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     1例37岁的女性，既往有10年阵发性室上性心动过速病史。此次入院是近几年心动过速发作频率和严重度加重，以便接受射频治疗。 检查未发现器质性心脏病。

    静息ECG显示正常的P波、PR间期和QRS波间期。心动过速时心电图显示频率为155次/分的窄QRS波心动过速。Ⅲ、AVF导联P波负向，Ⅰ、Ⅱ、V6导联双向（正负双向），AVL、V1～V3导联正向。P波位于QRS波之前， PR间期/RP间期＝0.82。

    电生理研究发现窦性周期840ms，AH间期80ms,HV间期40ms。

    心室起搏时发现旁道具有递减特征，最大VA间期增量60ms。逆传文氏阻滞的最长心室起搏周长280ms。逆传旁道逆传有效不应期360ms。心房和心室期前刺激可以诱发非持续性房室折返性心动过速（持续3个心搏）。静脉给予异丙基肾上腺素（2μg/min）后诱发出持续性房室折返性心动过速。心动过速发作时周长360ms，AH间期125ms，HA间期235ms。二尖瓣环后侧部记录到最早心房激动。导致二度房室阻滞的最长心房起搏周长缩短至240ms，导致逆传出现文氏阻滞的最长心室起搏周长缩短至270ms。静脉注射三磷酸腺苷可在2.5s内终止心动过速，阻滞部位为旁道。在心动过速终止前VA间期出现进行性延长，从145ms延长至170ms。

    在二尖瓣环后侧部心室面最早心房激动部位处给予29W射频能量15s。立即终止了心动过速。此后在给予两次相同的射频能量。荧光透视时间13分钟，总手术时间100分钟。心室起搏未再出现VA传导。给予异丙基肾上腺素后，注意到房室结出现逆向传导，导致VA传导出现二度阻滞的心室起搏周长为360ms。心室期前刺激可以诱发单个的快－慢形式的房室结折返回波，但未诱发出心动过速。术后74天重复电生理研究发现心室起搏周长620ms时出现1：1通过房室结的VA传导，未发现旁道传导证据，也未诱发出心动过速。随访17个月患者未再发心动过速。 

问题：该妇女的心动过速诊断？

分析

    1967年Coumel等描述了一种永久形式的交界性心动过速，其特征是：逆行P波，RP间期长于PR间期。这种心动过速主要发生在幼儿和儿童，通常表现为无休止性和抗心律失常药物抵抗。

    现有两种机制解释这种心律失常：    第一种机制是利用房室结快径路前传，慢径路逆传的折返。第二种机制是利用房室结正常径路作为前传，隐匿性慢传导旁道作为逆传的折返。

    先前的研究一致性认为参与永久形式的交界区心动过速的慢传导旁道位于后房间隔的旁间隔区。

    1986年，Okumura等报道了两例左侧壁隐匿性慢旁道参与的永久性交界性心动过速。1992年Ticho报道了8例部位多变的隐匿性慢旁道参与的永久性交界性心动过速，3例旁道位于冠状窦口，1例位于冠状窦口正外侧右间隔区域，2例位于右房游离壁，1例位于间隔外侧的左后间隔区域。

     这个病人主要是长RP心动过速，而且给出的心内电生理图很明显逆行P波是一个偏心性传导，CS2最早逆行A波，提示左后旁道。

    静脉注射三磷酸腺苷可在2.5s内终止心动过速，阻滞部位为旁道。在心动过速终止前VA间期出现进行性延长。“进行性延长”提示旁道具有递减特性，是慢旁道，国外文献报道约有8％的旁道呈现为慢旁道。

    我们看射频消融后，逆行心房激动顺序改变。



    慢旁道 

    旁道可以出现类似房室结的递减传导。当结样旁道具有前传模式，通常出现的阵发性心动过速具有左束支阻滞图形。这种形式的旁道特别位于三尖瓣环前中部，连接心房和右室心肌或远端右束支。不过，三尖瓣环其他部位也可以出现此类旁道。然而，逆向传导具有递减特征的隐匿性旁道通常位于后房间隔部近间隔区，表现为特殊形式的阵发性心动过速：长RP间期和短PR间期。

    1979年，Denes等第一次描述了逆传左侧游离壁旁道表现出结样特征。他们报道了一例有两种房室折返性心动过速的患者，利用房室结作为前传肢，一慢一快的隐匿性左侧游离壁旁道作为逆传肢（具有相同的心房激动序列）。这例患者的单一结样旁道可能存在纵向分离。后继，Okumura等报道了2例永久性房室折返性心动过速，利用房室结作为前传，左侧游离壁慢旁道作为逆传。1987年Lerman等注意到两例永久形式的交界性心动过速具有逆向慢传导特征的左侧游离壁旁道。1992年Ticho等注意到8例儿科永久性交界性心动过速患者4例的慢传达逆传旁道并非位于常见的后间隔区域，2例位于右侧游离壁，1例位于右前间隔，1例位于左侧游离壁。在Okumura报道的2例病人中，1例维拉帕米延长旁道的传导时间，预防了心动过速发作。Lerman发现5例腺苷阻断旁道逆传，终止永久性交界性心动过速；2例维拉帕米阻断旁道逆传终止心动过速。这些发现提示存在两种隐匿性逆传慢旁道，1种为受抑的快钠通道组织，另一种为结样组织。

    射频消融能安全有效的治疗隐匿性逆传慢旁道，典型和不典型逆传隐匿性慢旁道插入部位都可以成功消融。

编辑：蓝色幻想