dxy

患者男，78岁，身高1.67米，53公斤。主诉大便习惯改变，反复肛门外异物脱出1年，无疼痛感，需用手还纳。术前诊断为：直肠腺瘤。拟行手术：经肛直肠肿瘤TMT切除。肺气肿多年。平时只要感冒便咯白色浓稠痰（术后追问病史）。30年前患过肺结核，已治愈。吸烟史30多年，以往每月叶子烟约1斤，后改为香烟1包/天，已戒烟半年。偶而饮酒。用药史及药物过敏史（-）。
PE：心率72次/分，呼吸频率17次/分，体温36.5℃，右上肢血压132/72mmHg，一般情况尚可；皮肤粘膜（-）；淋巴结（-）；头部（-）；呼吸系统：视诊—双侧胸部呼吸运动对称，触诊—双侧胸壁语颤对称，无胸膜磨檫感，叩诊—双侧正常清音，听诊—双侧呼吸规整，呼吸音正常，无干、湿鸣音；循环系统（-）；腹（-）；生殖器（未查）；脊柱四肢（-）；肛门直肠（见专科-无特殊）；神精系统（-）。
临床检验：血常规（-）；出凝血时间（-）；生化除甘油三脂2.35mmol/L偏高外，其余结果（-）。
心电图：窦性心律，正常心电图。胸部正侧位：心脏未见异常，双肺气肿。肺功能测试：肺容量--RV/TLC（残气容量/肺总量）轻度↑；通气功能--MBC（最大通气量）、FEV1（第一秒用力呼吸容积）轻度↓；FEV1/FVC（第一秒用力呼吸容积/用力肺活量）、PEF（最大呼气流量）、BR（通气储量百分比）↓↓；MMEF（最大呼气中段流量）、V75、V50、V25↓↓↓；换气功能—DLCO（CO弥散量）正常；呼吸动力功能—Raw（气道阻力）↑↑↑、sGaw（比气道传导率）↓↓↓，患者存在轻度阻塞性通气障碍，大气道气流中-重度受阻，小气道气流重度受阻，气道阻力异常增高。结论为轻度肺气肿，通气储备中度下降，肺功能中度受损。肺功提示：慢支炎（中度COPD），肺气肿。肠镜：距肛门10公分左右直肠有一2*1.5*2.5cm3广基新生物。术前评估ASAⅡ级。
术前预计：手术体位不能完全确定，可能右侧卧、右侧俯卧或者俯卧位；手术时间不能完全确定，顺利可能20分钟左右，不顺利也可能1小时以上；特别要求肛门直肠肌松佳。故手术医生要求全麻。

问题：
一、如果是你术前访视患者，你对此患者术前评估如何？麻醉选择？
二、围术期患者发生了什么？为什么？
三、经验与教训？

一、  如果是你术前访视患者，你对此患者术前评估如何？麻醉选择？

1、此病人患慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）。COPD是具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和肺气肿，部分具有可逆性，可伴有气道高反应性。病变加重时可出现呼吸困难，高碳酸血症和低氧血症，甚至呼吸衰竭（当通气/血流比值（V/Q）严重失调，通气和换气功能发生严重障碍）。
2、常见的阻塞性通气功能障碍
（1）慢性支气管炎：指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。早期，主要小气道功能异常，而大气道功能功能正常。吸烟是主要危险因素。每日吸烟量>10支者，术后的肺部并发症的发生率将增加3-6倍。
（2）阻塞性肺气肿：是由慢性支气管炎或其他原因逐渐引起的细支气管狭窄，终末细支气管远端气腔过度充气，并伴有气腔壁膨胀、破裂所致。多为慢支的常见并发症。
（3）支气管哮喘：是一种以嗜酸性粒细胞、肥大细胞反应为主的气道变应性炎症和气道高反应性为特征。已经与慢支炎和（或）肺气肿重叠存在或难以鉴别。
（4）支气管扩张：是慢性支气管化脓性疾病，由于支气管及其周围组织慢性炎症，破坏管壁，以至支气管管腔扩张和变形。
（5）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）：指存在胸腹呼吸运动时，上呼吸道无气流通过的时间超过10秒，每小时累积超过5次，每晚6小时睡眠中超过30次。）
此患者术前存在前两种。
3、此病人可能的病理及病理生理特征
（1）中心气道及周围气道（内径<2mm）慢性炎症，粘液腺、杯状细胞增生，粘液分泌旺盛，纤毛运动功能受损。
（2）在周围气道损伤修复过程中，胶原增生，瘢痕形成，引起管腔狭窄。
（3）周围气道阻塞的部位和程度不同可造成气流和血流分布不均匀，将造成通气/血流比值（V/Q）失调，造成换气功能障碍。
（4）早期缺氧可导致广泛的肺血管痉挛，阻力增高。晚期因血管壁狭窄或闭塞，导致肺动脉高压。
（5）肺部存在炎症时，机体氧摄取增高，肺内分流和肺后分流（指肺炎致支气管血循环增多），可引起低氧血症。
4、由于FEV1（第一秒用力呼吸容积）下降与COPD的严重程度和预后有很好的相关性，故：FEV1%≥70---Ⅰ（轻）；50-60---Ⅱ（中）；<50---Ⅲ（重）。此患者FEV1下降到62%故为中度COPD。根据临床表现与检查结果此患者应评估为ASAⅢ级。
5、麻醉最好选择局麻、持续骶管麻醉。但是因患者系高龄、已有呼吸功能储备下降、手术体位和时间不定，故选择全麻也正确。
6、合并呼吸系统疾患的患者手术和麻醉发生合并症的危险因素
急、慢性呼吸系统疾病或呼吸功能减退的病人，麻醉与手术创伤可进一步引起肺功能受损，故在围手术期呼吸系统并发症较高。这些并发症包括肺不张、肺炎、支气管炎、支气管痉挛及呼吸衰竭。
（1）高龄：年龄越大，肺泡总面积越少，残气量增加，肺顺应性下降。
（2）肺部疾患如COPD。
（3）长期吸烟史。
（4）麻醉方式：全身麻醉较椎管内麻醉和区域阻滞更容易出现各种并发症。
（5）一般情况差。静息时有呼吸困难发生提示心肺代偿差，对麻醉、手术耐受均不佳。
（6）肥胖：膈肌上抬，胸廓顺应性降低；舌后坠等。
（7）手术部位和时间：部位越接近膈肌，时间越长，并发症越多。
此患者存在前五种。

患者于06.04.27择期手术，麻醉前SpO294%，18:50开始麻醉。以芬太尼0.1mg，力月西3mg，万可松5mg，丙泊酚60mg诱导插管平顺。机控呼吸VT450ml，RR11次/分，无etCO2模块，呼吸阻力15cmH2O左右。巴曲亭1U静注。患者右侧卧位，手术15分钟顺利结束。麻醉后1小时，患者呼吸恢复，改为手控辅助呼吸，麻醉后1.5小时患者不能耐受气管导管（出现血压升高，心率增快，呛咳等浅麻醉反应，呼之能睁眼），VT350ml，RR20次/分，静脉给予佩尔地平1mg两次，新斯的明0.5mg+阿托品0.25mg，吸引口腔及气管后（分泌物少），拔除气管导管。当日手术多，SICU无床位，考虑到患者高龄，且肺功欠佳，故一直在手术室继续监护患者，以期其完全苏醒，平安返回病房，此期间患者松散面罩给氧，SpO2维持在97-95%之间，患者基本清醒。拔管约30分钟，即麻醉后约2小时，患者SpO2突然下降至87%左右，自述呼吸困难。观察见患者呼吸吃力，扣紧面罩给氧5分钟SpO2没有改善。立即给予丙泊酚60mg，司可林60g插管，ID8#，深度23cm，万可松4mg，机控呼吸，准备再次联系送SICU。插管后发现双侧胸壁起伏不对称，左侧差，右侧呼吸音明显，左侧呼吸音降低，双肺未闻及干、湿鸣音，呼吸阻力25cmH2O左右，调整导管深度无改善，便固定导管。给予地塞米松20mg，导管内未吸出痰。插管后5分钟左右患者SpO2最高上升至96%，随后继续下降，10分钟左右降至91%，改手控呼吸。15分钟左右降至81%，此时已经：1.请胸外科急会诊；2.请ICU帮忙；3.向上级医师汇报，就近求救。20分钟左右降至71%，此时紧急在左锁骨中线第二肋间隙做胸穿未抽出气体。25分钟左右降至最低69%，患者此时面部、胸前皮肤出现青紫。此时已准备心脏停跳的抢救……

二、  围手术室期患者发生了什么？为什么？

1、患者突然发生长时间、严重的低氧血症。
急、慢性呼吸系统疾病或呼吸功能减退的病人，麻醉与手术创伤可进一步引起肺功能受损，故在围手术期呼吸系统并发症较高。这些并发症包括肺不张、肺炎、支气管炎、支气管痉挛及呼吸衰竭。病变加重时可出现呼吸困难，高碳酸血症和低氧血症，当通气/血流比值（V/Q）严重失调，通气和换气功能发生严重障碍甚至会引起呼吸衰竭。

2、左肺不张，右肺肺气肿代偿性加重。使通气/血流比值（V/Q）严重失调，通气和换气功能发生严重障碍，故出现长时间、严重的低氧血症。原因可能是：
（1）左侧支气管分泌物堵塞？左侧气胸？左侧支气管痉挛？
（2）全麻对机体造成一定伤害：吸入干燥气体，不利于分泌物排除；气管插管对气道产生刺激；气管导管可能使粘膜受压，影响纤毛功能（应选择低压充气套囊）；气管内插管使肺泡无效腔增大。
（3）药物新斯的明使迷走张力增高，分泌物增多，可能分泌物阻塞气道或诱发支气管痉挛，致左肺不张。琥珀酰胆碱有组胺释放作用，可能引起支气管痉挛。

……30分钟左右SpO2止跌回升至82%，改机控呼吸，35分钟左右上升至85%，40分钟左右患者出现四肢、头小摆动，当时考虑：脑缺氧性抽搐？；不能耐受插管？此时改手控呼吸，感觉患者呼吸恢复，呼之睁眼，SpO2上升至92%，随后迅速上升至96%、100%。到此为止，ICU、胸外住院总均到达手术间，对此患者的低氧血症无解释。患者烦躁，故给予2mg力月西镇静，趁患者当时状况好转，立即送ICU。

当晚ICU：
（1）胸外住院总在21:40在ICU会诊：…扣诊双肺清音，听诊双肺呼吸音粗…
（2）第一次急诊床旁X片：体位欠正，胸椎略向左侧弯，气管内见插管影，希结合临床。右肺部透光度较左侧高。双肺纹理增多，心影及纵隔影增宽，部分可能与摄片体位有关，希结合临床。左膈面及膈角变模糊不清。

（3）ICU治疗：同步呼吸，SpO2在90%以上波动。22:00及次日07:00沐舒坦30mg。次日
次日上午ICU：回访患者。
（1）早上教授查房：…双肺呼吸音清，左肺呼吸音稍低…09:35拔除气管导管。
（2）第二次急诊床旁X片：（下午18点看到结果）1.左侧气胸，肺组织压缩约30%左右。2.左下肺野、心缘旁似可见类圆形致密影，性质？3.主动脉迂曲。17:00转送回病房。

第三日上午病房：回访患者。ICU已主动回访患者，看病人呼吸尚平稳，商量后胸穿，在左第二肋间锁骨中线抽气300+ml。仔细观察双肺呼吸动度基本一致，听诊双肺呼吸音清，左肺呼吸音稍低。
第四日上午：出院。

3、发生气胸的原因？
（1）可能多次左锁骨中线第二肋间隙做胸穿。可能性？
（2）麻醉中自发气胸。可能性？

三、经验与教训

1、慢性肺部疾患的患者或>60岁的老年患者术前应常规肺功能检查（包括：简易肺功能试验；肺功能测定），目的是预测术中、术后发生肺部并发症的风险。
2、不要完全依赖病房医师的病史记录，要自己询问以及望、扪、扣、听。
3、麻醉中尽量避免使用增加组胺释放和增加分泌物的药物。
4、全麻术后在决定是否拔管前，必须脱氧≥15分钟以上，尤其是老年人。
5、全麻拔管后，首先关注的是患者本人的呼吸情况，而不是去看监护仪上的显示；及时面罩给氧。呼吸不通畅时应注意口腔是否有分泌物？暂时屏气？喉痉挛？
6、中度及以上COPD的患者如手术时间长或全麻术后应常规送SICU继续监测生命体征或呼吸支持。
7、手术开始时间应有一定限制。过度疲劳会减低应急能力。
8、完善手术室内急救机制，并落实到实处。
9、尽快建立术前评估小组，可以更加完善术前评估及麻醉前准备，提高麻醉安全性，并减轻实施麻醉的住院医师负担。
10、再次强调：手术有大小，麻醉无大小。

编辑：西门吹血