| 发布日期: 2006-01-23 18:15 | 文章来源: 丁香园心血管专业讨论版 |
关键词:
心脏萎缩
营养不良
心电图
低电压
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临床状态
心脏大小、心音和杂音
体格检查和胸部放射线检查91.8％的心脏大小正常，8.2％轻度扩大。在所谓的“正常大小”心脏中，有些心脏其实已显著缩小，心脏浊音已靠近左锁骨中线右侧。通过放射线诊断只有极少数患者能确诊心脏萎缩或小心。有些患者在病程中可以发现心脏浊音界进行性缩小。值得注意的是一些高血压“心脏扩大”的患者，实际存在心脏萎缩，心脏重量平均219克，这些患者心脏增大其实归因于心脏扩张。心脏萎缩患者心前区搏动降低，视诊和触诊不能发现心脏搏动。
77.6％的患者心音正常，21.2%心音遥远，极少数心音增强（多见于持续性高血压患者）。长期随访患者有些还能发现心音强度持续性下降。心音可用柔和、微弱、遥远等词汇描述，有时还可以听到“滴嗒”样心音。
29.4％的患者可听到病理性杂音。大部分患者可听到收缩早期柔和、吹风样短程杂音，位于心尖区或整个心前区。曾报道一例心脏萎缩患者出现难以解释的微弱、早期、心尖部舒张期杂音，直立位消失，尸体解剖未发现任何瓣膜损害，推测是贫血引起的。
收缩期杂音可用形态学改变解释。瓣膜结构并不象心肌出现萎缩和皱缩，因此腱索相对延长和松弛。心脏收缩时，房室瓣可向心房漂移，导致反流和收缩期杂音。
可逆非变形性瓣膜炎对心脏杂音的形成无重要作用，因为一些此类患者并无杂音。
心脏节律
所有患者都具有规整的窦性节律。少数患者有期前收缩。1例乳房切除术后出现阵发性房颤，给予治疗后转复为窦性心律。
血压
心脏萎缩患者有血压下降趋势。血压正常和低血压占75.3％，高血压占24.7％。76.4%的患者连续监测血压发现血压有进行性下降趋势。舒张压可下降20mmHg。极少数患者血压持续性增高。85.7％的高血压心脏萎缩患者和70.7％的正常血压心脏萎缩患者血压下降。
脉压
在病程中，随着血压的下降，脉压变窄，与实验性饥饿和集中营观察的结果一致。收缩压下降幅度大于舒张压。疾病早期患者平均脉压55mmHg（26～90mmHg），在后期平均脉压只有41mmHg（15～78mmHg）。心输出量减少导致血压下降，最终脉压减小。
影像学
少数心脏扩大，多数心脏大小正常或缩小，极少数可凭借胸片诊断为“小心（microcardis）”。未发现特征性的心脏影像学改变。极少数肺动脉圆锥扩大。
心脏横径定义为：距胸骨中线最大右心距离＋距胸骨中线最大左心距离。心脏横径变动在9.5cm～15.5cm，25.6％患者＜11cm，38.5％位于11～13cm间，35.9％位于13～15cm之间。萎缩心脏的横径与正常心脏一致。
心胸比例定位为：心脏横径与胸廓内径之比。正常值0.33～0.57。心脏萎缩者心胸比例在0.41～0.50之间；0.32～0.40间占33.3％，0.41～0.50间占41.5％。心脏重量与心胸比例无关。例如一例患者具有最小的心胸比例0.32，心脏重260克；另一例患者心胸比例0.55，心脏重180克。
总之，萎缩心脏的横径在正常低限内。（见图8）。心脏重量与心脏横径和心胸比例无关。其实早在1833年，Bertin就注意到萎缩的心脏也可以扩大，表现为室壁薄，心腔容积正常或扩大。
心脏疾病的临床诊断
所有尸体生前均未在临床中诊断心脏萎缩。生前诊断的心血管病有：高血压、动脉粥样硬化、甲亢性心脏病、风湿性心脏病、心力衰竭等。74.1％的心脏萎缩者生前未被诊断出任何心血管疾病。动脉粥样硬化性心脏病者中褐色萎缩比单纯萎缩多见。
临床心脏功能
临床上，仅有极少数的心脏萎缩者心功失代偿而出现心力衰竭。
例1——一例73岁卵巢癌伴腹膜和腹腔广泛转移的女性，有高血压病史（180/100mmHg），诉有劳力性呼吸困难和轻度踝关节水肿多年。最后一次住院时，血压下降至120/85mmHg，心脏扩大至腋前线。心电图：电轴左偏、电收缩时间延长、偶发房性早搏。心尖区闻及收缩期杂音。诊断为高血压心脏病、心功2级，心脏扩大。1周后死亡。尸体解剖发现卵巢腺癌，内脏被动性充血，肾脏大动脉和小动脉硬化，右室弥漫性心肌炎（原因未明）。
讨论：通过临床表现和尸体解剖发现，患者心力衰竭出现在卵巢几年之前。临床心脏症状无疑是心脏扩大引起的，并无心肌肥厚。
例2——一位67岁直肠腺癌白人男性。入院前6个月患者反复发作呼吸困难和踝关节水肿，根据这些表现诊断为右心衰竭。患者的心力衰竭并不重要，重要的是1年前发现的直肠癌。尸体解剖发现心脏重250克，冠状动脉中度狭窄，肝脏被动性充血。
尸检发现部分被动性充血患者临床上并未诊断右心衰竭。因为临床上导致被动性充血的疾病远多于心脏病。如有可能，临床上应尽力寻找被动性充血的原因。
一些尸检发现肺动脉栓子和肺梗死，受累部位还波及肝脏、肾上腺和肾，这也是被动性充血好发部位。
直肠癌堵塞下腔静脉也可以产生被动性充血。因为严重疾病、肿瘤和炎症都可以导致被动性充血，因此有时难以明确被动性充血的原因。单纯心脏萎缩导致的心力衰竭一般中度，亚临床，可能并无重要意义。
心脏萎缩发生急性心力衰竭罕见。1929年曾报道一例无恶病质患者在疾病康复中发生急性心力衰竭死亡，可能是未注意到心脏萎缩，康复中负荷增加导致。
心电图
■心脏萎缩的心电图QT间期延长超过正常值上限，校正的QT变动在0.43～0.52之间。
■PR间期延长至0.22秒。QRS波间期平均0.072秒，最大间期0.10秒，最小0.06秒。另一个研究中QRS波间期0.086秒。心肌除极时间越短，QRS波越窄。肥厚心肌正与此相反。
■电轴大多正常，也可左偏或右偏。
■QRS波振幅多数较低，呈低电压表现。必须注意的是这种低电压与心包积液无关。不过，有些心脏萎缩患者可有心包积液，可能部分低电压确实能用心包积液解释（前提是必须有心包积液）。
■心脏萎缩常见T波异常：T波变低、平坦、倒置或进行性压低，可呈低T波→T波等电线→T波倒置演变。（见图9）
■多数患者存在ST段异常，可表现为Ⅱ、Ⅲ导联降低或Ⅰ、Ⅱ导联压低，可能因素有右室劳损和或左室劳损。
■P波时间、电压可以正常，也可出现低电压，Ⅱ导联增宽或Ⅱ、Ⅲ导联高尖。
■单极胸导联可以发现QRS波低电压，V1～V6T波倒置或平坦（见图10）。
■心率波动在55～130次／分，平均92次／分，大多数低于88次／分。有时出现进行性降低，例如疾病初期患者心率正常，疾病晚期频率也可下降。窦性心动过速和窦性心动过缓都可以出现，阵发性心房颤动和心房扑动都有可能发生。
■饥荒时曾经观察到QRS波和T波振幅进行性下降。
■不能利用电轴偏移来判断是否存在心室肥厚，在心脏萎缩中就是一个很好的例子。几名心电轴左偏－30℃的心脏萎缩男性，其心脏重200～240克。
■电收缩延长发生率较高，推测与长期卧床和营养不良中负钙平衡引起的低钙血症。
■萎缩心脏的主要心电图变化是：QRS波和T波低电压、电收缩延长、PR间期延长、QT间期延长。QRS波间期在正常低限。
作者: 浅浅阳光
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