dxy

本病例由丁香园网友782guo提供。

简要病史：

患者男，52岁，近期消瘦，左上腹不适就诊。

图片资料：

图1 上腹部横切
图2 左侧肋间斜切

丁香园网友分析：

网友[gy_lbd ]：

根据现有资料分析：
由于图片和文字资料较少，我的推测先从较小的低回声结节入手。
1、首先低回声结节考虑为肿大淋巴结。
2、位于近胰尾部和脾门处可见一实性的巨大包块，边界尚清楚，内回声以低回声为主，尚均质，考虑淋巴结肿大。应为该巨大包块的淋巴结转移。
由于肉瘤很少以淋巴结转移为主要表现，除非滑膜肉瘤和横纹肌肉瘤以及纤维肉瘤。考虑包块为癌肿。
这样排除胃肠来源的肿瘤，另外患者是晚上九点多做的检查，估计没有禁食禁水，胃内未见明显潴留物，所以应该没有消化道的功能紊乱。
从位置上看没看到正常肾脏，估计包块离肾脏尚有距离。暂且不考虑肾及肾上腺来源。
剩下脾和胰腺，从图象上看肿块和脾脏总感觉还是有间隔的，排除脾脏来源。
再从图象上分析：
肿块虽然从图上看和胰腺好象有间隔，但分析肿块对胰腺仅有向右的轻微推移，如果不是胰腺的占位，应该向右上推移，在实际工作中遇到过非胰腺的占位，却仅仅向右推移胰腺的，但是在工作中我觉得还是要把它作为鉴别点，虽然特异性不是非常高。

综上考虑我诊断为：胰尾部实性占位，考虑胰腺腺泡癌并淋巴结转移。

网友[学生1]：

根据现有资料分析：
定性：肿块巨大，边缘见浅分叶，脾门部有淋巴结肿大，结合患者有消瘦，考虑恶性肿瘤可能性大。
定位：肿块位于腹主动脉及脊柱左侧，与脾脏面、胰尾、胃后壁关系密切。但从图1来看，胃壁的几层结构比较清楚，应该可以排除。
从图2右图来看，肿块与脾脏似乎有分界。如果来源于脾脏的恶性肿瘤，以恶性淋巴瘤常见，但巨块型的恶生淋巴瘤极少见，而且本病常伴全身其他地方淋巴结肿大。所以脾脏来源可能性小。
几幅图片不能排除胰腺来源。

总体印象：
1、来源于腹膜后恶性间叶肿瘤可能性最大。
2、不能排除胰尾部恶性肿瘤。

网友[谢谢你317 ]：

1、超声所见：位于近胰尾部和脾门处可见一实性的巨大包块，边界尚清楚，无包膜，内回声以低回声为主，有少量液化暗区。左侧达腹部主动脉，右至脾右侧端，上界达胃窦（下界强光带似肠管回声）。脾门处可见另一个小的低回声肿块。胃左上可见第三个小的低回声肿块。
包块已浸破脾膜及小部分脾实质，但脾实质大部形态回声无异常。肾上腺区似与肿块关系紧密。左肾未见受侵。胃壁的几层结构比较清楚，应该可以排除。胰体似中断或被推至后上未显示？

2、分析：
（1）巨大实质性肿块呈浸润性生长，恶性特征明显。单从图象看因与肾上腺关系紧密，故首先考虑神经母细胞瘤，特点是大，发展快，成人虽少见但不是没可能。
（2）胰腺、脾脏肿瘤很少如此巨大。
（3）腹膜后恶性肿瘤，巨大实性常见，种类繁多。恶性纤维黄色瘤，恶性神经鞘瘤，间叶组织恶性肿瘤等都有可能。
（4）脾门处可见另一个小的低回声肿块。胃左上可见第三个小的低回声肿块。与大肿块回声近似，其形态亦应为肿块而非淋巴。

3、诊断：上腹部实质性占位。（腹膜后恶性肿瘤，肾上腺神经母细胞瘤可能。）

网友[fenghaha ]：

1、阅图
图1：
（1）左图：从前向后依次可见腹壁，比较充盈的部分胃，胃的后方显示部分胰腺，胰头显示不清。胰腺的后方不像脾静脉，而像是腹腔动脉的分支。胰尾附近胃的后方可见巨大实质性不均质低回声包块，前部与胃后壁关系密切，右侧与胰腺关系密切。腹主动脉前方可见低回声结节。仔细观察胃的左侧可见部分低回声区。
（2）右图：从前向后依次可见腹壁，比较充盈的部分胃，胃的左侧壁可见不规则形低回声区，向胃外突出，胃后方可见巨大不均质低回声包块，略呈分叶状。包块左侧可见部分脾脏回声。
图2：
（1）左图：肋间斜切，可见脾脏回声，脾脏内侧可见巨大不均质低回声包块，边界清楚，略呈分叶状，内部可见中等回声和点状稍强回声。脾门处可见圆形低回声包块，边界清楚。胰尾位于巨大包块的内侧。包块位于腹主动脉的左外侧。
（2）右图：显示包块与脾脏有明确的分界。

2、分析：
（1）从前向后依次可见腹壁，比较充盈的部分胃，胃的后方显示部分胰腺，胰头显示不清。胰腺的后方不像脾静脉，而像是腹腔动脉的分支。胰尾附近胃的后方可见巨大实质性不均质低回声包块，前部与胃后壁关系密切，右侧与胰腺关系密切。单从此图不易判断包块来源于胃、脾还是胰腺。
（2）腹主动脉前方可见低回声结节。考虑为肿大的淋巴结，转移所致。
（3）胃的左侧壁可见不规则形低回声区，向胃外突出。提示胃存在外生性包块。
（4）胰尾位于巨大包块的内侧。提示包块不来源于胰腺。
（5）显示包块与脾脏有明确的分界。提示包块不来源于脾脏。

3.、诊断：
（1）胃左侧壁实质性占位（考虑胃间质瘤）。
（2）胃后壁实质性占位（考虑间质肉瘤）。
（3）脾门处实质性占位（考虑转移性结节）。
（4）腹主动脉前方低回声结节（考虑肿大的转移淋巴结）。

网友[lgl5166 ]：

一、 来源问题：有以下几点支持腹膜后来源。
1、肿块推挤腹主动脉偏向右侧。
2、在肠系膜上动脉左侧及腹主动脉左侧均可见有一血管通向肿块。
3、肿块与胃分界清楚，肿块与脾脏的关系也不大考虑脾脏来源（虽然与脾实质分界不是很清，但脾脏肿瘤除实质回声有改变外，实质的多发病灶也是一个特点）。
4、胰腺头及体部均可见转移病灶，肿块包膜与胰腺紧密相连。
所以考虑腹膜后肿瘤，来源于胰腺可能性最大，但如此大的胰腺肿瘤还是比较少见。

二、性质问题：
已经得到大家的共识—恶性肿瘤：1、脾门处及腹膜后淋巴结肿大。2、胃前下方（可能位于大网膜）转移灶及胰内转移灶。

网友[孜孜不]：

分析：最大包块位于胰腺后侧方，包块大，与周边界限清晰，故考虑来源于腹膜后肿块。腹膜后肿块分四大类，间叶组织，神径组织，胚胎未分化组织。根据肿块实性，回声尚均匀，排除后二类。神径母细胞瘤不考虑。胰腺外嗜络细胞瘤因无高血压病史不考虑。患者中年男性，肿块大，内回声尚均匀，似有包膜。支持纤维肉瘤，脂肪肉瘤。位置深，肿块多发，神径纤维瘤要考虑。

诊断：1、纤维肉瘤；2、脂肪肉瘤；3、神径纤维瘤。

网友[李点]：

超声提示：左上腹实性肿物，考虑脾脏恶性肿瘤（淋巴瘤、肉瘤）并腹腔多发转移、腹水！

根据现有信息，考虑肿物生长相对较快，且考虑为恶性；仅以左上腹不适，看图片上这么巨大的肿物，原发于腹膜腔内的脏器才会引不适，如果是原发于腹膜后器官或组织，患者一般会有背部及腰部的疼痛不适，而不是以腹部症状为主！可否除外胰腺、肾上腺、腹膜后等恶性肿瘤的可能？
图片给出了肿物与巨大肿物与胰腺、胃、大血管及脾的关系。我认为最不清晰、没有确切边界（包膜）的就是与脾脏（与脾关系紧密）了！

综上我认为脾脏原发可能性大。

网友[wangyuecheng ]：

考虑：非功能胰岛细胞瘤（恶性可能性大）。

定位：
1、（图1左图）脾静脉扭曲，胰尾融合入肿块之中，肿块前面、脾面境界及左后方一部分可见清晰的包膜，而后面近脊柱侧未见明显的包膜声像（虽然境界清晰，但后方包膜线不清晰）；这不是胰尾间位器官的反映吗？
2、（图2）肿块与脾境界清晰，部分隐约可见双层包膜结构（图2右图）——是不是双层腹膜结构反映？
3、假设肿块来源于脾脏，胰尾应该被推向内后侧（因为胰尾大部分位于腹膜内，内侧胰腺像一个系带，肿块会向内侧及后方挤压胰腺，胰尾部会出现一个反折带伸向后方——如同慢粒患者胰腺大都伸向后方），而本例胰腺无此表现。

定性：胰腺肿块大都小，除非大面积浸润，本例不太符合；而非功能胰岛细胞瘤常体积较大，不均质，浅分叶；本例可见三个肿块，另两个考虑肿大融合的淋巴结结构，所以考虑恶性无功能胰岛细胞瘤可能性大。