惊心动魄的一例“颈内静脉”穿刺
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昨天下午透析室call我去颈内置管，三个病人。
10分钟以后，我到的时候第一个患者一切准备工作已经做好。我双手一伸护士把无菌手套带上，一边听病例汇报一边心里美呀。当然这样的待遇于我在这里出色的表现是分不开的……5分钟以后把粗筷子一般的套管植入颈内静脉完毕，脱掉干净的手套（缝针等善后工作在这里我不用操心）。
转过头看到第二个病人已盖上无菌单，双手一伸护士把无菌手套带上，拿一块无菌小纱布擦掉穿刺部位的消毒液，一看心里不禁有一丝凉风带过，赶紧用手一摸！老天！
双侧甲状腺弥漫性肿大，右侧约8cm×10cm，与气管关系密切，到处可以看到血管的波动！手摸胸锁乳突肌内缘，不能分辨手底下的动脉波动是甲状腺上动脉还是颈动脉。仔细看胸锁乳突肌锁骨头外缘有强烈波动，在这里可以扪及明显动脉波动，从它的走向我可以判断清楚这是被甲状腺严重推挤压迫的颈动脉！与甲状腺关系密切。
为明确一下我的判断，我重新摸胸锁乳突肌内缘的动脉波动——位置不清，走向也不对。有一点可以判断——这不是颈动脉。
仔细听了一下患者的病史：男性，58岁，98公斤，肾衰，肾性高血压。即刻血压213/110mmHg，心率100次\分。除了肾功能以外实验室检查基本正常，还有高凝。
下一步要判断能不能穿刺。考虑不到一分钟我就做了一个冒险，不计后果的严重错误决定——颈内穿刺置管！
其实摆在我眼前的出路至少有这样几条：1、把打开的包用在下一个病人，这个病人先去做颈部B超，我一起去了解血管走向，最好在B超引导下穿刺。2、股静脉穿刺。3、建议动静脉造瘘。
我做出穿刺决定的原因是——自负！1、我有几百例的穿刺经验，连续成功已超过百例。2、自认为已经了不起了。以为什么难穿的颈内静脉我都见过了，徒弟们都是老师了，别人搞不定的我去一针搞定，血压没有的，心跳没有的我都一针搞定了，数例颈部血管异常的我都搞定了，有一套左侧穿刺经验了，几种特殊体位的困难穿刺都没有难住我，几年没有见到并发症了……我狂啊！3、颈部血管基本熟路。4、年轻，好胜，明知山有虎，偏向虎山行。——我好糊涂呀！
穿刺是一个冒险，不计后果的严重错误决定：1、没有明确双侧甲状腺弥漫性肿大的原因和性质！我只是凭经验判断是单纯性的。万一是恶性的，患者全身转移我难逃罪责！2、没有明确的血管位置金标准的辅助诊断做依据。3、没有向上级汇报，一切后果要我自己扛。
下面是我的遭遇！
选择第一环状软骨水平，右胸锁乳突肌锁骨头外缘波动最强烈处7号小针局麻垂直试穿，1cm左右见暗黑血液，回抽不畅，再进0.5cm有强烈突破感——动脉！
该患者静脉由于挤压牵拉变形骑跨在动脉上方。这时改穿股静脉还来得及，可笑的是我固执的继续了下去。
一些血管位置正常的患者头过分左侧有时会有这样的情况，把进针点向外侧移一点可以解决。这个患者我也凭经验把进针点向外侧移了一点，换穿刺针70度角进针，针尖方向锁骨外1/3，我想这样可以更好的避开动脉。进皮肤发现穿刺注射器尾端置导丝的口漏气，进了皮肤还有空气进入注射器内（美国某公司产品），我用大拇指堵住注射器尾端的进气口解决了漏气的问题，继续进针。约1.5cm回抽见血，松开大拇指可以看见血液从注射器尾端置导丝的口处冒血，不伴随动脉波动，置入“气针”，见血冒而不是涌，不伴随动脉波动。血压207/107mmHg，泵硝普钠1ug/kg/h。助手被call来了，我让他带手套（第六感觉），边向他介绍病史边置入导丝，切开皮肤深达血管壁，用带鞘血管扩张器扩张皮下和血管，一切顺利只是感觉出血不好压住。置入双腔颈内导管，粗过筷子的那种。没拔导丝就见动脉血直冲天花板，掉下的血滴溅我一脸，一把拔出导管和导丝，死死把动脉压向第四颈横突，以患者有头晕主诉为用力标准……
这突然的一击让我完完全全的清醒了过来！所有错误的判断在于那个漏气的注射器，而穿刺的许多的迹象都表明我穿中动脉，我都用患者的MAP超高而错误解释了……
我现在面临的问题是颈动脉上至少0.5cm的破口！如果出血有生命的危险。我赶紧让助手向上级汇报，请血管科电话会诊……
我和助手交换压迫了2个小时，没有起包。然后用蝶形胶布加压包扎。观察2小时没见血肿。回家了以后每2小时问一次情况，早上一上班看没有异常。下午除去加压胶布，竟然未见一点血肿。庆幸！下午股静脉穿刺置管成功，透析结束后去B超室看甲状腺时顺便看了一下血管位置。我判断的大致是正确的，只是颈内静脉完全盖在动脉上方，形态扁宽。皮下没有血肿。单纯甲状腺肿。
教训：
1、深刻！学无止境！
2、深刻！医疗常规不可违。
3、动手前留好多条退路先。
编辑：ache
10分钟以后，我到的时候第一个患者一切准备工作已经做好。我双手一伸护士把无菌手套带上，一边听病例汇报一边心里美呀。当然这样的待遇于我在这里出色的表现是分不开的……5分钟以后把粗筷子一般的套管植入颈内静脉完毕，脱掉干净的手套（缝针等善后工作在这里我不用操心）。
转过头看到第二个病人已盖上无菌单，双手一伸护士把无菌手套带上，拿一块无菌小纱布擦掉穿刺部位的消毒液，一看心里不禁有一丝凉风带过，赶紧用手一摸！老天！
双侧甲状腺弥漫性肿大，右侧约8cm×10cm，与气管关系密切，到处可以看到血管的波动！手摸胸锁乳突肌内缘，不能分辨手底下的动脉波动是甲状腺上动脉还是颈动脉。仔细看胸锁乳突肌锁骨头外缘有强烈波动，在这里可以扪及明显动脉波动，从它的走向我可以判断清楚这是被甲状腺严重推挤压迫的颈动脉！与甲状腺关系密切。
为明确一下我的判断，我重新摸胸锁乳突肌内缘的动脉波动——位置不清，走向也不对。有一点可以判断——这不是颈动脉。
仔细听了一下患者的病史：男性，58岁，98公斤，肾衰，肾性高血压。即刻血压213/110mmHg，心率100次\分。除了肾功能以外实验室检查基本正常，还有高凝。
下一步要判断能不能穿刺。考虑不到一分钟我就做了一个冒险，不计后果的严重错误决定——颈内穿刺置管！
其实摆在我眼前的出路至少有这样几条：1、把打开的包用在下一个病人，这个病人先去做颈部B超，我一起去了解血管走向，最好在B超引导下穿刺。2、股静脉穿刺。3、建议动静脉造瘘。
我做出穿刺决定的原因是——自负！1、我有几百例的穿刺经验，连续成功已超过百例。2、自认为已经了不起了。以为什么难穿的颈内静脉我都见过了，徒弟们都是老师了，别人搞不定的我去一针搞定，血压没有的，心跳没有的我都一针搞定了，数例颈部血管异常的我都搞定了，有一套左侧穿刺经验了，几种特殊体位的困难穿刺都没有难住我，几年没有见到并发症了……我狂啊！3、颈部血管基本熟路。4、年轻，好胜，明知山有虎，偏向虎山行。——我好糊涂呀！
穿刺是一个冒险，不计后果的严重错误决定：1、没有明确双侧甲状腺弥漫性肿大的原因和性质！我只是凭经验判断是单纯性的。万一是恶性的，患者全身转移我难逃罪责！2、没有明确的血管位置金标准的辅助诊断做依据。3、没有向上级汇报，一切后果要我自己扛。
下面是我的遭遇！
选择第一环状软骨水平，右胸锁乳突肌锁骨头外缘波动最强烈处7号小针局麻垂直试穿，1cm左右见暗黑血液，回抽不畅，再进0.5cm有强烈突破感——动脉！
该患者静脉由于挤压牵拉变形骑跨在动脉上方。这时改穿股静脉还来得及，可笑的是我固执的继续了下去。
一些血管位置正常的患者头过分左侧有时会有这样的情况，把进针点向外侧移一点可以解决。这个患者我也凭经验把进针点向外侧移了一点，换穿刺针70度角进针，针尖方向锁骨外1/3，我想这样可以更好的避开动脉。进皮肤发现穿刺注射器尾端置导丝的口漏气，进了皮肤还有空气进入注射器内（美国某公司产品），我用大拇指堵住注射器尾端的进气口解决了漏气的问题，继续进针。约1.5cm回抽见血，松开大拇指可以看见血液从注射器尾端置导丝的口处冒血，不伴随动脉波动，置入“气针”，见血冒而不是涌，不伴随动脉波动。血压207/107mmHg，泵硝普钠1ug/kg/h。助手被call来了，我让他带手套（第六感觉），边向他介绍病史边置入导丝，切开皮肤深达血管壁，用带鞘血管扩张器扩张皮下和血管，一切顺利只是感觉出血不好压住。置入双腔颈内导管，粗过筷子的那种。没拔导丝就见动脉血直冲天花板，掉下的血滴溅我一脸，一把拔出导管和导丝，死死把动脉压向第四颈横突，以患者有头晕主诉为用力标准……
这突然的一击让我完完全全的清醒了过来！所有错误的判断在于那个漏气的注射器，而穿刺的许多的迹象都表明我穿中动脉，我都用患者的MAP超高而错误解释了……
我现在面临的问题是颈动脉上至少0.5cm的破口！如果出血有生命的危险。我赶紧让助手向上级汇报，请血管科电话会诊……
我和助手交换压迫了2个小时，没有起包。然后用蝶形胶布加压包扎。观察2小时没见血肿。回家了以后每2小时问一次情况，早上一上班看没有异常。下午除去加压胶布，竟然未见一点血肿。庆幸！下午股静脉穿刺置管成功，透析结束后去B超室看甲状腺时顺便看了一下血管位置。我判断的大致是正确的，只是颈内静脉完全盖在动脉上方，形态扁宽。皮下没有血肿。单纯甲状腺肿。
教训：
1、深刻！学无止境！
2、深刻！医疗常规不可违。
3、动手前留好多条退路先。
编辑：ache
作者: Difference
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