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越来越多的消化科开展EST治疗，EST的确有其优势，但是EST不能滥用，有其适应症和禁忌症。本人认为原发性肝内胆管结石禁忌行EST治疗。因为本人做了相关研究，报告如下：

Oddi括约肌切开术治疗原发性肝内胆管结石病疗效观察

【摘要】目的 评价内镜下乳头括约肌切开术（Endoscopic sphincterotomy EST）治疗原发性肝内胆管结石病的合理性。方法分别回顾总结两组原发性肝内胆管结石病人行Oddi括约肌切开术病例。一组为15例行传统的开腹胆道探查取石联合Oddi括约肌成形术病例，另外一组为11例行EST治疗的病例。分别比较治疗前后胆管炎和重症胆管炎（Acute Cholangitis Server Type，ACST）的发作情况。结果（1）行开腹Oddi括约肌成形术后的15例病例全部均得到随访，随访时间3年～22年，平均随访时间为11.5年。手术后残余结石4例（4/15，26.7%）；胆管狭窄未矫正者3例（3/11，27.3%）；结石复发的4例（4/15，26.7％）；死亡1例（1/15，6.7%）。手术后胆管炎发生率为86.7% （13/15），与手术前（15/15， 100％）比较，差异没有显著性（P>0.05）；手术后ACST发生率为26.7% （4/15）， 与手术前46.7% （7/15）比较，差异亦没有显著性（P>0.05）。（2）行EST后的11例原发性肝内胆管结石病也全部得到随访，随访时间0.6年～10年，平均随访时间为2.7年。手术后残余结石10例（10/11，90.9%）；胆管狭窄未矫正者6例（6/11，54.5%）；EST前胆管炎发生率为81.8% （9/11），EST后胆管炎发生率仍为81.8% （9/11）；EST前ACST发生率为9.1%（1/11）。 EST后ACST发生率上升为27.3% （3/11）， EST前后比较二者均无显著性差异（P>0.05）。结论处理原发性肝内胆管结石必须彻底处理胆道上游的病变。EST不能降低原发性肝内胆管结石病的胆管炎和ACST的发生率，因此在目前条件下原发性肝内胆管结石用开腹Oddi括约肌成型术或EST治疗都不能达到降低胆管炎发生率的目的。

原发性肝内胆管结石仍然是胆道外科研究的重点之一，它的病因仍然未明了。其主要病理损害源于由肝内胆管的结石和胆管狭窄引起的反复发作的胆管炎，胆管炎可以造成肝脏的病变如肝脓肿，肝纤维化，晚期可以引起肝硬化。胆管炎还可以造成胆管本身的病变如胆管狭窄，狭窄上游又有新的结石，反复发作胆管炎可以刺激胆管上皮异常增生和恶变……，形成恶性循环。因此治疗原发性肝内胆管结石病的目标应是清除肝内外的一切病灶，即清除的不仅仅是结石，还应包括处理胆道狭窄，肝纤维化，肝脓肿等等一系列病变。胆管炎的反复发作影响了患者的生活和工作，甚至危及生命。所以治疗原发性肝内胆管结石病的目的是降低胆管炎的复发率。胆管炎的复发率是评价治疗原发性肝内胆管结石病人疗效的主要指标[1]。

近年来微创外科蓬勃发展，在国内外有许多关于采用经皮胆镜和通过EST取出肝内胆管结石的报道，均认为这些微创治疗有创伤小，恢复快，平均住院日短和花费少的优点。但这些微创治疗是否能彻底清除原发性肝内胆管结石病的病灶，是否能真正降低胆管炎的发生率，尤其是远期疗效如何未见相关报道。为此我们总结了两组临床病例资料。一组为15例原发性肝内胆管结石行传统的开腹胆道探查取石联合Oddi括约肌成形术病例，另外一组为11例原发性肝内胆管结石行EST治疗的病例。分别报告如下：

临床资料1：原发性肝内胆管结石行开腹Oddi括约肌成形术15例长期随访报告

我院从1963年7月至1993年8月，共有15例原发性肝内胆管结石病人行开腹胆道探查取石联合Oddi括约肌成形术（以下简称Oddi括约肌成形术）全部病例均得到随访。

一．本组15例，男8例，女7例, 平均年龄44.2岁（26～57岁）。全部病例得到随访, 随访时间3年～22年，平均随访时间为11.5年，随访时根据病情行B超，上消化道造影，ERCP，MRCP，再次手术术中胆道造影，胆道镜等检查。手术前15例（15/15， 100％）均有发热, 黄疸和腹痛胆管炎表现，其中4例合并感染中毒性休克。 按照1983年全国胆道外科座谈会制定的标准，诊为ACST的7例，占46.7% （7/15)）。

肝内胆管结石和狭窄的分布：15例中单纯左肝内胆管结石2例；单纯右肝内胆管结石1例；双侧肝内胆管结石1例；左肝内胆管合并肝总管或胆总管结石7例；右肝内胆管合并肝总管或胆总管结石2例；双侧肝内胆管合并肝总管或胆总管结石2例。15例中伴有胆道狭窄11例，其中单纯左肝内胆管2例；左肝内胆管合并胆总管下段2例；双侧肝内胆管2例；胆总管中段1例，胆总管下段4例。

二．手术方式和手术次数：手术方式均为传统开放术式。行胆囊切除＋胆道探查取石＋Oddi括约肌成形术的10例；行胆囊切除＋胆道探查取石＋左肝外叶切除术＋Oddi括约肌成形术的3例；行胆囊切除＋胆道探查取石＋肝门部胆管成形＋Oddi括约肌成形术的2例。手术1次2例； 2次8例;；3次4例； 4次1例。

三．结果
1. 手术后胆道残余结石和狭窄以及结石的复发：手术后残余结石者4例， 发生率为26.7% (4/15)， 其中左肝内胆管残余结石2例； 右肝内胆管残余结石1例； 双侧肝内胆管残余结石1例。手术后胆管狭窄未纠正者3例（3/11，27.3%），其中左肝内胆管1例，胆总管中段1例，双侧肝内胆管1例。手术后结石复发4例，（4/15，26.7％），复发时间为手术后3~14年, 平均7.8年。其中结石复发于胆总管的1例；左肝管和胆总管的1例；左右胆管和胆总管的2例。

2. 手术后并发症：胆漏1例；肝脓肿1例， 急性胰腺炎1 例。

3. 手术后胆管炎的发生率。手术后胆管炎复发的有13例，有发热,腹痛和黄疸的11例； 其中伴有休克的3例； 仅有发热和腹痛的1例； 仅有发热和黄疸的1例。病人行钡餐造影时钡剂进入胆道，B超可见胆道积气。复发时间为手术后2个月~14年，平均复发时间为6年。胆管炎的发生率为86.7% （13/15）， 手术前后比较，差异没有显著性（配对卡方检验，x2＝0.5， v＝1， P>0.05） 。手术后ACST 4例，占26.7% （4/15）， 手术前后比较，差异没有显著性（配对卡方检验，x2＝1.33， v＝1， P>0.05）。1例同时行左肝外叶切除术后因狭窄未矫正和胆道残余结石，最终导致感染中毒性休克死亡，病死率为6.7% （1/15)）。3例手术后因反复发生胆管炎改行胆总管十二指肠吻合术，结果胆管炎发作更重，更频繁，其中1例又改行肝门部胆管成形矫正胆管狭窄加胆管空肠Roux-en-Y吻合，术后胆管炎发作减少。2例因反复发生胆管炎改行胆管空肠Roux-en-Y吻合术后，胆管炎发作减少。胆管炎消失的2例，均为接受Oddi括约肌成形术＋左肝外叶切除术的病例。其中仍有上腹痛1例。

临床资料2：原发性肝内胆管结石行EST治疗11例疗效观察

从1988年6月～2005年9月 曾行过EST的原发性肝内胆管结石病人11例（外院行EST的8例，在我院行EST的3例）。

一．本组11例，男5例，女6例， 平均年龄48.4岁（30～81岁）。全部病例得到随访， 随访时间0.6年～10年，平均随访时间为2.7年，随访时采用电话随访或根据病情行B超， MRCP等检查。EST前11例中9例（9/11， 81.8％）有发热, 黄疸和腹痛胆管炎表现，其中1例按照1983年全国胆道外科座谈会制定的标准，诊为ACST占9.1% (1/11) 。另外2例EST前分别仅有右上腹痛和诊为急性胆源性胰腺炎。

肝内胆管结石和狭窄的分布：11例中单纯左肝内胆管结石4例；双侧肝内胆管结石2例；左肝内胆管合并胆总管结石3例；右肝内胆管合并胆总管结石1例；双侧肝内胆管合并胆总管结石1例。11例中伴有胆道狭窄6例，其中单纯左肝内胆管2例；单纯右肝内胆管2例；胆总管下段1例；十二指肠乳头1例。

二．随访结果
1. EST后胆道残余结石和狭窄：EST后残余结石者10例, 发生率为90.9% （10/11） 其中左肝内胆管残余结石3例; 双侧肝内胆管残余结石2例；左肝内胆管合并胆总管残余结石3例；右肝内胆管合并胆总管残余结石1例；双侧肝内胆管合并胆总管残余结石1例。EST后胆管狭窄6例均未矫正。 EST后并发肝脓肿1例。

2. EST后胆管炎的复发情况和转归。EST前有胆管炎的病例在EST后均又出现胆管炎，因此胆管炎的发生率（9/11，81.8%）没有降低。EST后3例(27.3%，3/11)发生ACST，与EST前（9.1%, 1/11）比有所升高，差异没有显著性（配对卡方检验，x2＝0.5, v＝1, P>0.05），其中2例分别在EST后1周和2年后又行胆道探查取石术，手术后1例胆管炎减轻，1例胆管炎仍频繁发作。另1例EST后发ACST 的病例术后2周又行胆道探查＋Oddi切开成形＋左肝外叶切除，T管引流术，术后胆管炎好转。EST后3例胆管炎发作的病人虽然未达到ACST的诊断标准，但是胆管炎发作时均比EST前症状重，持续时间长，病人拒绝手术。EST前无胆管炎的2例患者中，有右上腹痛的患者EST后腹痛仍频繁发作，8个月后又行胆道探查取石＋左肝外叶切除；1例诊为急性胆源性胰腺炎的患者EST后无胆管炎表现和任何不适的症状，但是随访时间仅8个月，为时尚短。

讨论

胆管炎的发生率是衡量某一手术方式治疗肝内胆管结石效果的主要标准之一。在第一组临床资料中Oddi括约肌成形术后胆管炎的发生率高达86.7% （13/15），手术前后比较，胆管炎的比例无显著性差异（P>0.05）。手术后ACST比例为26.7% （4/15）， 手术前后比较，ACST比例没有显著性差异（P>0.05）。造成胆管炎发生率高居不下的原因有（1）胆道上游的病变处理不彻底。本组胆道残余结石发生率为26.7% （4/15）， 手术后狭窄未纠正者占27.3%（3/11），手术后结石复发率为26.7% （4/15）。（2）返流性胆管炎。我们观察到病人行钡餐造影时钡剂进入胆道，B超可见胆道积气。共有3例因反复发作返流性胆管炎改行胆管空肠Roux-en-Y吻合术后，胆管炎发作减少。本组胆管炎消失的2例均为接受Oddi括约肌成形术＋左肝外叶切除术的病例，上游的病变得到较为彻底的处理。故我们认为：Oddi括约肌成形术后，在原有的上游病变处理得不彻底的基础上，Oddi括约肌的门户功能丧失导致了食物返流入胆道是反复发作胆管炎的主要原因。如果上游无病变，即使Oddi括约肌功能被废止，也不发生胆管炎[1]。因此上游存留病变是基础，食物返流入胆道是诱因。因此如遇肝内胆管结石移行入胆道下段后，很可能造成结石嵌顿于Oddi括约肌。行Oddi括约肌切开取石的同时，还应清除肝内的一切病灶。冉瑞图[2]提治疗出原发性肝内胆管结石应清除肝内外的一切病灶，清除不仅仅是结石，应当是“胆管病一条线”，还包括胆道狭窄，肝纤维化，肝脓肿等等一系列病变。“解除梗阻，去除病灶，通畅引流”仍然是我们应遵守的原则。所以，在手术时先应对肝脏进行全面细致的探查，如肝膈之间有无粘连，肝叶（段）有无脓肿，纤维化，同时应用术中胆道造影，胆道镜和术中B超等等精确判断结石和狭窄的分布，甚至需要行活组织检查除外胆管癌。狭窄或结石局限于肝叶（段）的可行肝叶（段）切除术。狭窄和结石非局限分布的应打开狭窄，胆道成形，取尽结石，通畅引流。因此，原发性肝内胆管结石的治疗任务不能仅仅是取出结石而已。

单纯EST只通过胆道造影很难对肝脏的损害和肝内外胆管的病变有一个全面的了解，因此EST也谈不上有效地去除病灶如进行病肝切除，和引流肝脓肿。治疗原发性肝内胆管结石的关键是上游的病变是否处理得彻底。在目前的条件下，通过EST取出肝内胆管结石显然不是什么难事。但是未见有关EST治疗原发性肝内胆管结石后残余结石率的报道。本研究临床资料2则显示EST后残余结石率高达90.9% （10/11）；EST后胆管狭窄6例均未矫正。虽然目前通过EST使用各种扩张器扩张胆道狭窄，但是狭窄是否处理得彻底，是否能与开腹手术的胆道成形相比，远期疗效如何等等都值得进一步研究。胆道狭窄能否得到正确的处理是关键的，因为胆道狭窄的存留要比残余结石更危险，因为狭窄不矫正，在狭窄的上游又会产生新的结石……。本组资料显示由于EST不能彻底处理胆道上游的病变，再加上EST 术后Oddi括约肌的门户作用受到影响，胆管炎反复发作在所难免，势必导致胆管炎的发生率高居不下（9/11，81.8%）。 EST后3例胆管炎发作的病人虽然未达到ACST的诊断标准，但是胆管炎发作时均比EST前症状重，持续时间长。而ACST的发生率还有所上升（27.3%，3/11）。

原发性肝内胆管结石的手术治疗方式多种多样，应当行个体化设计，但是都应以降低胆管炎的发生率为目的。我院的临床统计资料表明单纯胆道探查取石术后胆管炎的发生率为36％；未矫正上游狭窄的胆总管肠吻合术则升高到65％，矫正上游狭窄的胆管空肠Roux－en-Y术术后胆管炎的发生率下降到为35％。说明上游的病变得到处理很重要。1994以来我们开展了保留Oddi括约肌功能的成形胆管和游离空肠吻合术（俗称“猫耳洞”），该手术的设计主要是保留Oddi括约肌功能的完整性，术后胆管炎的发生率进一步下降到12.8%，而本研究的开腹Oddi括约肌成形术和EST术后的胆管炎发生率分别达到 86.7%和81.8%。由此可见Oddi括约肌的功能完整对于治疗原发性肝内胆管结石十分重要，不应随意破坏Oddi括约肌的完整性。因此在目前条件下原发性肝内胆管结石用开腹Oddi括约肌成型术或EST治疗都不能达到降低胆管炎发生率的目的。


参考文献
1． 周孝思。肝内胆管结石防治方法评价。中华实验外科杂志， 2001； 18：200-202
2． 冉瑞图.。肝内胆管结石病外科治疗沿革。中国普外基础与临床杂志， 2003； 7： 103-104
3． 黄志强。肝内胆管结石治疗的现状与展望。中国普外基础与临床杂志，2001； 8：65-66


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