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网友[xyft9707]：

病史分析：

1、高龄经产妇，足月儿，第二产程延长或停滞，胎位？拟行剖宫产。

2、既往病史不详（麻醉医生向患者家属询问病情无特殊病情后---是既往史无特殊吗？），辅助检查缺如。

入室患者一般体征：

产妇口唇紫，舌色尚红，双眼结膜水肿，甲床无明显紫绀，有点烦燥。监测SpO₂98%，BP140/80mmHg，HR120～130bpm，马上予以吸氧，无明显改善。

什么无明显改善？是仍烦燥、还是SpO₂无法提高或是HR仍快？这里的烦燥是因为试产一天引起的精神紧张或是休克早期的表现？

“催着麻醉医生赶紧上麻醉，不然胎头就要出来了。”提示：胎儿已入盆，子宫对下腔静脉的压迫减轻或已解除。

另外，此时要考虑是不是要即刻麻醉手术还是做些必要的准备？是胎盘早剥，产妇出血，不剖母子都不保？还是出现病理性缩环，子宫即将破裂？或是已经胎窘，不剖胎儿立刻不保？还只是因为手术医生催得紧？

假设此患者必须即刻行剖宫产术：

麻醉选择：

1、椎管内阻滞：先不谈当时患者是不是休克，单是无血常规和凝血功能的检查，麻醉医生要进行椎管内阻滞，都要冒巨大的医疗风险！

2、全麻：患者饱胃，矮胖、颈短。插管可能困难。应进一步评估气道：Mallampati分级，甲颏距离、下颚前伸的能力、寰椎关节的伸展等。如果仍考虑是困难气管，自己无法处理，立即汇报上级医生，听其指导，做进一步处理。从后面插管抢救来看，值班医生有能力处理气道问题，很遗憾。

3、局麻：做什么都来不及了，让患者受痛总比让患者死强。

行CSEA---从文中描述看，称单次腰麻更为合适，在推注0.75%罗哌卡因1.6mL转为平卧后，患者出现烦躁加重，并诉“难受、呼吸困难”，立即面罩加压给氧，同时从心电图监护发现HR已降至60～70bpm，立即叫人打电话叫主任，同时听诊两肺呼吸音清，心音弱，HR下降至50～40bpm，阿托品0.5mg，无效，又给0.5mg，HR降为30bpm，BP60/20mmHg，马上肾上腺素1mg、气管插管控制呼吸，唇绀稍好后又立即变绀，ECG示室颤。

----这一系列表现都是发生在0.75%罗哌卡因1.6m后，与之有重大关联，而且发展迅速。个人考虑，全脊麻！！

鉴别诊断：

仰卧位低血压综合征：胎儿已入盆，子宫对下腔静脉的压迫减轻或已解除。同时已经加快输液，床左倾。更重要的是给予肾上腺素1mg后，仍末纠治！仰卧位低血压综合征只是下腔V回心血量受阻，仍有上腔V提供一定的回心血量，维持一定的前负荷。经过快速补液、床左倾、推子宫、肾上腺素1mg处理仍出现心跳骤停！不考虑是仰卧位低血压综合征。

羊水栓塞：多数病例在发病时常首先出现寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等前驱症状，然后出现呼吸循环衰竭。根据病情分为暴发型和缓慢型两种。暴发型为前驱症状之后，很快出现呼吸困难、发绀。急性肺水肿时有咳嗽、吐粉红色泡沫痰、心率快、血压下降甚至消失。少数病例仅尖叫一声后，心跳呼吸骤停而死亡。缓慢型的呼吸循环系统症状较轻，甚至无明显症状，待至产后出现流血不止、血液不凝时才被发现。该患者没有提及这些表现。

更重要的是，发生羊水栓塞的原因何在，为什么会在腰麻后发生？！在腰麻后，宫缩被抑制，这时突现羊水栓塞，不合理！

CPR为何困难？---诱因不除，容量不足，当然困难。

剖宫产产妇CPR的特殊性？麻醉后至手术前一旦发生呼吸心跳停止，该如何处理胎儿？---即刻终止妊娠，边剖出胎儿边抢救母亲。胎儿在体内行CPR4～5分钟后，再经剖出，个人觉得不可。---CPR不能保证胎儿的氧供，也增加复苏母体的难度。

网友[yhy403]：

首先感谢各位战友的积极参与，当时只有电话告知的血常规“正常”，由于工作上做得不够到位，以及产科手术的特殊性“急、乱”，其它检查缺如，对病例分析问题带来很大的困难，请见谅，能补充的过几天再去找一下病历及时补上。

　回yyxxll22战友：

1、频繁的屏气，后过度换气，屏气时的回心血量不足，特别是头颈部的静脉回血障碍，导致颜面部的静脉血液氧交换并不充分，因此呈现口唇紫，而手指SpO₂正常的现象。注意观察第二产程的产妇，很容易看到这样的现象。所以因为口唇紫而考虑心脏功能问题是错误的！

答：当时病人入室，除了麻醉医生外，还有手术室护士、儿科医生，都觉得病人紫绀得异常，对于每年要应付3500例左右剖宫产的人员来说，见过不少第二产程的产妇，尽管屏气时可以出现面色绛红，但间隙期应该迅速恢复，而非持续这种状态。那么有什么原因会引起这种状况呢？您认为这种状况正常，跟后面发生的心跳停止没有关联吗？

2、羊水栓塞的诊断：略。缺乏最关键的一环：——羊水进入母体循环的途径？本例病人从病例报道中缺乏明显的羊水进入母体循环的途径。

答：羊水进入母体循环可以因为宫缩过强，羊膜腔内压超过静脉压，羊水被挤入一破损的小静脉；通过子宫体与子宫颈部有异常开放的血窦；渗透等等都可以是羊水进入母体循环的途径，产妇已经到了第二产程，难道连一破损的小静脉、开放的血窦都没有吗？

3、羊水栓塞中缺氧，SpO₂急剧下降，全身严重紫绀应该是与血压心率的巨降呈同步，而病例中未提及不同时期的SpO₂值，只描述为口唇紫绀（但术前的描述中就有唇色与SpO₂不相符的表现），抢救过程中是否出现严重的缺氧，不知道。

答：当SpO₂下降到一定程度，或脉搏比较弱时，可以不显示SpO₂值，对于该例病人也有可能是麻醉医生特别关注心率、血压了。

4、大量不凝血，DIC表现。
请注意发现大量不凝血，DIC表现的时机是在病人呼吸心跳骤停，EKG示室颤复苏后。
1）这时的凝血机制障碍及DIC我更相信是因为呼吸心跳骤停后的继发病征。
2）而呼吸心跳骤停后，抢救中予以大量人工胶体＋晶体，可能导致血液稀释后加重凝血机制障碍。

答：关于1）我只听说过病人死了很久，可以出现“七窍流血”，对于一般病人，没有凝血机制障碍及DIC情况下，呼吸心跳骤停后的是否很快会继发大量出血，而且仅仅是子宫出血，我没这方面的经验和知识，我也无法评论您的观点对错有否。2）如果没有先发生大出血，那么大量人工胶体＋晶体的输入，病人的血液这么经不住稀释加重凝血机制障碍吗？。

5、复跳困难？此处是在机体存在严重致命性因素下导致心博骤停，CPR的质量决定病人的转归，就算是最优秀的CPR也不能保证这样的病人能复跳。试问：您所指的“严重致命性因素”就是“仰卧位综合征”吗？
应用心脏复跳困难一词不准确！应该是CRP困难。

这点我同意！

CRP困难的原因？
1）严重的休克没有纠正，yhy403 版友所不赞同的仰卧位综合征——子宫压迫更是无暇顾及。
2）快速的扩容以补充有效循环血量，但扩容液的质量实在不高！

答：即使是大出血病人，一开始也是补液的速度比液体的种类更重要，何况是您认为的仰卧位综合征呢？

6、试产一天，导致体能的消耗过大，呈轻度的虚脱状态，脱水状态。
试问：这一天难道滴水不进吗？如果择期手术禁食、多胎、出血，那又会怎样？对症处理即可，但主管麻醉医生却简单的将床左倾，给点阿托品就在那里观察，发现无效后。
——慌忙打电话给主任，听肺部情况，做气管插管的准备工作。至少浪费近10min时间，发现即将心博骤停时，给予肾上腺素。
——而这时只需将孕妇体位改：侧卧位/尽快结束妊娠，给点麻黄素。
真是小看了仰卧位综合征！小看了具有轻度休克基础，麻醉状态下的仰卧位综合征。

答：我已经说过，当时有三个人，打电话是新同志做的，而听肺部情况是儿科医生做的，无须事事亲力而为，所以至少浪费近10min时间也太夸张了吧！而您的侧卧位尽快结束妊娠，给点麻黄素，那么尽快结束妊娠需要多少时间？给点麻黄素比肾上腺素更有效吗？

7、不要把简单的事情搞复杂了！

旦愿每次碰到麻醉后血压下降都是仰卧位综合征！

　回xyft9707战友：

----这一系列表现都是发生在0.75%罗哌卡因1.6mL，与之有重大关联，而且发展迅速。个人考虑，全脊麻！

试问：什么是全脊麻？我们使用0.75%罗哌卡因CSEA已经有近两年的历史，总的来说使用0.75%罗哌卡因1.8mL左右腰麻，其血流动力学比较稳定，很少发生血压下降，那么0.75%罗哌卡因1.6mL腰麻，为什么会发生全脊麻？

因为当时深静脉导管放置时，觉得病人复苏的希望已比较渺茫，而且CPR时间已经很长，CVP的价值有限，故没有测定CVP。

由于产妇高凝、下腔静脉血流缓慢盆腔淤血，导致盆腔静脉丛内形成小血栓而引起肺栓塞可能呢？