12导联心电图诊断室性心动过速（一）
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| 发布日期: 2007-03-19 20:33 | 文章来源: 丁香园 |
关键词:
心电图
12导联
室性心动过速
Brugada宽QRS波心动过速
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这个故事告诉我们患者出现宽QRS波心动过速时，医生作出诊断时经常遇到的些困难。一个基本的错误——认为患者血压正常和精神状态良好，节律应该是室上性心动过速，误诊为相对良性的心动过速，而White先生实际是有心脏猝死危险的室性心动过速（其特殊的颈静脉模式是大炮A波），不幸的是，两周后悲剧发生了。实际上，其急诊室的心电图强烈提示室性心动过速的诊断。
正在发作宽QRS波心动过速的病人往往也使我们医生处于异常的焦灼状态：我们必须快速行动并作出判断（但经常我们对行动是否正确缺乏自信），误诊有时会导致灾难性的后果。因为最佳的长期治疗依赖于正确的初始诊断，宽QRS波心动过速正确诊断的重要性显而易见。这篇文章主要是复习有助于临床医生在可能诊断中作鉴别诊断时有用的心电图标准。文献中大部分诊断标准出现已经超过15年之久，但临床医生所知甚少更谈不上应用了。非心电图鉴别方法有临床病史、大炮波时颈静脉抬高、S1强度变化、使用颈静脉窦按压方法也可以用于鉴别宽QRS波心动过速，而且这些方法不应该被忽视，详细讨论已经远远超过了本文的内容。
个人体会：去年某个时候，我也曾遇到一位老医生在诊断宽QRS波心动过速时仅凭患者血压尚可（90/60mmHg）和精神尚可诊断为室上性心动过速。尽管患者的心电图缺乏明确诊断的依据，但患者既往心电图高度与宽QRS波心动过速发作时相异，且患者发作宽QRS波心动过速时还捕捉到一些其他的现象，不过，很遗憾的是，有助于患者正确诊断的心电资料居然不翼而飞，真是咄咄怪事。我认为学习心电有几个层面：仅会看图；能用心电原理去解释图；能把图、心电原理和临床完美结合。其实，很多医生，包括心内科医生连仅会看图这一关就过不了，对心电资料的解释千奇百怪、漏洞百出，更谈不上去结合临床了。高质量的医疗必须建立在相关理论和实践完美结合上，脱离了任何一点都不是一个高明的医生。White先生的悲剧就在于急诊科医生连心电图都不会看，照理来说，急救医疗应该是医院有机体技术力量最过关的科室，性命所系，不过，很多情况下，不是我们的病人着急，而是医生着急——不会诊断、误诊、漏诊。国外也一样，呵呵，这个病例来自美国。心电图是我们心脏科、急诊科医生一个非常有用的工具，如果心脏科医生和急诊科医生还要去心电图室请教心电图，那就很说不过去了。记得曾碰到一个很好笑的事情，有次我对一位心电图室的老医生说：“以后还要向老师多多学习。”那位老医生昂然道：“不，你最了不起。”一句大话让我出一身冷汗。其实，很多医院心电图室的医生也只是会勉强看图而已，只不过熟悉一些波形而已，看图的技术还是三、四十年前的一些技术，对心电图的解释完全扭扭捏捏，形如无根之水，这是跟不上时代的。很多专业的心电图医生自身或客观因素限制不学习新理论、新实践，对一些新的心电理论和心电实体一无所知，这是需要提高的。
【基础准备：有关定义】
在随后的讨论中，我们将使用以下定义：
宽QRS波心动过速：节律QRS波间期≥120ms，频率≥100bpm。
室性心动过速：心动过速需要希氏束以下部位参与。
室上性心动过速：心动过速需要希氏束以上部位参与。
左束支阻滞形态：QRS波间期≥120ms，V1导联显著负向。
右束支阻滞形态：QRS波间期≥120ms，V1导联终末部分显著正向。
【可能诊断】
导致宽QRS波心动过速的可能原因如下（V1和V6例子见图2）：
1）：室性心动过速：基于人群的所有研究均发现室性心动过速是导致宽QRS波心动过速最常见的原因，约占70～80％。大部分室性心动过速发生在有明显心脏疾病的背景下，很多患者在心律失常发作时病情加重或感到虚弱。这些病人病情严重的表现以及室性心动过速诊断的确立也是部分上导致医生看到宽QRS波心动过速后出现焦躁的原因。由于心室激动不是通过正常希浦系统传导的（希氏束、束支和分支），而是依赖于肌肌传导，室性心动过速时QRS波通常并不类似真正的左束支阻滞和右束支阻滞。
图2：各种原因导致的宽QRS波心动过速左束支阻滞和右束支阻滞形态V1和V6图形举例。
个人体会：请大家收藏并牢记图2介绍的各种宽QRS波心动过速常见的典型图形，这是我们临床急诊中经常会遇到的也是学习宽QRS波心动过速鉴别诊断的基石。曾经遇到一个病例，100％的室速而主管医生还在进行食道电极插管鉴别，这是我们深入学习后应该避免的。不过仔细分析了这个图发现也不是很完美，比如左束支阻滞图形的室速和差异性传导两者的图形基本相似。
2）阵发性室上性心动过速伴：
a.差异性心室间传导：束支阻滞可以发生在任何时候，包括平时心电图即有束支阻滞图形（永久性）或仅在宽QRS波心动过速发作时因一侧束支不应时出现（暂时性）。原因可能单纯归因于频率快速（频率相关性）或基础频率突然增加（功能性）。由于心室激动由希浦系统非阻滞部分介导，室上性心动过速的QRS波类似于已知束支阻滞和分支阻滞模式。室上性心动速伴差异性传导是宽QRS波心动过速的第二大原因。
b.利用房室旁道形成的异常心室激动：例如WPW综合症，这些所谓的预激心动过速心室激动至少部分上是旁道优先于房室结激动的。这些旁道通常几乎插入到近房室沟心室肌外膜面或希浦系统远端；与室性心动过速一样，心室激动也是肌肌传导。成人中预激性室上性心动过速相对不常见。
正在发作宽QRS波心动过速的病人往往也使我们医生处于异常的焦灼状态：我们必须快速行动并作出判断（但经常我们对行动是否正确缺乏自信），误诊有时会导致灾难性的后果。因为最佳的长期治疗依赖于正确的初始诊断，宽QRS波心动过速正确诊断的重要性显而易见。这篇文章主要是复习有助于临床医生在可能诊断中作鉴别诊断时有用的心电图标准。文献中大部分诊断标准出现已经超过15年之久，但临床医生所知甚少更谈不上应用了。非心电图鉴别方法有临床病史、大炮波时颈静脉抬高、S1强度变化、使用颈静脉窦按压方法也可以用于鉴别宽QRS波心动过速，而且这些方法不应该被忽视，详细讨论已经远远超过了本文的内容。
个人体会：去年某个时候，我也曾遇到一位老医生在诊断宽QRS波心动过速时仅凭患者血压尚可（90/60mmHg）和精神尚可诊断为室上性心动过速。尽管患者的心电图缺乏明确诊断的依据，但患者既往心电图高度与宽QRS波心动过速发作时相异，且患者发作宽QRS波心动过速时还捕捉到一些其他的现象，不过，很遗憾的是，有助于患者正确诊断的心电资料居然不翼而飞，真是咄咄怪事。我认为学习心电有几个层面：仅会看图；能用心电原理去解释图；能把图、心电原理和临床完美结合。其实，很多医生，包括心内科医生连仅会看图这一关就过不了，对心电资料的解释千奇百怪、漏洞百出，更谈不上去结合临床了。高质量的医疗必须建立在相关理论和实践完美结合上，脱离了任何一点都不是一个高明的医生。White先生的悲剧就在于急诊科医生连心电图都不会看，照理来说，急救医疗应该是医院有机体技术力量最过关的科室，性命所系，不过，很多情况下，不是我们的病人着急，而是医生着急——不会诊断、误诊、漏诊。国外也一样，呵呵，这个病例来自美国。心电图是我们心脏科、急诊科医生一个非常有用的工具，如果心脏科医生和急诊科医生还要去心电图室请教心电图，那就很说不过去了。记得曾碰到一个很好笑的事情，有次我对一位心电图室的老医生说：“以后还要向老师多多学习。”那位老医生昂然道：“不，你最了不起。”一句大话让我出一身冷汗。其实，很多医院心电图室的医生也只是会勉强看图而已，只不过熟悉一些波形而已，看图的技术还是三、四十年前的一些技术，对心电图的解释完全扭扭捏捏，形如无根之水，这是跟不上时代的。很多专业的心电图医生自身或客观因素限制不学习新理论、新实践，对一些新的心电理论和心电实体一无所知，这是需要提高的。
【基础准备：有关定义】
在随后的讨论中，我们将使用以下定义：
宽QRS波心动过速：节律QRS波间期≥120ms，频率≥100bpm。
室性心动过速：心动过速需要希氏束以下部位参与。
室上性心动过速：心动过速需要希氏束以上部位参与。
左束支阻滞形态：QRS波间期≥120ms，V1导联显著负向。
右束支阻滞形态：QRS波间期≥120ms，V1导联终末部分显著正向。
【可能诊断】
导致宽QRS波心动过速的可能原因如下（V1和V6例子见图2）：
1）：室性心动过速：基于人群的所有研究均发现室性心动过速是导致宽QRS波心动过速最常见的原因，约占70～80％。大部分室性心动过速发生在有明显心脏疾病的背景下，很多患者在心律失常发作时病情加重或感到虚弱。这些病人病情严重的表现以及室性心动过速诊断的确立也是部分上导致医生看到宽QRS波心动过速后出现焦躁的原因。由于心室激动不是通过正常希浦系统传导的（希氏束、束支和分支），而是依赖于肌肌传导，室性心动过速时QRS波通常并不类似真正的左束支阻滞和右束支阻滞。
图2：各种原因导致的宽QRS波心动过速左束支阻滞和右束支阻滞形态V1和V6图形举例。
个人体会：请大家收藏并牢记图2介绍的各种宽QRS波心动过速常见的典型图形，这是我们临床急诊中经常会遇到的也是学习宽QRS波心动过速鉴别诊断的基石。曾经遇到一个病例，100％的室速而主管医生还在进行食道电极插管鉴别，这是我们深入学习后应该避免的。不过仔细分析了这个图发现也不是很完美，比如左束支阻滞图形的室速和差异性传导两者的图形基本相似。
2）阵发性室上性心动过速伴：
a.差异性心室间传导：束支阻滞可以发生在任何时候，包括平时心电图即有束支阻滞图形（永久性）或仅在宽QRS波心动过速发作时因一侧束支不应时出现（暂时性）。原因可能单纯归因于频率快速（频率相关性）或基础频率突然增加（功能性）。由于心室激动由希浦系统非阻滞部分介导，室上性心动过速的QRS波类似于已知束支阻滞和分支阻滞模式。室上性心动速伴差异性传导是宽QRS波心动过速的第二大原因。
b.利用房室旁道形成的异常心室激动：例如WPW综合症，这些所谓的预激心动过速心室激动至少部分上是旁道优先于房室结激动的。这些旁道通常几乎插入到近房室沟心室肌外膜面或希浦系统远端；与室性心动过速一样，心室激动也是肌肌传导。成人中预激性室上性心动过速相对不常见。
作者: 浅浅阳光
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