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    脊柱骨折中最常受累的节段是胸10~腰2，尤其是胸12、腰1、腰2[1]，脊柱胸腰段指胸11~腰2，爆裂骨折与高能创伤有关，常由于高处坠落伤所致。胸腰段椎体是胸椎后凸与腰椎前凸的转折点，又具有较大的活动度，因此最容易受到传导暴力造成损伤，其中垂直压缩暴力导致的爆裂骨折较多见。该型损伤的特点是脊柱中柱受累，在轴向应力的作用下使椎体呈爆裂样裂开，椎体后侧骨折片常连同椎间盘组织突入椎管引椎管狭窄，导致脊髓或马尾神经损伤。whilesides[2]认为在脊柱胸腰段，爆裂型骨折是神经损伤最常见的原因。在过去二十余年，关于胸腰椎爆裂骨折的治疗，随着影像学、生物力学的发展，对胸腰椎的损伤机制、病理变化和稳定性的认识有了很大进展，对胸腰椎骨折的治疗也日趋成熟。但在手术适应证、手术时机、手术方法等方面的选择上仍有许多分歧，鉴于这种情况，现将研究近况综述如下。
⒈手术的选择
    脊柱脊髓损伤的外科治疗长期存在着保守与手术治疗两大学派，爆裂骨折的保守治疗包括：卧床休息、体位复位、石膏模或支架固定和理疗。Shen等[3]对神经完好、无骨折脱位或椎弓根骨折的单节段爆裂骨折患者进行2年的随访，发现保守治疗组与手术治疗组的疗效无明显差异。Lukk等[4]对42例经保守疗法治疗的胸腰椎爆裂骨折患者经随访后发现椎管矢状径由术前正常值的50%恢复到随访1年时正常值的75%，而且受伤时椎管狭窄越严重者术后恢复越明显。Dai Ly等[5]的研究表明：胸腰椎骨折患者术后神经恢复的情况与术前的椎管狭窄率有密切关系，保守治疗的患者有明显的椎管重塑现象发生，非手术治疗对于无神经损伤或神经轻度损伤的胸腰椎骨折是一种可行的方法。
    胸腰椎爆裂骨折的手术选择应考虑两个方面：① 是否并发有椎管受压和脊髓或神经损伤；②是否存在不稳定。Denisa等[6]认为，对于无神经损伤的爆裂骨折，有以下表现时应行手术治疗：①在侧位像上有超过50%的椎体高度丧失；②在侧位像上有超过20°的后凸畸形；③在CT片上有超过40%的椎管侵犯。虽然保守疗法有花费少、可避免手术引发的并发症等优点，但考虑到它不能使受损的脊柱解剖复位，可加重后凸畸形，不能早期活动。目前，在胸腰椎爆裂骨折的治疗方面，积极的手术治疗成为主要趋势，手术治疗已经在很大程度上取代了非手术治疗，除了少数稳定的和无神经损伤的病人[7]。
⒉手术入路的选择
    胸腰椎骨折手术治疗的目的是：①畸形的解剖复位，②坚强的固定，③神经压迫的有效减压。胸腰椎骨折的治疗方法主要包括后路手术与前路手术，前、后路手术各有其优势与劣势，所以在治疗中应根据病人各自的特点选择合适的手术方法。合适的手术方法的选择应基于骨折的类型，病人的情况，以及各种内固定器的特点来选择，选择一个合适的手术方法可以最大程度上利于病人的康复、减少术后并发症的发生率。
（一）     后路手术
    后路手术的发展大致经历过以下几个阶段，即由简单内置物单纯后柱内固定到多结构可调整内置物三柱固定，由长节段后柱固定发展到短节段三柱固定，由长节段融合发展到长固定短融合直至短节段固定局部融合[8]。目前，除涉及多节段骨折多行长节段内固定外，经椎弓根短节段内固定已成为胸腰椎骨折后路手术的主流。后路手术的优点在于：①后路手术解剖简单、创伤小、出血少、操作较容易。②通过椎弓根钉治疗胸腰椎骨折，固定节段少，可以最大限度保留脊柱的运动功能。③对于多发创伤的病人，特别是伴有多发肢体的损伤，后路手术有压倒性的优势，不考虑神经恢复的问题，它可以加快其他损伤的处理。对于完全性神经损伤发病人，脊髓损伤多是由于巨大外力致胸椎损伤引起的，早期的固定可以缩短病人的住院时间可以减少死亡率，后路手术是最合适的选择[9]。④对于脊柱骨折伴有椎板骨折、硬膜损伤的，后路手术可以同时进行椎板减压及硬膜修补术。有学者报道，在大约32%的爆裂骨折中可见椎板骨折合并硬膜破裂，并且伴有运动障碍。⑤可以进行侧后方减压，解除椎体后缘凸入的骨块对脊髓及马尾神经的压迫。但任何事物都有其两面性，短节段内固定也有缺点，主要有以下几点：①椎弓根钉定位错误，引起脊髓损伤、神经根损伤、硬膜撕裂等并发症。⑵部分术前未获明确诊断的骨质疏松患者，术后发生螺钉在松质骨内切割而致复位丢失。③椎弓根螺钉及内置物过度负荷而疲劳断裂。④椎体复位后，椎体高度虽然大部分恢复，但椎体内骨小梁支架结构并未同时恢复，致使椎体呈空壳样变，失去支撑能力，内固定取出后出现塌陷和矫正度丢失[10]。Yahiro[11]综合分析文献结果显示术中硬脊膜撕裂发生率为1.1%，神经根损伤发生率为1.1%，椎弓根钉位置不正确发生率为2.5%，椎弓根钉和连接棒（板）断裂发生率分别为7.1%和0.2%。术后矫正度丢失据报道在3°—12°之间，内固定失败则在9%—58%之间[12]。
(二)前路手术
    胸腰椎骨折行前路减压与内固定术的探索始与七十年代，影像检查学的进步，特别是CT和MRI的应用，使人们确信脊柱骨折中脊髓神经所受打击和压迫的主要因素来自硬脊膜前方，因此后路椎板切除减压术不适用与多数神经损伤的病人，而前路手术却有肯定的理由。近二十年来，前路手术已获得很大的发展和充分的肯定。
前路手术的优势在于：①通过切除损伤的骨块、纤维环等组织，对损伤节段的脊髓可进行最直接、充分的减压，并可在损伤节段与上、下相邻椎体之间进行可靠的植骨。②从生物力学角度分析，前路内固定主要起支持带作用，后路内固定主要起张力带作用，在维持脊柱前柱高度方面，前路内固定更可靠。③前路内固定可以保留后柱结构的完整性[13]。④远期随访并发症低于后路短节段内固定。但缺点是：①手术损伤大、出血多、对手术者的技术要求高。②前路手术有矫正度不足的问题，而且后路有严重损伤时，还需要再进行手术处理[14]。③手术需要的支撑条件及对医院的综合要求高。
（三）     前后路手术的选择
    前路手术存在着的诸多不利因素限制了该技术的广泛开展。目前，前路手术多用于以下几种情况：①椎管压迫超过50%。②陈旧性胸腰椎爆裂骨折。有学者发现经脊柱后路内固定失败的患者多是那些术前侧位像显示骨折椎体上方椎间盘明显变窄，术后X线片显示椎间盘增宽程度较大的患者。Muller[10]等经长期随访发现伤椎上、下方椎间隙塌陷或狭窄是术后矫正度丢失的主要原因。这提示，对于那些有明显椎间盘损伤并有大量椎间盘组织嵌人骨折椎体的患者，不应首选经后路椎弓根螺钉内固定[16]。另外，有学者报道对Denis分类为B型的骨折，采用前路减压、单节段椎体间融合收到良好的效果。该研究包括7例患者，其中3例未做内固定，经1年的随访，这3例病人虽然有轻度矫正度丢失，但并未引起临床问题，这种手术方法可以保护伤椎下椎间盘的完整[15]。
鉴于前路手术开展的困难，一些学者把目光投向后路手术的研究。Stancic等[17]对25例不稳定胸腰椎爆裂骨折进行非随机对照研究，对13例患者行前路减压内固定，对其余12例患者则用后路椎弓根螺钉行后路复位固定。随访结果表明，在功能恢复、神经减压改善方面无明显差异，而在手术时间、失血量上，后路手术明显少于前路。经椎弓根螺钉器械内固定生物力学研究表明，单纯压缩和分离加过伸，分别能达到最大的脊柱屈曲和过伸稳定性。考虑到神经的问题，分离加过伸更合适[18]。为了减少后路手术的并发症，学者们做了许多有成效的研究。生物力学研究表明，椎板下钩加椎弓根钉内固定可在屈曲时增加稳定性268%，伸直时223%，侧屈时155%[19]。有研究表明后路短节段内固定和椎体成形术治疗胸腰椎骨折是安全和可行的，椎体成形术有助于伤椎的重建，术后脊柱的生物力学特性接近骨折前水平[20][21]。另外还有人对添加生物材料强化椎弓根钉稳定以及对内固定器构造的改进做了有意义的研究，再加上对椎弓根入钉准确性精益求精[22]，这些技术的临床应用使得后路经椎弓根短节段内固定技术日益完善，术后并发症明显下降，适用范围更加广泛。
总之，前、后路手术各有优势，但目前的趋势是后路手术更受推崇，但针对个体患者时，在选择手术方式时还是应根据病人的实际情况进行，明确为具有前路手术适应症的，也不能放弃前路手术，总的目的是使病人获得最大的利益。
⒊关于减压与手术时机
    （一）对于爆裂骨折的减压，最初的方法是椎板减压术，但由于这种减压方法的灾难性后果，这种方法已被放弃。目前常用的减压方法包括前路直接减压、后路间接减压、侧后方减压。一些学者认为神经损害与CT扫描上椎管狭窄的程度相一致；另一种观点认为神经损害与椎管狭窄的程度无相关性或相关性不大；还有人认为椎管狭窄的程度与神经损伤可能性有相关性而与神经损伤的程度间无相关性。Kim等[23]对148例连续的爆裂骨折的分析表明：椎管狭窄与神经损伤可能性和损伤程度总体上存在相关性，但相关程度在脊髓圆锥段较高，在马尾神经段较低，在L2以下椎管狭窄60%以下时，二者相关性极小或无相关性。但目前多数学者认为减压可以最大程度地增加神经恢复的可能性。一个公认的观点是：急性爆裂骨折累及神经损伤是手术减压的指征，尤其是当临床表现与局部压迫密切相关时就更是如此。
对于后路手术辅以侧后方减压意味着对脊柱稳定性的进一步破坏。有学者认为经椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折的间接减压效果是可靠的，如果手术在受伤后早期进行且是被有经验的大夫操作，其他形式的减压是不必要的[24]。杨勇等[25]认为胸腰椎爆裂骨折中，无神经损伤或神经系统症状轻微，CT片示椎管狭窄〈30%且骨折块居中者可不必行椎管探察减压。对于需要行椎管探察减压的，也要尽量少破坏后柱结构。
    （二）Dimar[26]等对脊髓损伤的大鼠分别在损伤后0、2、6、24和72小时行减压术，结果发现早期减压对神经功能的恢复优于晚期减压。但多中心研究表明，创伤后手术时机选在25小时内、25-200小时、200小时以后，对神经功能的恢复无明显的影响[27]。有学者认为早期手术可增加并发症，但Duh[27]的研究表明伤后24小时以内手术可减少并发症的发生。Wilberg等[28]认为手术在24小时内或1周后进行可避免由于脊髓水肿而导致的脊髓损伤。对后路手术的患者，大多数学者主张在伤后2周内实施手术为宜，因为晚期手术将难于复位且间接减压的效果将大大降低。Fehlings[29]等详细分析66篇文献后认为：临床二级证据表明对脊髓损伤的患者或者早期（<25小时））或者晚期（>200小时）施行手术都是安全的且同样有效。更好的选择手术时机，需要随机的、对照的临床试验研究。
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编辑：dream1