利福平致紫癜，上消化道出血，急性肾衰
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网友[159262]：
性别：男 年龄：48岁
主诉：全身酸痛，紫癜，黑便，血尿3天，尿少1天。
病史：3天前因咳嗽自服利福平2粒（0.15g/粒），后出现全身酸痛，皮肤紫癜，以下肢，面部，上肢为甚，躯干较少，舌有血疱，口腔出血，黑便，质软，量200 g/次，2-4次/日，肉眼血尿，无畏寒，发热，无腹痛，在当地医院考虑利福平过敏，予地塞米松，EACA，K1等治疗，病情无好转，并于1天前尿量由1000ml/日减少到400ml/日，故来我院求治。起病来精神，食欲差，体质一直消瘦。既往于2003年因咳嗽在卫生防疫站诊断“继发性肺结核”，经异烟肼，利福平，乙胺丁醇，吡嗪酰胺等治疗8月后，复查胸片示治愈。1月前因咳嗽自服利福平3粒（0.15g/粒）后出现全身酸痛，紫癜，黑便，在我院门诊诊断“利福平致免疫性血小板减少性紫癜”，经地塞米松等治疗1天后症状消失，并告之禁用利福平。吸烟30支*20年，饮酒20年，母于60岁死于胃癌，姐于23岁死于白血病。
入院查体：T36.6℃，P84bpm，R20 次/分，BP120/70mmHg。体质消瘦，神清合作，面色略苍白。四肢，面部，躯干皮肤可见对称性，直径3-6mm大小的紫癜，压之不褪色，浅表淋巴结不大。眼眶周围呈眼镜样紫癜，结膜下出血，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。舌面见血疱，口腔有鲜红色血性液体，咽无充血，扁桃体不大。颈软，颈静脉不怒张，甲状腺不大，质软，无结节和杂音。双肺呼吸音清，无干湿罗音。心前区无隆起，心界不大，心率84bpm，心律齐，心音可，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未见周围血管征。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及。无移动性浊音。手背及踝部轻度凹陷性水肿。四肢关节无畸形，无肿痛及活动障碍，生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查：血常规：血红蛋白102 g/L,红细胞3.08×1012/L白细胞18.7×109/L，中性0.797，淋巴0.077，单核0.126；血小板28×109/L。尿常规：pH6.5，蛋白+2，BLD+3，镜检：淡红，混浊，Ery++++，白细胞+，大便常规：黑，稀，隐血（+++）.血生化：肌酐902umol/L尿素氮25.1mmol/L，尿酸565umol/L，K＋5.15 mmol/L，Na＋134 mmol/L，CL－98.7 mmol/L，TCa2.92 mmol/L ，肝功能ALT260U/L余正常。B超：双肾弥漫性病变，肝大，胆囊壁毛糙。胸片：继发性肺结核（上/上），建议抗结核治疗后复查。
入院诊断：
1，利福平致免疫性血小板减少性紫癜，急性肾功能衰竭。
2，继发性肺结核。
讨论目的：
1，利福平致免疫性血小板减少性紫癜，急性肾功能衰竭的机制是什么？
2，该完善哪些检查？
3，该怎么治疗？对肺结核该怎么处理？
4，预后如何？
网友[sbrdfedx]：
在谈论这个问题之前，先了解利福平副作用的一些特征吧。
1、利福平常见的副作用有肝脏毒性和胃肠道反应，溶血性贫血、血小板减少性紫殿较少见，而急性肾功能衰竭（ARF）是较罕见。
2、利福平引起的药物性肾损伤多见于既往有用该药史而再次复用时。
3、由于发病早期症状无特异性，临床易于漏诊或误诊。有学者指出当在服用利福平患者出现“流感”样症状时，应该警惕，关注肾功能改变。为了早期发现利福平所致的肾损伤，在应用利福平（尤其是对曾用过该药）者，应特别注意监测血、尿常规以及肾小管（如尿酶等早期损伤指标）功能的变化。
4、利福平引起的药物性肾损伤可表现为4种病理类型：①ATN型；②急性间质性肾炎型：③急性进展性肾小球肾炎型：④轻链蛋白尿型，其中以ATN型最为常见。
利福平导致血小板减少性紫殿、ARF的机制尚未明确，多数学者认为，利福平可能是通过直接毒性损伤造成ATN或以细胞免疫为主的免疫反应导致急性间质性肾炎。国外学者研究发现，利福平引起ARF患者的肾活检标本中血红蛋白管型并不常见，主要表现为ATN伴间质炎性细胞浸润，并且此类患者的血清中可发现抗利福平抗体的存在。这些现象提示利福平可能主要系通过免疫机制介导致病，而与一般药物性肾损害机制有所不同 。利福平抗体应该在发病过程中起重要作用。
抗利福平抗体与利福平致急性血小板减少性紫殿有关。利福平作为半抗原能结合蛋白质或附在细胞膜上，刺激机体产生抗体，利福平在体内与抗体结合，形成抗原抗体复合物，并进一步与细胞表面MHC I类抗原结合，在补体参与下，导致细胞损伤。红细胞、白细胞及血小板表面均表达MHC I类抗原， 肾小管上皮细胞也表达同样MHC I类抗原，这可能是导致急性肾小管坏死且伴有红细胞、白细胞及血小板减少的原因之一； 而肾小球上皮细胞表达MHC I类抗原少，因而肾小球损伤较少见 。同时药物一血小板一抗药物抗体三重复合物可激活补体导致血小板破坏。
主要应完善：肾活检、抗利福平抗体检测、药物致敏的血小板凝集试验等，注意肝损害，应多次复查肝肾功能。
治疗上：
1、应立即停用利福平。
2、短期应用糖皮质激素，注意结核扩散可能。
3、根据肾功能损害程度制订治疗方案，损害较轻者给以支持对症处理后即可恢复。损害较重者需行血液透析或腹膜透析治疗。对这类患者透析疗效较好。
4、免疫抑制剂长春新碱等与糖皮质激素联合应用
5、是否可考虑大剂量静脉丙种球蛋白。
对于继发性结核肯定需要继续抗痨，方案应该可三联吧。
网友[ljplshg]：
1，利福平致免疫性血小板减少性紫癜，急性肾功能衰竭的机制是什么？
患者2003年诊断为结核服用利福平后，利福平作为半抗原与血浆蛋白结合刺激机体产生抗体，再次服用后就会出现免疫反应，而免疫反应的靶点位于血小板上，从而导致血小板的破坏（纯个人猜想），不过不好解释服药过程中为什么没出现这种反应。不过血小板减少还要考虑皮肤、消化道等部位的出血后消耗。
肾衰我从两个方面考虑：a肾小管及肾间质出血水肿致肾小管管腔狭窄甚至闭塞；b、免疫反应对肾的损害。
2，该完善哪些检查？
凝血全套，骨髓穿刺，胸部CT（看是否有结核活动，如排除则解决你一大难题，胸片可靠性太小）。
3，该怎么治疗？对肺结核该怎么处理？
治疗上有矛盾，激素治疗对出血和肾衰的缓解可起到很好的作用，就算结核有活动如不用就有生命危险权衡轻重仍可短期用，但一定要家属签书面同意书。血透有风险，患者目前应有小便，可再看看。有条件免疫球蛋白可试用。抑制胃酸分泌，必要时输血小板。结核在目前肝肾均有损害的情况下暂不处理为好。
4，预后如何？
患者如出现意外多会发生在重要脏器的出血和肾衰引发的问题上。治疗上处于两难时多与家属沟通，取得理解与配合是治疗成功的关键。预后不容乐观，但还是有希望。
网友[yf1971]：
RFP所致ARF的确切机制尚未明了，多数学者认为，可能与RFP抗体产生有关。RFP作为半抗原，能结合蛋白质或附在细胞膜上，刺激机体产生抗体。RFP在体内与抗体结合，形成抗原抗体复合物，在补体参与下，导致细胞损伤。据文献报告，利福平治疗过程中，机体可产生抗RFP抗体，但主要见于间歇性[color=red]治疗或中断治疗后再用RFP的患者[/color]。连续给药患者RFP抗体阳性率仅为2％。提示间断性使用RFP或中断治疗后再次服用RFP是导致RFP相关ARF的重要原因，应引起临床医师的注意。肾穿刺活检以急性肾小管坏死最常见，多伴有急性间质性肾炎
诊断本病主要依据病史及临床表现。间歇性服用RFP或中断治疗后再次服用RFP的患者，服药后2～3天内，出现“流感”样症状、腹痛、腹泻、四肢肌肉疼痛、气喘、胸闷、少尿等临床表现时，需高度重视RFP相关ARF的可能。
实验室检查:发现RFP抗体阳性、coombs试验，肾活检
此外临床上也有中断服用RFP 22年再次服用RFP出现RFP相关ARF的个案，应引起警惕。
前几年曾有报道治疗肠炎的抗菌素私自掺加利福平导致肾衰死亡的恶果。因引以为戒。
RFP相关ARF的治疗，应立即停药，需行血液透析或腹膜透析治疗。透析一方面可以清除机体代谢废物，减少由此而产生的各种并发症；另一方面能清除RFP及其代谢产物，有利于肾功能的恢复。急性肾小管坏死者，肾功能多可恢复；合并新月体肾炎的患者，尽管透析能改善症状，但预后仍然较差。本患血小板重度减少，应输注血小板，否则根本不可能肾活检或透析。糖皮质激素可用，但抗结核治疗却很头痛，本患肾衰，应用抗结核药多可影响肾功能，应仔细向家属交待利弊，预后不良，床头血滤基础上应用抗结核药可作为一种选择，但价格很贵。我很难想象这个患者会治活，如果能，那一定是用金山堆起来的。
网友[159262]：
下面汇报诊治经过：
我们也是第一次碰到这样的病人，以前看过报道某传染病院有一例利福平致急性肾衰抢救无效DC的，心里没底，所以赶快查了一下文献，发现预后还不错，胆就大了。患者入院后监测血小板，肾功能，肝功能，电解质，并痰查抗酸杆菌（-），血沉50mm/1h，肺CT提示为活动性结核灶，因患者拒绝，未做肾穿刺活检。予地塞米松10mg IV BID*9天，后10mg IV QD*3天，后5mg IV QD*3天，后2.5mg IV QD*3天，停用；输浓缩血小板悬液1人份，止血敏，维生素K1，拌托拉唑，苏打等治疗，入院第3日紫癜大部分消失，无血尿，黑便，血小板增至111×109/L；肝太乐，维生素C等护肝，ALT于入院第6天恢复正常，开始异烟肼，乙胺丁醇，吡嗪酰胺抗结核治疗；入院后尿量继续减少，给速尿达400mg/d无效，入院第4日开始小于100ml/d，入院第3日开始血液透析（用低分子肝素抗凝），第9日尿量增加至150 ml/d，第11日尿量增加至500 ml/d，第18日尿量增加至3000 ml/d，肾功能入院第7日达峰值，肌酐2650umol/L尿素氮35.8mmol/L，以后渐下降，住院18天出院，出院当天肌酐960umol/L尿素氮33.5mmol/L。出院后继续抗结核，护肝，支持对症处理，1月后复查肾功能恢复正常。
本次讨论总结如下，供大家参考：
一， 利福平致免疫性血小板减少性紫癜，急性肾功能衰竭的机制：
据文献报告，利福平引起的药物性肾损伤可发生于持续用药过程中，但更多见于既往有用该药史而再次复用时，两次用药间隔可长可短，且常与用药剂量无确切相关性。
利福平引起的药物性肾损伤可表现为四种病理类型：（1）ATN型；（2）急性间质性肾炎型；（3）急性进展性肾小球肾炎型；（４）轻链蛋白尿型。其中以ATN型最为常见。
本例虽未做肾活检，但根据其明显的少尿期—多尿期经过，很快完全恢复，可推测为ATN型。认识利福平导致药物性肾损伤的机制对预防及早期发现其引起的ARF至关重要。一般认为，药物引起的肾损伤主要有两种机制:通过直接毒性损伤造成ATN或以细胞免疫为主的免疫反应导致急性间质性肾炎。
以往曾认为利福平引起的肾损伤主要是由于药物性溶血导致血红蛋白尿，破碎红细胞堵塞肾小管所致，但国外学者的研究发现,利福平引起ARF病人的肾活检标本中血红蛋白管型并不常见，多数病人表现为ATN伴间质炎性细胞浸润，且此类病人的血清中可发现抗利福平抗体的存在，这些现象提示利福平可能主要系通过免疫机制介导致病，而与一般药物性肾损害机制有所不同。诱发利福平免疫性肾损伤的因素目前尚不清楚。通常认为，利福平作为小分子化合物(分子量<1000)，只有与血浆蛋白结合后才具有抗原性，在正常情况下，药物-血浆蛋白复合物可很快被分解清除；但在病理情况下，该复合物可能因未能及时被清除，并进一步激活免疫系统，产生抗利福平抗体，利福平-抗利福平抗体复合物可与红细胞，血小板或肾小管上皮细胞膜蛋白形成“三重复合物”，激活补体造成靶细胞损伤，从而导致临床所见的溶血性贫血，血小板减少和急性肾衰。
国内李晓玫，王玉，赵明辉等的研究显示中国人利福平致免疫性血小板减少性紫癜，急性肾功能衰竭的机制与国外研究一致。关于哪些病人属于利福平所致ARF的易感人群所知甚少。有学者曾采用ELISA方法对100例服用利福平而无肾脏损伤的患者的血清进行了筛查，发现其中仅1例抗利福平抗体阳性，国内李晓玫，王玉，赵明辉等的研究显示：初用或复用利福平而无肾损伤的患者各5例进行检测，结果仅其中1例初次用药患者血清呈弱阳性反应，其他患者均为阴性。这些结果表明，多数首次持续应用利福平的病人体内并无免疫反应发生；而少数首次应用利福平即已产生利福平抗体的患者，在检测当时并未出现血液或肾脏损害的表现，提示该抗体的存在仅表明机体免疫系统已被致敏，再度用药时有可能激发较强的免疫反应，甚至导致临床的严重药物不良反应(包括ARF)。
因此，病人发生利福平药物肾损害的影响因素可能包括：（1）任何原因导致机体对药物-血浆蛋白复合物清除能力下降；（2）反复多次用药；（3）任何因素诱导机体免疫反应增强；（４）任何因素导致利福平-抗利福平抗体复合物与肾小管上皮细胞吸附或结合增加等。（以上分析参考李晓玫，王玉，赵明辉等，利福平致急性肾功能衰竭的临床病理特点及其机制初探。中华内科杂志2001年6月第40卷第6期 370-373）
二， 鉴别诊断：
1，过敏性紫癜，紫癜性肾炎：因患者有明显的皮疹，急性肾损害故要考虑，但后者多有病毒感染史，其发病机制多认为是IgA激活补体旁路途径，并沉积于肾小球引起病变，可表现为急性肾炎综合征，急进性肾炎综合征，慢性肾炎综合征，也可表现为肾病综合征或单纯性血尿或单纯性蛋白尿，可出现皮疹，消化道出血，血小板计数正常，IgA增高，治疗恢复常缓慢。本例无上述特点，故可以鉴别。
2，溶血尿毒综合征（HUS）：HUS是一个临床综合征，有多种发病诱因和相关因素，可继发于多种疾病。典型HUS是流行性胃肠炎后发生的。其发病与血管内皮细胞和近端肾小管上皮细胞表达的VT受体GB3有关。成人HUS更多见于药物，毒素，怀孕，和继发于某些疾病，还有部分有家族特征。它的血小板减少是血管内皮细胞损伤后血小板大量聚集所致消耗性减少，贫血为机械性溶血性贫血，而利福平所致者为免疫性，容易鉴别。
编辑：西门吹血
性别：男 年龄：48岁
主诉：全身酸痛，紫癜，黑便，血尿3天，尿少1天。
病史：3天前因咳嗽自服利福平2粒（0.15g/粒），后出现全身酸痛，皮肤紫癜，以下肢，面部，上肢为甚，躯干较少，舌有血疱，口腔出血，黑便，质软，量200 g/次，2-4次/日，肉眼血尿，无畏寒，发热，无腹痛，在当地医院考虑利福平过敏，予地塞米松，EACA，K1等治疗，病情无好转，并于1天前尿量由1000ml/日减少到400ml/日，故来我院求治。起病来精神，食欲差，体质一直消瘦。既往于2003年因咳嗽在卫生防疫站诊断“继发性肺结核”，经异烟肼，利福平，乙胺丁醇，吡嗪酰胺等治疗8月后，复查胸片示治愈。1月前因咳嗽自服利福平3粒（0.15g/粒）后出现全身酸痛，紫癜，黑便，在我院门诊诊断“利福平致免疫性血小板减少性紫癜”，经地塞米松等治疗1天后症状消失，并告之禁用利福平。吸烟30支*20年，饮酒20年，母于60岁死于胃癌，姐于23岁死于白血病。
入院查体：T36.6℃，P84bpm，R20 次/分，BP120/70mmHg。体质消瘦，神清合作，面色略苍白。四肢，面部，躯干皮肤可见对称性，直径3-6mm大小的紫癜，压之不褪色，浅表淋巴结不大。眼眶周围呈眼镜样紫癜，结膜下出血，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。舌面见血疱，口腔有鲜红色血性液体，咽无充血，扁桃体不大。颈软，颈静脉不怒张，甲状腺不大，质软，无结节和杂音。双肺呼吸音清，无干湿罗音。心前区无隆起，心界不大，心率84bpm，心律齐，心音可，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未见周围血管征。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及。无移动性浊音。手背及踝部轻度凹陷性水肿。四肢关节无畸形，无肿痛及活动障碍，生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查：血常规：血红蛋白102 g/L,红细胞3.08×1012/L白细胞18.7×109/L，中性0.797，淋巴0.077，单核0.126；血小板28×109/L。尿常规：pH6.5，蛋白+2，BLD+3，镜检：淡红，混浊，Ery++++，白细胞+，大便常规：黑，稀，隐血（+++）.血生化：肌酐902umol/L尿素氮25.1mmol/L，尿酸565umol/L，K＋5.15 mmol/L，Na＋134 mmol/L，CL－98.7 mmol/L，TCa2.92 mmol/L ，肝功能ALT260U/L余正常。B超：双肾弥漫性病变，肝大，胆囊壁毛糙。胸片：继发性肺结核（上/上），建议抗结核治疗后复查。
入院诊断：
1，利福平致免疫性血小板减少性紫癜，急性肾功能衰竭。
2，继发性肺结核。
讨论目的：
1，利福平致免疫性血小板减少性紫癜，急性肾功能衰竭的机制是什么？
2，该完善哪些检查？
3，该怎么治疗？对肺结核该怎么处理？
4，预后如何？
网友[sbrdfedx]：
在谈论这个问题之前，先了解利福平副作用的一些特征吧。
1、利福平常见的副作用有肝脏毒性和胃肠道反应，溶血性贫血、血小板减少性紫殿较少见，而急性肾功能衰竭（ARF）是较罕见。
2、利福平引起的药物性肾损伤多见于既往有用该药史而再次复用时。
3、由于发病早期症状无特异性，临床易于漏诊或误诊。有学者指出当在服用利福平患者出现“流感”样症状时，应该警惕，关注肾功能改变。为了早期发现利福平所致的肾损伤，在应用利福平（尤其是对曾用过该药）者，应特别注意监测血、尿常规以及肾小管（如尿酶等早期损伤指标）功能的变化。
4、利福平引起的药物性肾损伤可表现为4种病理类型：①ATN型；②急性间质性肾炎型：③急性进展性肾小球肾炎型：④轻链蛋白尿型，其中以ATN型最为常见。
利福平导致血小板减少性紫殿、ARF的机制尚未明确，多数学者认为，利福平可能是通过直接毒性损伤造成ATN或以细胞免疫为主的免疫反应导致急性间质性肾炎。国外学者研究发现，利福平引起ARF患者的肾活检标本中血红蛋白管型并不常见，主要表现为ATN伴间质炎性细胞浸润，并且此类患者的血清中可发现抗利福平抗体的存在。这些现象提示利福平可能主要系通过免疫机制介导致病，而与一般药物性肾损害机制有所不同 。利福平抗体应该在发病过程中起重要作用。
抗利福平抗体与利福平致急性血小板减少性紫殿有关。利福平作为半抗原能结合蛋白质或附在细胞膜上，刺激机体产生抗体，利福平在体内与抗体结合，形成抗原抗体复合物，并进一步与细胞表面MHC I类抗原结合，在补体参与下，导致细胞损伤。红细胞、白细胞及血小板表面均表达MHC I类抗原， 肾小管上皮细胞也表达同样MHC I类抗原，这可能是导致急性肾小管坏死且伴有红细胞、白细胞及血小板减少的原因之一； 而肾小球上皮细胞表达MHC I类抗原少，因而肾小球损伤较少见 。同时药物一血小板一抗药物抗体三重复合物可激活补体导致血小板破坏。
主要应完善：肾活检、抗利福平抗体检测、药物致敏的血小板凝集试验等，注意肝损害，应多次复查肝肾功能。
治疗上：
1、应立即停用利福平。
2、短期应用糖皮质激素，注意结核扩散可能。
3、根据肾功能损害程度制订治疗方案，损害较轻者给以支持对症处理后即可恢复。损害较重者需行血液透析或腹膜透析治疗。对这类患者透析疗效较好。
4、免疫抑制剂长春新碱等与糖皮质激素联合应用
5、是否可考虑大剂量静脉丙种球蛋白。
对于继发性结核肯定需要继续抗痨，方案应该可三联吧。
网友[ljplshg]：
1，利福平致免疫性血小板减少性紫癜，急性肾功能衰竭的机制是什么？
患者2003年诊断为结核服用利福平后，利福平作为半抗原与血浆蛋白结合刺激机体产生抗体，再次服用后就会出现免疫反应，而免疫反应的靶点位于血小板上，从而导致血小板的破坏（纯个人猜想），不过不好解释服药过程中为什么没出现这种反应。不过血小板减少还要考虑皮肤、消化道等部位的出血后消耗。
肾衰我从两个方面考虑：a肾小管及肾间质出血水肿致肾小管管腔狭窄甚至闭塞；b、免疫反应对肾的损害。
2，该完善哪些检查？
凝血全套，骨髓穿刺，胸部CT（看是否有结核活动，如排除则解决你一大难题，胸片可靠性太小）。
3，该怎么治疗？对肺结核该怎么处理？
治疗上有矛盾，激素治疗对出血和肾衰的缓解可起到很好的作用，就算结核有活动如不用就有生命危险权衡轻重仍可短期用，但一定要家属签书面同意书。血透有风险，患者目前应有小便，可再看看。有条件免疫球蛋白可试用。抑制胃酸分泌，必要时输血小板。结核在目前肝肾均有损害的情况下暂不处理为好。
4，预后如何？
患者如出现意外多会发生在重要脏器的出血和肾衰引发的问题上。治疗上处于两难时多与家属沟通，取得理解与配合是治疗成功的关键。预后不容乐观，但还是有希望。
网友[yf1971]：
RFP所致ARF的确切机制尚未明了，多数学者认为，可能与RFP抗体产生有关。RFP作为半抗原，能结合蛋白质或附在细胞膜上，刺激机体产生抗体。RFP在体内与抗体结合，形成抗原抗体复合物，在补体参与下，导致细胞损伤。据文献报告，利福平治疗过程中，机体可产生抗RFP抗体，但主要见于间歇性[color=red]治疗或中断治疗后再用RFP的患者[/color]。连续给药患者RFP抗体阳性率仅为2％。提示间断性使用RFP或中断治疗后再次服用RFP是导致RFP相关ARF的重要原因，应引起临床医师的注意。肾穿刺活检以急性肾小管坏死最常见，多伴有急性间质性肾炎
诊断本病主要依据病史及临床表现。间歇性服用RFP或中断治疗后再次服用RFP的患者，服药后2～3天内，出现“流感”样症状、腹痛、腹泻、四肢肌肉疼痛、气喘、胸闷、少尿等临床表现时，需高度重视RFP相关ARF的可能。
实验室检查:发现RFP抗体阳性、coombs试验，肾活检
此外临床上也有中断服用RFP 22年再次服用RFP出现RFP相关ARF的个案，应引起警惕。
前几年曾有报道治疗肠炎的抗菌素私自掺加利福平导致肾衰死亡的恶果。因引以为戒。
RFP相关ARF的治疗，应立即停药，需行血液透析或腹膜透析治疗。透析一方面可以清除机体代谢废物，减少由此而产生的各种并发症；另一方面能清除RFP及其代谢产物，有利于肾功能的恢复。急性肾小管坏死者，肾功能多可恢复；合并新月体肾炎的患者，尽管透析能改善症状，但预后仍然较差。本患血小板重度减少，应输注血小板，否则根本不可能肾活检或透析。糖皮质激素可用，但抗结核治疗却很头痛，本患肾衰，应用抗结核药多可影响肾功能，应仔细向家属交待利弊，预后不良，床头血滤基础上应用抗结核药可作为一种选择，但价格很贵。我很难想象这个患者会治活，如果能，那一定是用金山堆起来的。
网友[159262]：
下面汇报诊治经过：
我们也是第一次碰到这样的病人，以前看过报道某传染病院有一例利福平致急性肾衰抢救无效DC的，心里没底，所以赶快查了一下文献，发现预后还不错，胆就大了。患者入院后监测血小板，肾功能，肝功能，电解质，并痰查抗酸杆菌（-），血沉50mm/1h，肺CT提示为活动性结核灶，因患者拒绝，未做肾穿刺活检。予地塞米松10mg IV BID*9天，后10mg IV QD*3天，后5mg IV QD*3天，后2.5mg IV QD*3天，停用；输浓缩血小板悬液1人份，止血敏，维生素K1，拌托拉唑，苏打等治疗，入院第3日紫癜大部分消失，无血尿，黑便，血小板增至111×109/L；肝太乐，维生素C等护肝，ALT于入院第6天恢复正常，开始异烟肼，乙胺丁醇，吡嗪酰胺抗结核治疗；入院后尿量继续减少，给速尿达400mg/d无效，入院第4日开始小于100ml/d，入院第3日开始血液透析（用低分子肝素抗凝），第9日尿量增加至150 ml/d，第11日尿量增加至500 ml/d，第18日尿量增加至3000 ml/d，肾功能入院第7日达峰值，肌酐2650umol/L尿素氮35.8mmol/L，以后渐下降，住院18天出院，出院当天肌酐960umol/L尿素氮33.5mmol/L。出院后继续抗结核，护肝，支持对症处理，1月后复查肾功能恢复正常。
本次讨论总结如下，供大家参考：
一， 利福平致免疫性血小板减少性紫癜，急性肾功能衰竭的机制：
据文献报告，利福平引起的药物性肾损伤可发生于持续用药过程中，但更多见于既往有用该药史而再次复用时，两次用药间隔可长可短，且常与用药剂量无确切相关性。
利福平引起的药物性肾损伤可表现为四种病理类型：（1）ATN型；（2）急性间质性肾炎型；（3）急性进展性肾小球肾炎型；（４）轻链蛋白尿型。其中以ATN型最为常见。
本例虽未做肾活检，但根据其明显的少尿期—多尿期经过，很快完全恢复，可推测为ATN型。认识利福平导致药物性肾损伤的机制对预防及早期发现其引起的ARF至关重要。一般认为，药物引起的肾损伤主要有两种机制:通过直接毒性损伤造成ATN或以细胞免疫为主的免疫反应导致急性间质性肾炎。
以往曾认为利福平引起的肾损伤主要是由于药物性溶血导致血红蛋白尿，破碎红细胞堵塞肾小管所致，但国外学者的研究发现,利福平引起ARF病人的肾活检标本中血红蛋白管型并不常见，多数病人表现为ATN伴间质炎性细胞浸润，且此类病人的血清中可发现抗利福平抗体的存在，这些现象提示利福平可能主要系通过免疫机制介导致病，而与一般药物性肾损害机制有所不同。诱发利福平免疫性肾损伤的因素目前尚不清楚。通常认为，利福平作为小分子化合物(分子量<1000)，只有与血浆蛋白结合后才具有抗原性，在正常情况下，药物-血浆蛋白复合物可很快被分解清除；但在病理情况下，该复合物可能因未能及时被清除，并进一步激活免疫系统，产生抗利福平抗体，利福平-抗利福平抗体复合物可与红细胞，血小板或肾小管上皮细胞膜蛋白形成“三重复合物”，激活补体造成靶细胞损伤，从而导致临床所见的溶血性贫血，血小板减少和急性肾衰。
国内李晓玫，王玉，赵明辉等的研究显示中国人利福平致免疫性血小板减少性紫癜，急性肾功能衰竭的机制与国外研究一致。关于哪些病人属于利福平所致ARF的易感人群所知甚少。有学者曾采用ELISA方法对100例服用利福平而无肾脏损伤的患者的血清进行了筛查，发现其中仅1例抗利福平抗体阳性，国内李晓玫，王玉，赵明辉等的研究显示：初用或复用利福平而无肾损伤的患者各5例进行检测，结果仅其中1例初次用药患者血清呈弱阳性反应，其他患者均为阴性。这些结果表明，多数首次持续应用利福平的病人体内并无免疫反应发生；而少数首次应用利福平即已产生利福平抗体的患者，在检测当时并未出现血液或肾脏损害的表现，提示该抗体的存在仅表明机体免疫系统已被致敏，再度用药时有可能激发较强的免疫反应，甚至导致临床的严重药物不良反应(包括ARF)。
因此，病人发生利福平药物肾损害的影响因素可能包括：（1）任何原因导致机体对药物-血浆蛋白复合物清除能力下降；（2）反复多次用药；（3）任何因素诱导机体免疫反应增强；（４）任何因素导致利福平-抗利福平抗体复合物与肾小管上皮细胞吸附或结合增加等。（以上分析参考李晓玫，王玉，赵明辉等，利福平致急性肾功能衰竭的临床病理特点及其机制初探。中华内科杂志2001年6月第40卷第6期 370-373）
二， 鉴别诊断：
1，过敏性紫癜，紫癜性肾炎：因患者有明显的皮疹，急性肾损害故要考虑，但后者多有病毒感染史，其发病机制多认为是IgA激活补体旁路途径，并沉积于肾小球引起病变，可表现为急性肾炎综合征，急进性肾炎综合征，慢性肾炎综合征，也可表现为肾病综合征或单纯性血尿或单纯性蛋白尿，可出现皮疹，消化道出血，血小板计数正常，IgA增高，治疗恢复常缓慢。本例无上述特点，故可以鉴别。
2，溶血尿毒综合征（HUS）：HUS是一个临床综合征，有多种发病诱因和相关因素，可继发于多种疾病。典型HUS是流行性胃肠炎后发生的。其发病与血管内皮细胞和近端肾小管上皮细胞表达的VT受体GB3有关。成人HUS更多见于药物，毒素，怀孕，和继发于某些疾病，还有部分有家族特征。它的血小板减少是血管内皮细胞损伤后血小板大量聚集所致消耗性减少，贫血为机械性溶血性贫血，而利福平所致者为免疫性，容易鉴别。
编辑：西门吹血
作者: 159262 等
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