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β肾上腺素能受体阻滞剂

院内给β受体阻滞剂可减少未接受溶栓治疗患者的心肌梗塞面积、心脏破裂发生率和死亡率。同时也可降低心室重构和VF的发生率。对已接受溶栓治疗的患者，静脉注射β受体阻滞剂可降低梗塞后心肌缺血和非致死性AMI的发生。梗塞后使用β受体阻滞剂可减少致死性和非致死性梗塞的发生率，尽管似乎降低比例小但具有统计学意义。静脉用β受体阻滞剂对NSTEMI型ACS也是有益的。
应给急诊科的所有ACS患者服用β受体阻滞剂口服制剂，除非有禁忌症，并且无须考虑是否进行血运重建治疗（I类）。在伴有快速型心律失常或高血压时可使用静脉用β受体阻滞剂（IIa类）。

以下情况应考虑为β受体阻滞剂禁忌症：严重左心衰竭或肺水肿、心动过缓（心率＜60次/分）、低血压（SBP＜100mmmHg）、外周循环障碍、II-III度传导阻滞或反应性气道疾病者。中重度心力衰竭病人病情稳定后，应予小剂量β受体阻滞剂治疗，口服β受体阻滞剂比静脉制剂更好。早期予ACEI可以减少30天死亡率（见下章）。

肝素

肝素可直接抑制血栓形成，已与阿司匹林和其它血小板抑制剂一起作为溶栓辅助治疗广泛应用于UA和NSTEMI。UFH是一种硫酸氨基葡萄糖不同长度肽链的混合物，它具有以下缺点：个体病人抗凝作用的不可预测性和必须检测APTT。肝素还可激活血小板造成血小板减少。

当肝素作为STEMI溶栓的辅助治疗时，推荐先予60U/Kg静脉推注后12U/Kg静脉滴注（对体重＞70Kg的病人，最大推注剂量为4000U和静脉滴注剂量为1000U/h）。最好保持APTT在50-70秒之间。正由于肝素的上述局限性，新型LMWH已进入临床使用。
UA/NSTEMI病人使用UFH和LMWH的比较

6个院内随机对照试验（LOE1和LOE2＜24小时；LOE1 ＜36小时）和额外研究（包括7个mata分析：LOE1）一致认为，对UA/NSTEMI病人在症状发生后第一个24-36小时使用LMWH可减少终点事件（死亡、MI或再发心绞痛、再发心肌缺血或血运重建）的发生。

尽管出血的发生率与UFH无明显差异，但使用LMWH增加术后渗血。与UFH相比，造影当日清晨未用LMWH可增加血管并发症的发生。

四个试验比较了UFH和LMWH联合GPIIb/IIIa治疗NSTEMI的效果。在临床疗效方面，LMWH优于UFH，而在安全性方面，两择一致且LMWH大出血发生几率更少但术后渗血机会增加。

总之，对UA/NSTEMI病人，在抗血小板治疗的基础上（如阿司匹林）加用LMWH（尤其是依诺肝素）比UFH更有益（IIb类）。如果在症状发生后24-36小时内拟行再灌注治疗则考虑使用UFH。但在急性期（整个抗栓治疗过程中）不推荐改变肝素的类型，因为这样可能会增加出血并发症的发生。

STEMI病人使用UFH和LMWH的比较

Mata分析表明，在改善STEMI患者TIMI血流、减少缺血并发症方面，LMWH优于UFH，并可使死亡率降低14%。而在介入治疗时LMWH没有明显的优势。

两项随机对照试验比较了UFH和LMWH作为院外溶栓辅助治疗的效果，结果发现，与UFH相比，LMWH明显减少终点事件的发生。但其中有一项试验（LOE1）发现LMWH（依诺肝素）可能会增加＞75岁患者颅内出血的危险

如果＜75岁的病人有明显肾功能不全（男性Sc＞2.5mg/dL；女性Sc＞2mg/dL）时，LMWH（依诺肝素）似乎不可作为UFH以外的溶栓辅助治疗（IIb类）。而UFH可作为≥75岁患者溶栓辅助治疗（IIa类）和任何形血运重建的STEMI患者的辅助治疗。而对没有接受溶栓和血运重建的STEMI患者，与UFH相比，LMWH（尤其是依诺肝素）可作为急诊科更好的抗栓治疗选择。

GPIIb/IIIa拮抗剂

冠脉斑块破裂后，组织因子从富含磷脂的脂核中释放出来并与VIIa结合形成复合物，启动血小板激活级联反应。整联蛋白GPIIb/IIIa受体是血小板聚集的最后通路。GPIIb/IIIa拮抗剂调节该受体的活性。目前可用的有三中制剂：阿昔单抗、阿普替非班肽和替罗非班。

GPIIb/IIIa拮抗剂在UA/NSTEMI中的使用

几个关于GPIIb/IIIa拮抗剂治疗UA/NSTEMI的大型研究表明（LOE1，LOE2和3个mata分析），其联合阿司匹林、肝素和器械再灌注治疗可使病人明显获益。其中发生几例出血并发症（非颅内出血），但与其巨大的临床益处相比微不足道。并且GPIIb/IIIa拮抗剂对PCI治疗的UA/NSTEMI高危病人也是有意的。

但未接受PCI的UA/NSTEMI病人，GPIIb/IIIa拮抗剂效果比较模糊。两项研究（LOE1）和3个mata分析（LOE1）表明，其没有更多的降低死亡率而另一项大型mata分析发现GPIIb/IIIa拮抗剂仅稍减少了再发心肌缺血事件的发生，同样一项大型mata分析表明GPIIb/IIIa拮抗剂可降低30天死亡率。引人注目的是，GPIIb/IIIa拮抗剂的益处依赖与UFH或LMWH联合应用。更有趣的是阿昔单抗似乎与另外两个GPIIb/IIIa拮抗剂不同。GUSTO-IV共纳入7800名ACS病人，并对他们随访1年，结果发现与安慰剂相比阿昔单抗缺乏临床疗效。

基于以上研究，GPIIb/IIIa拮抗剂应尽可能的与阿司匹林、肝素和氯比格雷联合应用于高危UA/NSTEMI病人（I类）。高危特征包括持续胸痛、血流动力学不稳定和心律失常、急性或动态ECG改变和心脏损伤所致的心肌标志物升高。根据GPIIb/IIIa拮抗剂有效的研究外延，推荐对欲形PCI治疗的患者使用该药（IIa类）。

尽管目前一些相关研究尚未结束，但对于不打算行PCI治疗的高危IA/NSTEMI患者应使用替罗非班和阿普替非班肽（IIb类）。由于GUSTO四期ACS试验认为阿昔单抗没有益处，所以除非拟行PCI，否则不应使用该药（III类）。

GPIIb/IIIa拮抗剂在STEMI中的使用

目前仍没有足够的依据支持或反对STEMI患者使用GPIIb/IIIa拮抗剂；相关研究仍在进行。这些药物已经在行直接PCI病人中使用，但只对少数病人进行了评价。目前正在对GPIIb/IIIa拮抗剂作为溶栓治疗的辅助治疗和PCI前用药进行评价，例如其在准备或转运期间使用对梗塞冠脉的开放能达到哪种程度。目前正在进行一项使用阿昔单抗的试验（FINESSE试验）。对STEMI病人使用这些药物时需要与心脏介入医师一同建立个体化方案。


编辑：ache