6月活动：于挺敏教授答疑结果公布
发布日期：2009-07-09 15:23 文章来源：<a href='http://www.dxy.cn'>丁香园</a>
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6月份专家答疑集锦
于挺敏教授非常感谢丁香园网友们对头痛这一话题的热情关注，也感谢大家积极参加讨论！
她非常抱歉不能对所有问题一一回答，请大家谅解。下面就大家普遍关心的问题做集中解释：
于挺敏教授第二批答疑回复
一、头痛诊治中存在的普遍问题：
头痛是一个非常常见的症状，病因复杂，诊断需要进行详细的病史询问、体格检查、以及必要的辅助检查，门诊医生每天要诊治大量的病人，这就给详尽的诊治带来很大困难，所以，很多医生对头痛的诊断只重视鉴别是原发性还是继发性，如果找到了与头痛相关的病因，能够给病人以对因治疗，但如果排除了继发性因素，往往忽视进一步的诊断，不去追究是哪种原发性头痛，甚至病人自己也觉得“我没长脑瘤就不怕”。这样的结果，或者病人长期承受着头痛的折磨，或者导致止痛药的滥用。
二、理论上头痛分了14类，是不是有临床实际意义？
理论是为实践服务的，这个问题的答案也是肯定的。道理很简单，要治疗一个病人，首先要明确这个人患了什么病，才能制定治疗方案。以原发性头痛为例，它包含了以头痛为主要临床表现的多种疾病，如常见的紧张型头痛、偏头痛、丛集性头痛等，治疗方案是不同的。
三、常见的原发性头痛该怎样治疗？
最常见的原发性头痛是紧张型头痛，其次是偏头痛。
1.紧张型头痛：发病与多种因素相关，如心理因素、颈部及颅周的肌肉痉挛等，因此治疗时应尽可能采用非药物治疗手段，如心理疏导、针灸、理疗、纠正不良的惯用的头颈姿势等；药物干预上，对于偶发的紧张型头痛，可给与非甾体抗炎药对症治疗，而对于频发的或慢性的紧张型头痛，应给与三环类或SSRIs抗抑郁药预防，也可以给予肌松药如乙哌立松。
2.偏头痛：首先，一些病人有较为明确的发作诱因，如吃巧克力、熏制食物、高温环境等，应尽量避免。对于发作不频繁的病例可以在发作的急性期应用非甾体抗炎药或特异性止痛药如曲普坦类。如发作频繁（每月2-3次以上）、疼痛程度较重影响了生活、工作，就应该给予预防性药物，可选用心得安、氟桂利嗪、丙戊酸钠、托吡酯等。
四、基底型偏头痛与后循环缺血、椎-基底动脉供血不足怎样鉴别？
基底型偏头痛先兆的表现与后循环缺血、椎-基底动脉供血不足不易鉴别，但二者发生机制不同。尽管基底型偏头痛先兆的发生机制尚未完全清楚，但目前认为先兆源于脑干或枕叶的神经功能异常而不是后循环血液供应的异常，这也是为什么把原来的“基底动脉型偏头痛”更名为“基底型偏头痛”的原因。
后循环的TIA是形成永久性梗死的危险先兆，因此诊断基底型偏头痛尤应慎重。下面几项信息对于鉴别至关重要，特提出供参考：1.年龄及是否存在脑血管病的危险因素。2.详尽的血管结构的检查,排除脑血管畸形、狭窄等。3.排除血液循环中微栓子的存在，如心脏内附壁血栓、心脏粘液瘤及其他心脏、血管异常导致的后循环缺血。
五、有无快速诊断头痛的特异性手段？
很多病都可以表现有头痛症状，对待这样一个症状的病因诊断没有捷径可走，过分强调捷径就可能遗漏一些重要的临床信息，甚至造成诊断的错误。让病人记头痛日记可以帮助医生快速全面了解病人信息，是一个不错的方法。
另外提醒大家，即使面对一个病史很长的头痛患者，如果他从来没有做过系统的身体检查，不要因为病史长就不重视，因为他也可能存在慢性神经系统结构病变的可能。
六、怎样根据症状特点快速区分几种常见的原发性头痛？
具有重要鉴别意义的几点：头痛部位、程度、性质、持续时间、伴随症状、病程特点等。如：
1、丛集性头痛：90%以上为单侧眼眶为重的重度、极重度的烧灼样痛、钻痛或刺痛，每次发作持续时间多为15分钟-90分钟，伴有眼结膜充血、流泪、眼睑水肿或Honer征，病人常坐卧不安，在一段时间内几乎每日固定时间发作，数周或数月后进入缓解期，数月或数年后可再发。
2、偏头痛：单侧或双侧以颞、额部为重的中、重度跳痛、或胀痛，每次发作持续4小时-72小时，伴有恶心、呕吐、畏光、畏声，体力活动可加重头痛，病人喜静卧以减轻头痛。
3、紧张型头痛：多为全头紧箍样或压迫样轻、中度痛，持续时间30分钟-数日，甚至持续不缓解，可伴畏光或畏声，体力活动不会加重头痛。
参加论坛讨论：
http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=46&id=15064001&tpg=1&ppg=1&sty=1&age=0#15064001
于挺敏教授第一批答疑结果
一、于挺敏教授，您好，我是丁香园网友lj88doctor，我想请教2个问题：
1.在原发性头痛鉴别诊断中有没有客观的检查工具
2.希望您谈一谈原发性头痛治疗、预防的一些新进展
答：
1.头痛的诊断没有客观的检查工具。原发性头痛的诊断要根据临床症状体征及辅助检查除外继发性原因，再根据头痛的病史特点、头痛性质、持续时间、部位、伴随症状、加重或缓解因素等确定属哪种原发性头痛。
2.原发性头痛中最多见的是紧张型头痛，其次是偏头痛，但偏头痛症状较严重，影响工作与生活，所以更受重视。目前对偏头痛发作治疗效果最为明显的药物为曲普坦类，但使用时应注意副作用。预防发作可使用 Ｂ 受体阻滞剂、钙拮抗剂、丙戊酸、托吡酯等。
二、于挺敏教授，您好。睡眠性头痛是否由其他疾病引起的继发病症，女性占大多数是否与女性的生理构造有关，有没有脑电波监测的报告。
答：
睡眠性头痛目前划分在原发性头痛范畴，但都为症状性诊断，没有客观指标，因此诊断时必须排除继发因素。我们报告的病例行睡眠中脑电图监测，未发现异常。是否与性别有关目前还不清楚。
三、于教授，您好，我是丁香园网友逃，我想请教3个问题：
1、几类原发性头痛在门诊的快速鉴别诊断要点是什么？比如，从集性头痛有卡他症状，痛起来会坐立不安，而偏头痛无卡他症状，更愿意躺下休息等等
2、记录不同类型原发性头痛的首先用药是什么？
3、最近几年的有关头痛的遗传性研究进展对该类疾病的分类产生了什么样的影响？
感谢于教授的关注和解答！
答：
1.可以使用头痛筛查量表在门诊进行头痛病人的筛查。在原发性头痛中紧张性头痛和偏头痛的快速鉴别更为常用，可以挑选几个典型特点进行鉴别，如：疼痛部位是单侧还是双侧、跳痛还是紧缩样痛、中重度还是轻度痛、伴否恶心、呕吐、畏光、畏声、活动可否加重头痛等对鉴别都有重要意义。
2.头痛的遗传性研究目前主要在偏头痛方面，尤其对家族性偏瘫型偏头痛的研究较多。
四、于教授，您好，我是丁香园网友hillpeng，我想请教1个问题：
1. 现在分为14类，是否太多，不利于研究。您赞成这种分类方法吗？
答：
继发性头痛可由很多原因引起。国际头痛分类将原发性头痛分为4类，实际上在第4类中还包括了很多少见的头痛。头痛是一个在很多疾病中都能见到的常见的症状，也可能是不同的头痛病（原发性头痛），不同的头痛病有不同的病因、机制、治疗、预防，因此要重视头痛的研究，细致的分类是必要的。
五、于教授，我是丁香园网友wang0128_0，请问现在临床上有关头痛的量表有哪些，对诊断的帮助有多大？
答：
门诊为了提高工作效率，常用头痛筛查量表让病人首先自测进行初步的头痛筛查，初步判断可能是哪类头痛，但最后还必须由医生经过病史询问、查体及必要的辅助检查确诊。
六、于教授您好，我是丁香园网友碧海晴天，请问：
1.在这个分类中没见到神经性头痛，这两种头痛应该归 在哪类头痛中。
2.头痛分类这么复杂，对我们的临床工作有多大的帮助，是不是不同类型的头痛治疗方法能有所不同呢？
3. 能否讲授更多治疗方面的知识。
期待您的答复。感谢您的精彩讲座！
答：
国际头痛分类是公认的分类命名，其中没有血管性头痛和神经性头痛。换言之，血管性头痛、神经性头痛都不是规范的诊断名词，不被国际认可，希望以后不要再下这样的诊断。从前的血管性头痛和神经性头痛应该属于头痛的哪一类？我想还是用国际公认的诊断标准衡量一下才能下诊断。
七、于教授您好！我是丁香园网友drhdl，请问以后枕部疼痛为主的头痛是属于哪一类？
答：
后枕部疼痛尤其应该注意后颅窝的病变、高颈段脊髓病变、颈椎的病变及枕神经痛。
八、于教授您好！我是丁香园网友zqbz，我想问几个问题，关于头痛分类：
1.以前有偏头痛等位发作，现在没有了，现在归到到哪一类？
2.基底动脉型偏头痛为什么改为基底型偏头痛？
答：
在2004年分类中，没有偏头痛等位发作这一类型，但也没说明把它归到哪一亚型了。根据旧的分型和新分型的对比，似乎“儿童周期综合征”和”无头痛的典型先兆”与”偏头痛等位发作”符合的多一些。但我认为没有必要一定要把新旧分类完全对号入座。
基底动脉型偏头痛为什么改为基底型偏头痛？我的理解是偏头痛的功能障碍部位不仅仅是基底动脉，脑干和大脑在其中可能扮演了更为重要的角色，因此，不应该过分强调“动脉”。
九、于教授，您好，我是丁香园网友hchwen，我想请教一个问题：在基层医院工作中，经常发现因为头痛行ＴＣＤ示脑血流图改变（流速增高）被诊断为血管神经性头痛的病例。我想问是否有此诊断名称，如没有，目前怎样诊断此类头痛？如何治疗？谢谢！
答：
TCD对偏头痛的诊断意义还没有循证医学的证据支持或否定。TCD显示的血流速度正常值的范围因年龄不同、血管不同而不同，因此应具体分析。
血管神经性头痛也不是一个规范的诊断名词，应该用规范的诊断标准诊断、命名、治疗。
参加论坛讨论：
http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=46&id=14990549&tpg=1&ppg=1&sty=1&age=0#14990549
于挺敏教授声明：以上均为个人观点，不妥之处，敬请见谅。
编辑: xiaoyan 作者:丁香园通讯员