如何准确定位腰麻穿刺点
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网友[yhy403]：
真心的感谢钟老师！您全面透彻的概括分析对我们的帮助是显著的，同时也触动我们应该对日常工作多一些思考，哪怕是权威著作上几十年来有定论的理论，如果有条件，也是有必要去推敲论证的！
1、正如您所写的：现代麻醉学（第3版）：成人在第2 腰椎以下的蛛网膜下腔只有脊神经根，即马尾神经，所以行脊麻时多选择第2 腰椎以下的间隙，以免损伤脊髓。同时补充：（p1086）脊椎的四个生理弯曲在仰卧时，L3最高，T6最低，因此腹部手术时，穿刺点宜选用L 2-3间隙，下肢会阴手术，穿刺点不宜超过L3-4间隙。所以今天询问了科里的同志，大家腹部手术时，穿刺点选用L2-3间隙的为多，主要原因有几个：现代麻醉学理论；L 2-3麻醉平面扩散相对比L3-4好；L 2-3间隙腰麻成功率较L 3-4高。仔细看了您及各位战友的帖子，我觉得非常有必要改变我们的选择，特别是小儿腰麻、实习同学带教上，更是对我们敲响了警钟，腰麻间隙的选择务必以不超过L 3-4为宜。
2、脊麻有关的重要知识更新：国人成人活体脊髓圆锥末端在腰椎的平面的位置是呈正态分布的，最高可达T12，最低可达L3椎体上1/3，我们应该呼吁权威参考书中记载的成人脊髓圆锥末端位于L1下缘或L 1-2间隙水平，腰麻穿刺可选L 2-3间隙进行的观点进行修改！
3、腰硬联合麻醉的优点在腹部手术麻醉中的应用是否受到置疑？因为选用L 3-4间隙以下的硬膜外麻醉往往会出现阻滞平面不够，那么是否采用两点穿刺？腰麻穿刺采用针内针法，还是直接使用腰麻针进行腰麻？如果是前者，增加穿刺的损伤；如果后者，容易失败和增加污染的机会。那么是否直接采用硬膜外麻醉更明智？
4、有战友提出：脊柱正侧位片拉入术前常规检查项目。特意跟影像科的同事进行了交流，脊柱正侧位片的意义最多对椎间盘的改变有所提示，对于椎管内的其它改变意义极其有限，可能MRI的价值大一些，但是为实施麻醉而做，可能性几乎为零。
5、即使选择L 3-4间隙或L 4-5间隙进行腰麻，如果损伤马尾，后果也是不轻的。所以麻醉并发症重在预防、重在规范操作、重在早期积极治疗！
网友[wangt35]：
《新编麻醉学》（赵俊杰主编，2000年8月）述：腰麻一般选择腰椎3-4间隙进行穿刺，即两侧髂嵴最高点连线与脊柱交叉处为穿刺点，此处蛛网膜下腔间隙最宽，且脊髓于此已形成终丝，无损伤脊髓之顾虑。小儿脊髓终止于腰椎3，故选点最好在腰椎3-4间隙以下最为妥。
又据国内作者报道（影像学资料），两侧髂嵴最高点连线与脊柱交叉处为腰椎3-4间隙或腰椎3的下部分或腰椎4的上部分。
据个人所在地医院50年的腰麻资料（6万余例）统计，未发现腰麻脊髓损伤的情况（严重），只是发现过暂时性神经病学综合征，很少见有马尾神经综合症的发生。得益于此的原因：严格穿刺点选择（L 3-4，两侧髂嵴最高点连线与脊柱交叉处为腰椎3-4间隙或腰椎3的下部分或腰椎4的上部分）；选择利多卡因，很少选用布比卡因或其它局麻药。
仅前瞻性临床资料回顾，不妥请指教。
网友[xq_zhong888]：
《施耐德与莱文森产科麻醉学》中有关内容。
医源性损伤（P456）：
由于常伴有解剖变异，脊髓及被膜比通常临床硬膜外麻醉或腰麻所能反应的更容易受到穿刺针损伤，脊柱表面解剖及其骨性标志三个方面容易变异。首先，脊髓终止于第一腰椎间隙（L 1-2）这一概念，仅仅是一个平均的近似水平，实际上其变异于T12椎体上缘到L3至L4椎间隙之间。第二嵴间线（Tuffier's线）作为L 4-5椎间隙的标志，可能向上跨过中线半个节段水平而实际上为L4脊椎。第三，当病人侧卧时，由于女性宽大骨盆的倾斜，嵴间线可能进一步上移（如图23.5），硬膜外穿刺时椎间隙的定位往往偏高。放射诊断及尸检研究显示，50%定位偏向头侧一个间隙，5%偏上两个间隙，少见偏上三个间隙，穿刺针因此更易损伤到脊髓（见图23.6）。
网友[xq_zhong888]：
经过版友们的讨论，看来临床上要准确定位腰麻穿刺点并非易事，但确定相对安全（即穿刺针下面没有脊髓圆锥）的穿刺点还是可能、而且必须做到的。综合有关文献资料和版友的讨论意见，个人认为在确定腰麻穿刺点时应注意如下几点：
1、国内MRI资料显示：成人脊髓圆锥末端正常位置界于T12椎体中部与L3椎体上部之间，为防止进针时损伤脊髓圆锥，腰麻（含腰硬联合）或腰穿的穿刺点应在L 3-4间隙或以下方可避免损伤圆锥。认为在L 2-3间隙可安全穿刺的观念应当纠正。另有文献报告：经X线证实的穿刺位置与记录的穿刺位置不一致（即穿错间隙）的情况普遍存在，故对如何确定相对安全穿刺点的讨论是有必要的。
2、影像资料显示：两髂嵴最高点连线（即嵴间线，jacoby线或Tuffier线）经过的腰椎或腰椎间隙并非固定，从经过L3棘突的下部至L 4-5棘突间隙都有可能。术前X线检查可准确定位腰麻穿刺点。临床上难以做到术前常规椎间隙的X线定位时，联合应用多种定位方法互相参照，可使单一方法更趋准确。如：从C7棘突向下数；从骶骨角或骶裂孔向上数；从髂后上棘连线中点（S2棘突）向上数；以及从最后一个棘突间隙（L5-S1间隙）向上数，等。
3、当嵴间线通过某棘突间隙、又不确定是L 3-4还是L 4-5时，将其当做L 3-4间隙并在该间隙穿刺，而不能往上一个（可能是L2-3）间隙穿刺；当嵴间线通过某棘突、又不确定是L3还是L4时，将其当做L3棘突并在其下（即L 3-4间隙）穿刺，而不能在上一间隙，否则可能是L 2-3间隙穿刺，而有损伤脊髓可能。
4、鉴于病人侧卧时其中央位和屈曲位棘间隙经过脊柱的位置不一致，以及孕妇侧卧时嵴间线可能上移1-2个棘间隙的报道，采取坐姿确定穿刺定点似有可能避免这类误差（但需要在自己的临床中加以证实）。
5、术前病人合并腰腿疼痛、感觉障碍、运动功能障碍、和/或二便障碍时，椎管内麻醉术前必须作CT或MRI检查，以除外腰突症、椎管狭窄、脊髓肿瘤、脊髓拴系以及脊柱畸形等病变，麻醉者不可贸然行事。
编辑：ache
真心的感谢钟老师！您全面透彻的概括分析对我们的帮助是显著的，同时也触动我们应该对日常工作多一些思考，哪怕是权威著作上几十年来有定论的理论，如果有条件，也是有必要去推敲论证的！
1、正如您所写的：现代麻醉学（第3版）：成人在第2 腰椎以下的蛛网膜下腔只有脊神经根，即马尾神经，所以行脊麻时多选择第2 腰椎以下的间隙，以免损伤脊髓。同时补充：（p1086）脊椎的四个生理弯曲在仰卧时，L3最高，T6最低，因此腹部手术时，穿刺点宜选用L 2-3间隙，下肢会阴手术，穿刺点不宜超过L3-4间隙。所以今天询问了科里的同志，大家腹部手术时，穿刺点选用L2-3间隙的为多，主要原因有几个：现代麻醉学理论；L 2-3麻醉平面扩散相对比L3-4好；L 2-3间隙腰麻成功率较L 3-4高。仔细看了您及各位战友的帖子，我觉得非常有必要改变我们的选择，特别是小儿腰麻、实习同学带教上，更是对我们敲响了警钟，腰麻间隙的选择务必以不超过L 3-4为宜。
2、脊麻有关的重要知识更新：国人成人活体脊髓圆锥末端在腰椎的平面的位置是呈正态分布的，最高可达T12，最低可达L3椎体上1/3，我们应该呼吁权威参考书中记载的成人脊髓圆锥末端位于L1下缘或L 1-2间隙水平，腰麻穿刺可选L 2-3间隙进行的观点进行修改！
3、腰硬联合麻醉的优点在腹部手术麻醉中的应用是否受到置疑？因为选用L 3-4间隙以下的硬膜外麻醉往往会出现阻滞平面不够，那么是否采用两点穿刺？腰麻穿刺采用针内针法，还是直接使用腰麻针进行腰麻？如果是前者，增加穿刺的损伤；如果后者，容易失败和增加污染的机会。那么是否直接采用硬膜外麻醉更明智？
4、有战友提出：脊柱正侧位片拉入术前常规检查项目。特意跟影像科的同事进行了交流，脊柱正侧位片的意义最多对椎间盘的改变有所提示，对于椎管内的其它改变意义极其有限，可能MRI的价值大一些，但是为实施麻醉而做，可能性几乎为零。
5、即使选择L 3-4间隙或L 4-5间隙进行腰麻，如果损伤马尾，后果也是不轻的。所以麻醉并发症重在预防、重在规范操作、重在早期积极治疗！
网友[wangt35]：
《新编麻醉学》（赵俊杰主编，2000年8月）述：腰麻一般选择腰椎3-4间隙进行穿刺，即两侧髂嵴最高点连线与脊柱交叉处为穿刺点，此处蛛网膜下腔间隙最宽，且脊髓于此已形成终丝，无损伤脊髓之顾虑。小儿脊髓终止于腰椎3，故选点最好在腰椎3-4间隙以下最为妥。
又据国内作者报道（影像学资料），两侧髂嵴最高点连线与脊柱交叉处为腰椎3-4间隙或腰椎3的下部分或腰椎4的上部分。
据个人所在地医院50年的腰麻资料（6万余例）统计，未发现腰麻脊髓损伤的情况（严重），只是发现过暂时性神经病学综合征，很少见有马尾神经综合症的发生。得益于此的原因：严格穿刺点选择（L 3-4，两侧髂嵴最高点连线与脊柱交叉处为腰椎3-4间隙或腰椎3的下部分或腰椎4的上部分）；选择利多卡因，很少选用布比卡因或其它局麻药。
仅前瞻性临床资料回顾，不妥请指教。
网友[xq_zhong888]：
《施耐德与莱文森产科麻醉学》中有关内容。
医源性损伤（P456）：
由于常伴有解剖变异，脊髓及被膜比通常临床硬膜外麻醉或腰麻所能反应的更容易受到穿刺针损伤，脊柱表面解剖及其骨性标志三个方面容易变异。首先，脊髓终止于第一腰椎间隙（L 1-2）这一概念，仅仅是一个平均的近似水平，实际上其变异于T12椎体上缘到L3至L4椎间隙之间。第二嵴间线（Tuffier's线）作为L 4-5椎间隙的标志，可能向上跨过中线半个节段水平而实际上为L4脊椎。第三，当病人侧卧时，由于女性宽大骨盆的倾斜，嵴间线可能进一步上移（如图23.5），硬膜外穿刺时椎间隙的定位往往偏高。放射诊断及尸检研究显示，50%定位偏向头侧一个间隙，5%偏上两个间隙，少见偏上三个间隙，穿刺针因此更易损伤到脊髓（见图23.6）。
网友[xq_zhong888]：
经过版友们的讨论，看来临床上要准确定位腰麻穿刺点并非易事，但确定相对安全（即穿刺针下面没有脊髓圆锥）的穿刺点还是可能、而且必须做到的。综合有关文献资料和版友的讨论意见，个人认为在确定腰麻穿刺点时应注意如下几点：
1、国内MRI资料显示：成人脊髓圆锥末端正常位置界于T12椎体中部与L3椎体上部之间，为防止进针时损伤脊髓圆锥，腰麻（含腰硬联合）或腰穿的穿刺点应在L 3-4间隙或以下方可避免损伤圆锥。认为在L 2-3间隙可安全穿刺的观念应当纠正。另有文献报告：经X线证实的穿刺位置与记录的穿刺位置不一致（即穿错间隙）的情况普遍存在，故对如何确定相对安全穿刺点的讨论是有必要的。
2、影像资料显示：两髂嵴最高点连线（即嵴间线，jacoby线或Tuffier线）经过的腰椎或腰椎间隙并非固定，从经过L3棘突的下部至L 4-5棘突间隙都有可能。术前X线检查可准确定位腰麻穿刺点。临床上难以做到术前常规椎间隙的X线定位时，联合应用多种定位方法互相参照，可使单一方法更趋准确。如：从C7棘突向下数；从骶骨角或骶裂孔向上数；从髂后上棘连线中点（S2棘突）向上数；以及从最后一个棘突间隙（L5-S1间隙）向上数，等。
3、当嵴间线通过某棘突间隙、又不确定是L 3-4还是L 4-5时，将其当做L 3-4间隙并在该间隙穿刺，而不能往上一个（可能是L2-3）间隙穿刺；当嵴间线通过某棘突、又不确定是L3还是L4时，将其当做L3棘突并在其下（即L 3-4间隙）穿刺，而不能在上一间隙，否则可能是L 2-3间隙穿刺，而有损伤脊髓可能。
4、鉴于病人侧卧时其中央位和屈曲位棘间隙经过脊柱的位置不一致，以及孕妇侧卧时嵴间线可能上移1-2个棘间隙的报道，采取坐姿确定穿刺定点似有可能避免这类误差（但需要在自己的临床中加以证实）。
5、术前病人合并腰腿疼痛、感觉障碍、运动功能障碍、和/或二便障碍时，椎管内麻醉术前必须作CT或MRI检查，以除外腰突症、椎管狭窄、脊髓肿瘤、脊髓拴系以及脊柱畸形等病变，麻醉者不可贸然行事。
编辑：ache
作者: xq_zhong888 等
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