剖宫产术中患者血压骤降、呼吸困难，是羊水栓塞吗？
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几个月前，丁香园网友对一例剖宫产术中突发呼吸困难、低血压的病例展开了热烈讨论。这是一个很有意义的病例，虽然对于其原因究竟是羊水栓塞还是缩宫素过敏反应未能定论，但网友们的临床思维和分析方法很值得借鉴，现作如下整理以供有兴趣的同道参考。
网友[doorwin] 介绍病例（含讨论期间应网友要求所补充的资料）：
患者女，27岁，G1P0，G39+3W，胎膜早破约14小时，胎心音180 bpm，需急诊剖宫产术手术。体温37.3度，P 80 bpm，血液分析和出凝血各项均正常，HBsAg(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+)、ALT 13.8 U/L、AST 25.3 U/L、TBIL 13.8 ummol/L、ALB 41.6 g/L、GLOB 33.1 g/L 、A/G 1.3、GLU 4.4 mmol/L，术前ECG正常。
21：15入手术室，BP 130/80 mmHg，P85 bpm。建立静脉输液通道后，左侧卧下行L2-3腰硬联合麻醉，穿刺过程顺利，腰麻液为0.75%布比卡因1.5ml+麻黄素15mg+10%GS 1.0 ml。平卧后给麻黄碱15mg，BP110/70 mmHg，5min平面达T8。21：35开始手术，取轻度左侧卧位（以防仰卧位综合征），麻醉效果满意（切皮、进腹、牵拉子宫、取出胎儿等操作时产妇均未诉何不适）。至手术7 min时（21：46）取出一活男婴。断脐清理呼吸道20 s后自主呼吸，啼哭声洪亮，胎儿一般情况好，体重3200 g。胎儿取出后2 min左右产科医生即在台上分两次于子宫肌层注射催产素20u，静脉未使用。术中产妇血量约200 ml，术中输液量平衡液1000 ml、10%G 500 ml共1500 ml。术毕尿量近700 ml。
术中心率变化较大，65～80 bpm维持2～4 min后，在10秒内突然升高到120～140 bpm，维持2～4 min又在10秒钟内能降到65～80 bpm，心率呈较规律的这种波动，而血压无明显波动。到手术37 min时（22：12），病人突然诉胸闷，烦躁不安，R 40 bpm，BP 60/20 mmHg，P 130 bpm，SpO2 99%。22：15西地兰0.4 mg+地塞米松10 mg+安定10mg+麻黄碱15 mg，22：17血压稍升高到80/40 mmHg又降至60/30 mmHg，P 130～140 bpm，病人极度烦躁，诉胸闷、头昏、呼吸困难，无紫绀，SpO2 98%，给面罩加压吸氧，麻黄碱15mg（已抽好异丙肾和多巴胺未用）。22：20 BP 130/80 mmHg，P 75 bpm，此后心电监护较平稳，病人恢复平静，麻醉平面T8。22：40术毕回病房，BP160/90 mmHg，P 100 bpm，SpO2 99%。此后产妇生命体征一直平稳。
至出现呼吸困难低血压时已补平衡液近1000 ml，颈静脉无明显怒张，肺部听诊呼吸音清无罗音，产妇在出现血压下降呼吸困难前曾咳嗽一声，整个8分钟SpO2一直正常，没有出现紫绀，没有心衰表现，手术野没有异常出血。产妇无寒颤，四肢冷暖不详，面色无明显苍白，较正常稍差。
讨论：
1、这次手术过程中从22：12到22：20这8分钟的血压骤降和呼吸困难能用羊水栓塞来解释吗？处理有哪些不妥？
2、病人没有出现SpO2下降，神清，无颈静脉怒张，手术区无异常出血，子宫收缩较满意，应该怎样解释这种病例？如何处理？
网友[yhy403] ：
1、麻醉开始后将近1小时内血压无明显波动，但心率变化较大，10秒内突然升高或降低，故考虑产妇有阵发性心动过速，原因可以因为病人紧张引起，我们在工作中也有碰到，一般血压好的话无须处理。
2、如此一过性的突发呼吸困难，胸闷，烦躁不安，低血压、心率快、呼吸促，SpO2 99%，除了要考虑羊水栓塞外，我认为催产素的肺血管作用不能排除（小剂量可表现为一过性的心悸、呼吸加快，大量使用对肺血管产生收缩作用，特别是肺小血管的强烈收缩会引起的呼吸困难、低血压）。上面二种情况很难区分，所以除了使用催产素过程中要注意剂量和速度外，可以按羊水栓塞处理。
3、病人没有出现SpO2下降，意识一直清晰，无颈静脉怒张，手术区无异常出血，子宫收缩较满意。病人可能是短时间的肺小血管的收缩，对气管支气管和肺大血管以及凝血功能的影响较小，故没有出现象书中所写的典型的羊水栓塞的三步曲。处理无非是对因和对症处理。
网友[slyymzk]：
是什么原因导致这8 min的血压骤降和呼吸困难？
1、羊水栓塞？羊水栓塞妊娠中罕见但极其严重的并发症症，是对于易感病人，羊水进入母体循环后出现的一系列临床症状的一种过敏反应 ，而不是真正的栓子所致的疾病。诊断必须是基于大量的临床症状和体症。通常表现为突发：低氧血症、左室功能异常的血流动力学改变、凝血异常。但临床表现有很大的个体差异，可出现不同的症状和体症，症状出现的时间也不同。
对于该病人在22：12即手术在取出胎儿后26min时出现的突然发生呼吸困难，诉胸闷，烦躁不安等，中间仅仅是用了8 min的时间处理就稳定了，是什么原因？当然我们还是不能排除产妇在羊水进入体循环后出现的一过性的肺血管痉挛，肺动脉压升高及血流动力学的改变。
2、高麻醉平面？在22：12即手术在取出胎儿后26min（麻醉开始已经有近一小时）时出现的呼吸循环的不稳定，我想应该基本可以排除这种可能，即使是高平面导致我想也不至于反复用升压不理想，所以应该不考虑这种可能。
3、心泵衰竭？患者27岁，既往体健，手术中颈静脉无明显怒张，肺部听诊呼吸音清无罗音，如果是它的原因，我想也不会仅8 min就可以来无影去无踪），应该不考虑它的原因。
4、催产素？催产素在剖宫产中常用，它除了有收缩子宫作用外，还有很多的副作用：过敏反应、心律失常、恶心、吐出汗、皮肤潮红、呼吸困难、低血压、心血管痉挛、虚脱等。不能排除！更应该引起我们吗麻醉医生对它副作用的重视！
网友[yhy403] ：
看了大家的讨论有以下疑问：
1、取出胎儿后循环血容量到底是增加还是减少？有战友认为是容量不足，当然发生急性大出血是完全可以出现这种突发症状，但楼主总不至于连这个也不能判断吧。那么是什么原因引起容量不足，足以使血流动力学发生急剧变化？而且8min内用了3次麻黄碱共40mg也不能解决？我想非一般的血容量不足或血管扩张能解释的。
有战友认为回心血量增加引起：“当从宫内取出较大的胎儿后，为防止下腔回心血量猛增出现的循环系统异常反应，一般要适当的给产妇腹部加压，然后缓慢的放松，让心脏有个适应过程。这个道理同不能一次大量放胸腹水一样，要分次小量。因并未见到楼主交待如此处理，故猜测楼主的8分钟与此可能有关。 ”本人不甘苟同。原因：剖宫产整个手术期CVP最高是在取胎儿时有力的上腹部挤压（临床麻醉学杂志上有人专门做过观察），胎儿取出后变化不是很大，所以对于心衰产妇禁忌上腹部挤压，而应该用产钳帮助娩出。本人对于腹部加压（实际是上腹部加压）的作用抱有极大的怀疑，一是对减少回心血量的作用没有信心；二是压在上腹部对呼吸的影响倒是非常担心，试想晚上睡觉时上腹部压个东西会有什么感觉。那么引起低血压的原因是什么呢？难道是心功能不全吗？能顺利怀孕到足月，总也不至于突然一下子变得脆弱了，而且既往也没有心脏疾病呀！
2、关于催产素的心血管作用：药理书上仅仅写了：能使血管扩张，收缩压、舒张压均降低，反射地引起心动过速。在王世泉老师编的《麻醉意外》中写到：小剂量时，病人可表现为一过性的心悸、呼吸加快，大量使用容易引起严重不良后果。静脉注入催产素后，药物首先进入肺循环，对肺血管产生收缩作用，特别是肺小血管的强烈收缩，导致肺通气/血流比例失调。反复大剂量使用，会引起病人呼吸困难、胸闷、咳嗽及低血压等不良反应，易与羊水栓塞的表现相混淆。虽然上面两种情况都可以解释循环方面的表现，但大家是否觉得催产素对外周血管的作用和对肺血管的作用有些矛盾呢？请高手指点！
3、怎么解释病人突然发生呼吸困难，诉胸闷，烦躁不安，R 40bpm，BP 60/20mmHg，P 130次／分：个人还是比较倾向用羊水栓塞或催产素引起肺循环改变导致的体循环变化。理由：（1）8min内用了3次麻黄碱共40mg，血压无明显改善，非一般的血容量不足、血管扩张、麻醉高平面等能解释的，除非是有大出血、心功能不全。（2）病情是突然变化突然好转的，所以用短时间的肺循环改变引起比较好解释。另外羊水栓塞病情可以轻重不一，出现时间也是可以在产时、产中、产后。我们曾碰到过一例发生在从手术床搬到推车时出现突然意识消失、呼吸心跳停止，经抢救复苏后一段时间病情有好转，最后还是死亡告终。所以大家从事产科麻醉的要小心，手术结束并不意味着麻醉的结束，特别是搬动体位时有可能有意外发生，对于老年人也是如此。
网友[haitao770527] ：
今天又仔细看了楼主的病例和各位战友的分析，受益匪浅，但还有几个疑问：
1、催产素会引起低血压，是“静脉注入催产素后，药物首先进入肺循环，对肺血管产生收缩作用，特别是肺小血管的强烈收缩，导致肺通气/血流比例失调”引起。那么麻黄碱呢？“予麻黄碱10mg后BP 90/50 mmHg”，这说明麻黄碱是有效的吧？但麻黄碱对肺血管是收缩的啊，那么它是加重肺小血管的强烈收缩，加重V/Q分流的吧？这怎么解释呢？
2、“腰麻液为0.75%BUP1.5ml+EPHEDRINE15mg+10%G1.0ml。穿刺过程顺利，平卧后给麻黄碱15mg，BP110/70mmHg”。请问：腰麻常规要用这么多的麻黄碱吗？用了之后血压还下降16%左右吗？
网友[临风lls] ：
本人支持缩宫素引起的反应，本人曾经历一同样病例，只因宫缩不好加用了米索前列醇（宫腔内），后出现了突然性呼吸困难，诉胸闷，烦躁不安，但血压，血氧没什么变化。
网友[xq_zhong888]：
1、本例是羊水栓塞还是缩宫素过敏反应？
凡在胎膜破裂、胎儿娩出后或手术中产妇突然出现寒战、烦躁不安、气急、尖叫、呛咳、呼吸困难、大出血、凝血功能障碍、循环衰竭及不明原因休克，出血与休克不成比例，首先应考虑为羊水栓塞。羊水栓塞的确切诊断，主要是下腔静脉血或尸检发现肺血管内有胎儿细胞成分。羊水栓塞的治疗，主要是改善低氧血症，防止ARDS 发生，保护心肌，抢救休克，保持心输出量及纠正血管内凝血。本例发生于剖宫产术婴儿娩出后26分钟，起病突然，呼吸困难，诉胸闷，烦躁不安，低血压等，有羊水栓塞的某些特征。但本例无低氧血症（SpO2始终正常），病程中始终无凝血功能障碍（我认为这2点很重要），转归良好，均不支持羊水栓塞的诊断。
缩宫素过敏反应罕见，多发生于缩宫素肌注或静注后3～30 min后。主要表现：突发呼吸困难，胸闷，心慌，烦躁不安，低血压，寒颤，皮肤红疹，全身骚痒，严重者过敏性休克，昏迷等。处理：文献报告的缩宫素过敏反应，经吸氧、静注地塞米松10～20 mg、抗组织胺药物和加快静脉输液等处理，多数均迅速恢复，个别严重者需要抢救2～3天出院。本例病人在子宫肌内注射缩宫素后约24 min“突然发生呼吸困难，诉胸闷，烦躁不安，R 40 bpm，BP 60/20 mmHg，P 130 bpm”，其表现与缩宫素过敏反应类似，且在静注抗过敏药地米后血压即回升且病情稳定，症状改善。故本例的临床经过支持缩宫素过敏反应。
2、缩宫素对血管是收缩还是扩张？
缩宫素（催产素）和加压素（抗利尿素）是垂体后叶激素的两种主要成分。缩宫素和加压素都是含有二硫键的9肽，只是3位和8位的氨基酸不同。因此它们的作用既有各自的特点，又有一定的交叉，即缩宫素有较弱的抗利尿和加压活性，而加压素也有轻微的兴奋子宫作用。已证明在人子宫平滑肌有缩宫素受体，且妊娠期间缩宫素受体数量增加，故认为缩宫素通过与受体结合而发挥作用。但大剂量静注缩宫素能短暂地松弛血管平滑肌，引起血压下降，并有抗利尿作用。至于有的战友提出缩宫素收缩肺血管问题，经查阅文献，未见肺血管内有缩宫素受体，或缩宫素可引起肺血管收缩的报告。故yhy403战友引证王世泉老师编的《麻醉意外》中写到的“静脉注入催产素后，药物首先进入肺循环，对肺血管产生收缩作用，特别是肺小血管的强烈收缩，导致肺通气/血流比例失调”的说法（本人未查阅原文）不知如何解释？会不会是使用从动物提取的缩宫素作的试验，其中的“加压素”成分对肺血管产生的作用？由于目前临床使用的是化学合成的缩宫素，并未见有引起肺血管收缩和血压增高的报告。
3、为什么SpO2始终不受影响？
yhy403战友提出“可以说病情是突然变化突然好转的，所以用短时间的肺循环改变引起比较好解释”，本人赞同这种观点。但为何SpO2始终正常而不降低？个人对此推测如下：
（1）本例缩宫素过敏反应比较轻，释放的组织胺等过敏物质引起肺血管收缩也较轻，加之及时静注抗过敏药（地塞米松），故未出现低氧血症。
（2）处理中用过多次麻黄碱，虽然升血压作用不理想，但在纠正呼吸循环紊乱中还是起了作用的（兴奋心脏，扩张支气管，收缩容量血管），这对避免SpO2降低起了一定作用。顺便说一句：有战友说“加重肺小血管的强烈收缩，加重V/Q分流”，这种提法不够准确。加重肺血管收缩（在不降低通气时）V/Q比率增加，即是增加死腔通气，不利于体内CO2的排出；而通气降低（如支气管痉挛，肺不张等）在经过肺部的血流量不变的情况下，V/Q比值降低，静脉血分流增加，是导致低氧血症的主要原因之一（在本例似不存在分流增加情况）。
4、本例麻醉及抢救处理中几个药物用法的商榷：
（1）脊麻药布比卡因中加麻黄碱15mg好象不是规范用法，应用的目的是什么？使用该配方是依据经验还是来自文献资料？
（2）椎管内麻醉中用麻黄碱2～3次效果不佳即应改用直接作用的拟交感制剂（如多巴胺，间羟胺等），不宜反复用麻黄碱。
（3）处理中“已抽好异丙肾和多巴胺未用”，通常认为异丙肾是纯beta肾上腺素能激动剂，主要用于心动过缓，当时病人心率并不慢（130bpm），不知准备用异丙肾出于何种考虑？
（4）西地兰作为强心药主要用于心脏负荷过重或室上性心动过速，以增强心肌收缩力和减慢房室传导。本例无颈静脉怒张，无左心负荷过重，亦无室上性心动过速需要控制，故似无使用西地兰的指征。
网友[ljs8916] ：
赞同xq_zhong888的见解。特别是用麻黄碱2～3次效果不佳应改用直接作用的拟交感制剂。反复应用麻黄碱很容易耐药，血压不升，但可进一步加快心率，心率升至120 bpm以上并伴低血压时，患者会出现明显的胸闷、气短等症状，心电显示S-T明显下移等心肌缺血表现。此时应用间羟胺会收到很好的效果（升高血压，降低心率），并且间羟胺的升压效果优于多巴胺。因剖宫产手术作腰硬麻醉，容易引起血压的波动，并且孕妇多心率较快，我们现已常规的应用间羟胺来升压（剖宫产术），可明显降低患者胸闷等不适，感觉效果很理想。
网友[yhy403]：
非常感谢xq_zhong888战友的详细解答！
1、同意用“缩宫素引起过敏反应“解释。作为妇产科医院，有大量的剖宫产手术，确实我们碰到用了缩宫素后出现胸闷、血压下降、面色潮红的病人还是有一些的，轻的可以认为由于缩宫素的扩血管作用，重的用缩宫素引起过敏反应解释比较合理，毕竟病情较重，个体差异很大．当然也要小心，不能当真的发生羊水栓塞时误作缩宫素引起过敏反应。
2、对于我的疑问：“催产素对外周血管的作用和对肺血管的作用有些矛盾”，感谢xq_zhong888战友也作了解答，认为同属垂体后叶激素，提取不纯，含有加压素成分的关系，当然目前临床使用的是化学合成的缩宫素，应该不存在这个问题。
３、通过这次讨论，我想大家对缩宫素有了进一步的认识，所以感谢doorwin为我们提供了这个病例！
网友[haitao770527]：
该病人没有皮疹，没有啰音及胃肠道等过敏临床表现，又发生了严重的“过敏性休克”表现，很难用过敏解释。
本病例由丁香园xq_zhong888网友整理。
编辑：西门吹血
网友[doorwin] 介绍病例（含讨论期间应网友要求所补充的资料）：
患者女，27岁，G1P0，G39+3W，胎膜早破约14小时，胎心音180 bpm，需急诊剖宫产术手术。体温37.3度，P 80 bpm，血液分析和出凝血各项均正常，HBsAg(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+)、ALT 13.8 U/L、AST 25.3 U/L、TBIL 13.8 ummol/L、ALB 41.6 g/L、GLOB 33.1 g/L 、A/G 1.3、GLU 4.4 mmol/L，术前ECG正常。
21：15入手术室，BP 130/80 mmHg，P85 bpm。建立静脉输液通道后，左侧卧下行L2-3腰硬联合麻醉，穿刺过程顺利，腰麻液为0.75%布比卡因1.5ml+麻黄素15mg+10%GS 1.0 ml。平卧后给麻黄碱15mg，BP110/70 mmHg，5min平面达T8。21：35开始手术，取轻度左侧卧位（以防仰卧位综合征），麻醉效果满意（切皮、进腹、牵拉子宫、取出胎儿等操作时产妇均未诉何不适）。至手术7 min时（21：46）取出一活男婴。断脐清理呼吸道20 s后自主呼吸，啼哭声洪亮，胎儿一般情况好，体重3200 g。胎儿取出后2 min左右产科医生即在台上分两次于子宫肌层注射催产素20u，静脉未使用。术中产妇血量约200 ml，术中输液量平衡液1000 ml、10%G 500 ml共1500 ml。术毕尿量近700 ml。
术中心率变化较大，65～80 bpm维持2～4 min后，在10秒内突然升高到120～140 bpm，维持2～4 min又在10秒钟内能降到65～80 bpm，心率呈较规律的这种波动，而血压无明显波动。到手术37 min时（22：12），病人突然诉胸闷，烦躁不安，R 40 bpm，BP 60/20 mmHg，P 130 bpm，SpO2 99%。22：15西地兰0.4 mg+地塞米松10 mg+安定10mg+麻黄碱15 mg，22：17血压稍升高到80/40 mmHg又降至60/30 mmHg，P 130～140 bpm，病人极度烦躁，诉胸闷、头昏、呼吸困难，无紫绀，SpO2 98%，给面罩加压吸氧，麻黄碱15mg（已抽好异丙肾和多巴胺未用）。22：20 BP 130/80 mmHg，P 75 bpm，此后心电监护较平稳，病人恢复平静，麻醉平面T8。22：40术毕回病房，BP160/90 mmHg，P 100 bpm，SpO2 99%。此后产妇生命体征一直平稳。
至出现呼吸困难低血压时已补平衡液近1000 ml，颈静脉无明显怒张，肺部听诊呼吸音清无罗音，产妇在出现血压下降呼吸困难前曾咳嗽一声，整个8分钟SpO2一直正常，没有出现紫绀，没有心衰表现，手术野没有异常出血。产妇无寒颤，四肢冷暖不详，面色无明显苍白，较正常稍差。
讨论：
1、这次手术过程中从22：12到22：20这8分钟的血压骤降和呼吸困难能用羊水栓塞来解释吗？处理有哪些不妥？
2、病人没有出现SpO2下降，神清，无颈静脉怒张，手术区无异常出血，子宫收缩较满意，应该怎样解释这种病例？如何处理？
网友[yhy403] ：
1、麻醉开始后将近1小时内血压无明显波动，但心率变化较大，10秒内突然升高或降低，故考虑产妇有阵发性心动过速，原因可以因为病人紧张引起，我们在工作中也有碰到，一般血压好的话无须处理。
2、如此一过性的突发呼吸困难，胸闷，烦躁不安，低血压、心率快、呼吸促，SpO2 99%，除了要考虑羊水栓塞外，我认为催产素的肺血管作用不能排除（小剂量可表现为一过性的心悸、呼吸加快，大量使用对肺血管产生收缩作用，特别是肺小血管的强烈收缩会引起的呼吸困难、低血压）。上面二种情况很难区分，所以除了使用催产素过程中要注意剂量和速度外，可以按羊水栓塞处理。
3、病人没有出现SpO2下降，意识一直清晰，无颈静脉怒张，手术区无异常出血，子宫收缩较满意。病人可能是短时间的肺小血管的收缩，对气管支气管和肺大血管以及凝血功能的影响较小，故没有出现象书中所写的典型的羊水栓塞的三步曲。处理无非是对因和对症处理。
网友[slyymzk]：
是什么原因导致这8 min的血压骤降和呼吸困难？
1、羊水栓塞？羊水栓塞妊娠中罕见但极其严重的并发症症，是对于易感病人，羊水进入母体循环后出现的一系列临床症状的一种过敏反应 ，而不是真正的栓子所致的疾病。诊断必须是基于大量的临床症状和体症。通常表现为突发：低氧血症、左室功能异常的血流动力学改变、凝血异常。但临床表现有很大的个体差异，可出现不同的症状和体症，症状出现的时间也不同。
对于该病人在22：12即手术在取出胎儿后26min时出现的突然发生呼吸困难，诉胸闷，烦躁不安等，中间仅仅是用了8 min的时间处理就稳定了，是什么原因？当然我们还是不能排除产妇在羊水进入体循环后出现的一过性的肺血管痉挛，肺动脉压升高及血流动力学的改变。
2、高麻醉平面？在22：12即手术在取出胎儿后26min（麻醉开始已经有近一小时）时出现的呼吸循环的不稳定，我想应该基本可以排除这种可能，即使是高平面导致我想也不至于反复用升压不理想，所以应该不考虑这种可能。
3、心泵衰竭？患者27岁，既往体健，手术中颈静脉无明显怒张，肺部听诊呼吸音清无罗音，如果是它的原因，我想也不会仅8 min就可以来无影去无踪），应该不考虑它的原因。
4、催产素？催产素在剖宫产中常用，它除了有收缩子宫作用外，还有很多的副作用：过敏反应、心律失常、恶心、吐出汗、皮肤潮红、呼吸困难、低血压、心血管痉挛、虚脱等。不能排除！更应该引起我们吗麻醉医生对它副作用的重视！
网友[yhy403] ：
看了大家的讨论有以下疑问：
1、取出胎儿后循环血容量到底是增加还是减少？有战友认为是容量不足，当然发生急性大出血是完全可以出现这种突发症状，但楼主总不至于连这个也不能判断吧。那么是什么原因引起容量不足，足以使血流动力学发生急剧变化？而且8min内用了3次麻黄碱共40mg也不能解决？我想非一般的血容量不足或血管扩张能解释的。
有战友认为回心血量增加引起：“当从宫内取出较大的胎儿后，为防止下腔回心血量猛增出现的循环系统异常反应，一般要适当的给产妇腹部加压，然后缓慢的放松，让心脏有个适应过程。这个道理同不能一次大量放胸腹水一样，要分次小量。因并未见到楼主交待如此处理，故猜测楼主的8分钟与此可能有关。 ”本人不甘苟同。原因：剖宫产整个手术期CVP最高是在取胎儿时有力的上腹部挤压（临床麻醉学杂志上有人专门做过观察），胎儿取出后变化不是很大，所以对于心衰产妇禁忌上腹部挤压，而应该用产钳帮助娩出。本人对于腹部加压（实际是上腹部加压）的作用抱有极大的怀疑，一是对减少回心血量的作用没有信心；二是压在上腹部对呼吸的影响倒是非常担心，试想晚上睡觉时上腹部压个东西会有什么感觉。那么引起低血压的原因是什么呢？难道是心功能不全吗？能顺利怀孕到足月，总也不至于突然一下子变得脆弱了，而且既往也没有心脏疾病呀！
2、关于催产素的心血管作用：药理书上仅仅写了：能使血管扩张，收缩压、舒张压均降低，反射地引起心动过速。在王世泉老师编的《麻醉意外》中写到：小剂量时，病人可表现为一过性的心悸、呼吸加快，大量使用容易引起严重不良后果。静脉注入催产素后，药物首先进入肺循环，对肺血管产生收缩作用，特别是肺小血管的强烈收缩，导致肺通气/血流比例失调。反复大剂量使用，会引起病人呼吸困难、胸闷、咳嗽及低血压等不良反应，易与羊水栓塞的表现相混淆。虽然上面两种情况都可以解释循环方面的表现，但大家是否觉得催产素对外周血管的作用和对肺血管的作用有些矛盾呢？请高手指点！
3、怎么解释病人突然发生呼吸困难，诉胸闷，烦躁不安，R 40bpm，BP 60/20mmHg，P 130次／分：个人还是比较倾向用羊水栓塞或催产素引起肺循环改变导致的体循环变化。理由：（1）8min内用了3次麻黄碱共40mg，血压无明显改善，非一般的血容量不足、血管扩张、麻醉高平面等能解释的，除非是有大出血、心功能不全。（2）病情是突然变化突然好转的，所以用短时间的肺循环改变引起比较好解释。另外羊水栓塞病情可以轻重不一，出现时间也是可以在产时、产中、产后。我们曾碰到过一例发生在从手术床搬到推车时出现突然意识消失、呼吸心跳停止，经抢救复苏后一段时间病情有好转，最后还是死亡告终。所以大家从事产科麻醉的要小心，手术结束并不意味着麻醉的结束，特别是搬动体位时有可能有意外发生，对于老年人也是如此。
网友[haitao770527] ：
今天又仔细看了楼主的病例和各位战友的分析，受益匪浅，但还有几个疑问：
1、催产素会引起低血压，是“静脉注入催产素后，药物首先进入肺循环，对肺血管产生收缩作用，特别是肺小血管的强烈收缩，导致肺通气/血流比例失调”引起。那么麻黄碱呢？“予麻黄碱10mg后BP 90/50 mmHg”，这说明麻黄碱是有效的吧？但麻黄碱对肺血管是收缩的啊，那么它是加重肺小血管的强烈收缩，加重V/Q分流的吧？这怎么解释呢？
2、“腰麻液为0.75%BUP1.5ml+EPHEDRINE15mg+10%G1.0ml。穿刺过程顺利，平卧后给麻黄碱15mg，BP110/70mmHg”。请问：腰麻常规要用这么多的麻黄碱吗？用了之后血压还下降16%左右吗？
网友[临风lls] ：
本人支持缩宫素引起的反应，本人曾经历一同样病例，只因宫缩不好加用了米索前列醇（宫腔内），后出现了突然性呼吸困难，诉胸闷，烦躁不安，但血压，血氧没什么变化。
网友[xq_zhong888]：
1、本例是羊水栓塞还是缩宫素过敏反应？
凡在胎膜破裂、胎儿娩出后或手术中产妇突然出现寒战、烦躁不安、气急、尖叫、呛咳、呼吸困难、大出血、凝血功能障碍、循环衰竭及不明原因休克，出血与休克不成比例，首先应考虑为羊水栓塞。羊水栓塞的确切诊断，主要是下腔静脉血或尸检发现肺血管内有胎儿细胞成分。羊水栓塞的治疗，主要是改善低氧血症，防止ARDS 发生，保护心肌，抢救休克，保持心输出量及纠正血管内凝血。本例发生于剖宫产术婴儿娩出后26分钟，起病突然，呼吸困难，诉胸闷，烦躁不安，低血压等，有羊水栓塞的某些特征。但本例无低氧血症（SpO2始终正常），病程中始终无凝血功能障碍（我认为这2点很重要），转归良好，均不支持羊水栓塞的诊断。
缩宫素过敏反应罕见，多发生于缩宫素肌注或静注后3～30 min后。主要表现：突发呼吸困难，胸闷，心慌，烦躁不安，低血压，寒颤，皮肤红疹，全身骚痒，严重者过敏性休克，昏迷等。处理：文献报告的缩宫素过敏反应，经吸氧、静注地塞米松10～20 mg、抗组织胺药物和加快静脉输液等处理，多数均迅速恢复，个别严重者需要抢救2～3天出院。本例病人在子宫肌内注射缩宫素后约24 min“突然发生呼吸困难，诉胸闷，烦躁不安，R 40 bpm，BP 60/20 mmHg，P 130 bpm”，其表现与缩宫素过敏反应类似，且在静注抗过敏药地米后血压即回升且病情稳定，症状改善。故本例的临床经过支持缩宫素过敏反应。
2、缩宫素对血管是收缩还是扩张？
缩宫素（催产素）和加压素（抗利尿素）是垂体后叶激素的两种主要成分。缩宫素和加压素都是含有二硫键的9肽，只是3位和8位的氨基酸不同。因此它们的作用既有各自的特点，又有一定的交叉，即缩宫素有较弱的抗利尿和加压活性，而加压素也有轻微的兴奋子宫作用。已证明在人子宫平滑肌有缩宫素受体，且妊娠期间缩宫素受体数量增加，故认为缩宫素通过与受体结合而发挥作用。但大剂量静注缩宫素能短暂地松弛血管平滑肌，引起血压下降，并有抗利尿作用。至于有的战友提出缩宫素收缩肺血管问题，经查阅文献，未见肺血管内有缩宫素受体，或缩宫素可引起肺血管收缩的报告。故yhy403战友引证王世泉老师编的《麻醉意外》中写到的“静脉注入催产素后，药物首先进入肺循环，对肺血管产生收缩作用，特别是肺小血管的强烈收缩，导致肺通气/血流比例失调”的说法（本人未查阅原文）不知如何解释？会不会是使用从动物提取的缩宫素作的试验，其中的“加压素”成分对肺血管产生的作用？由于目前临床使用的是化学合成的缩宫素，并未见有引起肺血管收缩和血压增高的报告。
3、为什么SpO2始终不受影响？
yhy403战友提出“可以说病情是突然变化突然好转的，所以用短时间的肺循环改变引起比较好解释”，本人赞同这种观点。但为何SpO2始终正常而不降低？个人对此推测如下：
（1）本例缩宫素过敏反应比较轻，释放的组织胺等过敏物质引起肺血管收缩也较轻，加之及时静注抗过敏药（地塞米松），故未出现低氧血症。
（2）处理中用过多次麻黄碱，虽然升血压作用不理想，但在纠正呼吸循环紊乱中还是起了作用的（兴奋心脏，扩张支气管，收缩容量血管），这对避免SpO2降低起了一定作用。顺便说一句：有战友说“加重肺小血管的强烈收缩，加重V/Q分流”，这种提法不够准确。加重肺血管收缩（在不降低通气时）V/Q比率增加，即是增加死腔通气，不利于体内CO2的排出；而通气降低（如支气管痉挛，肺不张等）在经过肺部的血流量不变的情况下，V/Q比值降低，静脉血分流增加，是导致低氧血症的主要原因之一（在本例似不存在分流增加情况）。
4、本例麻醉及抢救处理中几个药物用法的商榷：
（1）脊麻药布比卡因中加麻黄碱15mg好象不是规范用法，应用的目的是什么？使用该配方是依据经验还是来自文献资料？
（2）椎管内麻醉中用麻黄碱2～3次效果不佳即应改用直接作用的拟交感制剂（如多巴胺，间羟胺等），不宜反复用麻黄碱。
（3）处理中“已抽好异丙肾和多巴胺未用”，通常认为异丙肾是纯beta肾上腺素能激动剂，主要用于心动过缓，当时病人心率并不慢（130bpm），不知准备用异丙肾出于何种考虑？
（4）西地兰作为强心药主要用于心脏负荷过重或室上性心动过速，以增强心肌收缩力和减慢房室传导。本例无颈静脉怒张，无左心负荷过重，亦无室上性心动过速需要控制，故似无使用西地兰的指征。
网友[ljs8916] ：
赞同xq_zhong888的见解。特别是用麻黄碱2～3次效果不佳应改用直接作用的拟交感制剂。反复应用麻黄碱很容易耐药，血压不升，但可进一步加快心率，心率升至120 bpm以上并伴低血压时，患者会出现明显的胸闷、气短等症状，心电显示S-T明显下移等心肌缺血表现。此时应用间羟胺会收到很好的效果（升高血压，降低心率），并且间羟胺的升压效果优于多巴胺。因剖宫产手术作腰硬麻醉，容易引起血压的波动，并且孕妇多心率较快，我们现已常规的应用间羟胺来升压（剖宫产术），可明显降低患者胸闷等不适，感觉效果很理想。
网友[yhy403]：
非常感谢xq_zhong888战友的详细解答！
1、同意用“缩宫素引起过敏反应“解释。作为妇产科医院，有大量的剖宫产手术，确实我们碰到用了缩宫素后出现胸闷、血压下降、面色潮红的病人还是有一些的，轻的可以认为由于缩宫素的扩血管作用，重的用缩宫素引起过敏反应解释比较合理，毕竟病情较重，个体差异很大．当然也要小心，不能当真的发生羊水栓塞时误作缩宫素引起过敏反应。
2、对于我的疑问：“催产素对外周血管的作用和对肺血管的作用有些矛盾”，感谢xq_zhong888战友也作了解答，认为同属垂体后叶激素，提取不纯，含有加压素成分的关系，当然目前临床使用的是化学合成的缩宫素，应该不存在这个问题。
３、通过这次讨论，我想大家对缩宫素有了进一步的认识，所以感谢doorwin为我们提供了这个病例！
网友[haitao770527]：
该病人没有皮疹，没有啰音及胃肠道等过敏临床表现，又发生了严重的“过敏性休克”表现，很难用过敏解释。
本病例由丁香园xq_zhong888网友整理。
编辑：西门吹血
作者: doorwin 等
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