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『ranger1999』诸多教科书籍明确指出异丙酚无镇痛作用，但此观念已经过时。鄙人在此严正声明，异丙酚有确切的镇痛作用。
　　异丙酚对于人流和无痛内镜的麻醉作用我就不提了。在学习文献，获得理论指导的基础上，鄙人对异丙酚的镇痛作用进行临床验证。方法很简单：在脊柱侧弯的患者中，大约十例左右。采用咪唑安定加肌松药全麻诱导，麻醉维持全凭静脉麻醉用异丙酚加肌松药（鄙人已经二年多基本不开启挥发罐了）。除此外未用任何麻醉相关药物。整个术中血流动力学平稳，唤醒试验理想，苏醒迅速，麻醉管理很方便，可控性很好。唯一不利的就是异丙酚的镇痛作用个体差异较大，有的病人异丙酚用量较大，麻醉成本较高。当然，整个成本相对于几万元的骨科器械来比是小巫见大巫。
　　由此鄙人得到结论，异丙酚有确切的镇痛作用，望目前还认为异丙酚无镇痛作用的同仁周知。待有空的时候，鄙人将阅读过的相关文献上传。
『麻醉陈勇』镇痛用什么指标来确定,镇静可以用BIS等,肌松用TOF.但镇痛用什么来确定呢.
麻醉首先是无意识,其次是抑制有害刺激的反应.临床上后者往往用阿片类药物来完成,但并不是绝对的,异丙酚抑制切皮不动反应的ED50比催眠剂量大5倍,但加上阿片类药物可减少其这种作用用药量90%.从无痛人流来看,异丙酚1-1.5mg/kg往往就能入睡,但为什么大部分病人要15-20ml才能手术,而加上芬太尼能明显减少异丙酚的用药量．为什么，因为要抑制扩宫等有害刺激需要大剂量的异丙酚来达到作用，而这种疼痛刺激小量的阿片类药物就能很好的抑制作用．但异丙酚这种作用不能说有镇痛作用．
　　在缺乏有效的监测镇痛指标的情况下，很难对一些镇静剂作出有镇痛作用．

『ranger1999』鄙人认为,药物的镇痛和镇静作用是无法截然分开的,类似于异丙酚人流之类的操作,单纯异丙酚也就够了,不过合并芬太尼的时候镇痛效果会好很多.其问题的本质,鄙人认为是对于麻醉概念的不同认识,即何为中枢神经麻醉,其内容包括什么.
麻醉陈勇同仁提出的"麻醉首先是无意识,其次是抑制有害刺激的反应."这个观点,恕鄙人不敢苟同,鄙人认为无意识和抑制应激是无法截然分开的.临床工作每天都在提示很多药物同时兼有以上两个作用,例如你给予病人大剂量芬太尼的时候,恐怕其意识也会受到明显抑制,当然有可能很难达到病人完全意识消失或入睡.之所以我不敢下断言,是因为我手头没有BIS等监测手段,.我们不能说所有的镇静剂都没有镇痛作用,也不能说所有的镇痛剂都没有镇静作用.而且,我们不能断言异丙酚是镇静剂,鄙人认为此概念是不正确的.
如果麻醉陈勇同仁问镇痛用什么指标来确定,鄙人很难回答,但是最直接的、最简单的和最可能受到广泛认同的答案恐怕就是患者应激时的血压心率之类的改变吧.而这些改变可以证实,用异丙酚麻醉可以起到不错的效果.

之所以叫做知识更新，就是要突破常规思维和理念的限制，否则怎么能叫更新？

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『hanglh』ranger1999 wrote:鄙人在此严正声明，异丙酚有确切的镇痛作用。

本人觉得首先要明确2个概念，那就是什么叫着全麻，什么叫着镇痛。
全身麻醉包括镇痛、催眠、意识消失、认知障碍、肌松、抑制异常应激反应等诸多方面The statement by Millar(Millar,1975) that general anesthesia should include immobility, amnesia, analgesia and the suppression of stress responses to noxious stimuli. 史誉吾、陈仲清. 麻醉深度的判断.见:庄心良，陈伯銮，曾因明主编. 现代麻醉学.第3版，北京：人民卫生出版社，2003：1867~1901. 23.  Urban BW. Current assessment of targets and theories of anaesthesia. Br J Anaesth, 2002 ,89(1):167-183.）
镇痛Analgesia means the loss of painful sensation before loss of consciousness or immobility(Kendig, J.J.(2002). In vitro networks: subcortical mechanisms of anaesthetic action. Br J Anaesth, 89(1),91-101.)
因此，任何全麻药，只要剂量达到一定的范围均能产生全麻作用，大剂量的异丙酚如果病人进入了全麻状态，那时何谈什么催眠镇痛作用。我们临床常常加用镇痛药，是为了达到麻醉的四要素，减少静脉全麻药的用量，减少药物的副作用而采取的措施。
现在实验研究证实，在动物上研究发现异丙酚有一定的镇痛作用，但也有研究发现其还可能通过脊髓上机制而产生痛敏作用。在人体研究中，其镇痛作用并不确切。
因此，我认为现在就说异丙酚有确切的镇痛作用，恐怕为时尚早。以上是我个人的观点，不当之处，敬请指教。

『hesanqi 』1.此番争论很有意义，既关乎基础，又指导临床，首先对全麻的概念和机理提出挑战，各种三要素，四要素的，是否完善，又是否全然没有切中要害，机理方面，我们目前还知之甚少，这也是全世界麻醉界目前都在热点研究的原因。其次疼痛，在全麻状态下的我们所谓的‘疼痛’，究竟是怎么一回事，“疼痛”究竟是在哪个层面上产生的，如果是在意识的层面上，那好了，简单，可以说只要病人意识消失，他（她）就处于无疼痛的状态，那么我们只要维持病人的生命体征的平稳，待手术结束，让其苏醒就可以了，如果疼痛不是在意识的层面上，那么它又是如何在全麻的过程中体现自己，影响病人的呢。我们连全麻都还未弄明白，何谈全麻下的“疼痛”。临床方面，意义就更大了，如果如此就可以完全改变我们的用药思路和模式了，病人无意识就感受不了疼痛或者propofol具有镇痛作用，我们可以认为BP的升高和HR的变化只是外科的手术这种伤害性刺激对心血管的作用，我们完全可以用心血管的各种药物来维持它们的稳定，这样的话可以不使用传统阿片类的镇痛药和减少镇静药物的用量（我们只要使用使病人意识消失的剂量就可以了）。
2.假如全麻状态下所谓的疼痛存在的话，它是机体某种内在机制的体现，我是否可以这样理解ranger1999所说的propofol的镇痛作用实际上是它的一种毒性反应的体现，镇痛作用的产生实际上是大剂量的propofol抑制了机体的生理功能，使机体在连最重要的心血管和呼吸功能都无法稳定的时候，更无从谈起对疼痛的反映了，但或许疼痛已经产生了，潜藏在某个角落，你没有发现，病人也没有察觉，或许某种状态下，潜藏的疼痛会被唤醒，当然完全可能是如楼主所说，确实抑制了疼痛。可是如果是前者，我可以说很多药物都具有镇痛作用，你只要剂量足够大到可以进入一种毒性的状态，可以对外界无反应了，那也是镇痛，还具有全麻的某些特质，但难以可逆。
3.也是最主要的一点，要坚决反对ranger1999。医学，不仅是一门生物的医学，更是一门伦理的科学。有些时候，我们丧失了医学中看似不重要实质是最更本的东西。敢问ranger1999，你做这个试验的时候，你有没有100%的把握propofol具有镇痛作用，你有没有把握病人在术中没有疼痛，你有没有把握万一病人在术中感知疼痛或者疼痛以另一种形式产生了，你如何对待病人术后产生的包括精神创伤和应激反应在内的乃至远期的一些潜在隐患！
『ranger1999』首先应该明确一点，之所以叫做知识更新，是因为此理论在目前阶段尚未成为普遍接受的真理，但是，未被普遍接受的真理，也是真理。大家畅所欲言，各抒己见，气氛总体来说很好。鄙人针对以上站友的观点一一回答。
不晓得大家仔细阅读了鄙人上传的几个异丙酚镇痛机制的基础研究没有，如果没有仔细阅读，请不要乱发言。有人已经明确指出在脊髓和中枢的GABA，P物质等等都可能是异丙酚的镇痛机制，这些事情为什么在跟贴中没有人提到？当然，您可以说国内文献的真实性值得怀疑，那么鄙人完全可以上传国外的异丙酚镇痛文献，只要大家有耐心和兴趣学习。
　　有hesanqi同仁说异丙酚的浓度是处于危险的中毒水平了，那么请问，你所说的麻醉过深的中毒水平是多少？鄙人的异丙酚麻醉严格遵循了公认的<200μg/min/kg的剂量，何来的毒性反应呢？如果您能够明确指出异丙酚的中毒剂量，鄙人表示万分的谢意。有的站友说异丙酚麻醉到如此深度，相当于经典乙醚麻醉的4期了，请注意，吸入麻醉和静脉麻醉的深度是不能简单相比的。熟悉静脉麻醉的医生都明白，静脉麻醉的深度和吸入麻醉的几个分期是没有多少相同之处的。而且，鄙人早就基本废弃了吸入麻醉，已经两年半了。至于吸入麻醉于静脉麻醉的优劣区别，在这里不想多说，大家自己去学习体会吧。喜欢吸入麻醉的站友您就接着做好了。反正鄙人是一星半点的卤代麻醉药也不想接触了。
　　在异丙酚的使用剂量方面，公认的方法是：<100μg/min/kg为镇静催眠剂量100-200μg/min/kg为麻醉剂量。请注意，按照mg/kg/h的单位不够清晰，虽然两个单位的换算是很直接而清楚的。异丙酚的镇痛作用有或无，鄙人认为其真理性是全或无的水平，不存在大剂量有镇痛作用和小剂量无镇痛作用的概念。我们在作芬太尼麻醉的时候，如果给予的剂量不够，也是无法达到镇痛完善的目的。在临床工作中，当然单纯异丙酚麻醉的需要剂量可能会很大，因为单靠异丙酚麻醉其作用不够强，复合应用传统的阿片类药物是很有必要的，鄙人在工作中当然也是这样作的。但是，其镇痛作用的真理性不容置疑。
　　关于麻醉费用，当然任何时候都应该节约，但是，患者的住院总费用是固定的，已交的住院押金是肯定不会退的。麻醉科不用别的科也会用，你们知道不知道十几年了北京市的全麻费用一个只有140？监测一小时25元？苏醒费根本就没有？鄙人做个静脉麻醉还要斤斤计较药物的费用？费用怎么了？楚弓楚得，何失之有！
　　话再说回来，很多站友提出了全麻的几个不同方面，镇痛、催眠、肌松。Springsong说鄙人偷换了广义和狭义的镇痛概念，说经典的阿片类药物可以阻断痛觉传导通路，是的，那么鄙人可以说异丙酚通过阻断P物质和GABA受体起到了相似的镇痛作用。hesanqi站友提问的很好，伦理学很重要，在做第一个病例的时候，没有100%的把握成功，但是绝对有100%的把握其有镇痛作用。而且鄙人每个病人做完以后都进行了数天仔细的跟踪随访，没有发现任何与麻醉相关的不良情况。至于远期的潜在隐患，病人出院了那也就无法长期随访，无从得知了。
　　异丙酚对于呼吸循环系统的抑制作用是非常明显的，其主要机制包括抑制呼吸中枢对于低氧和高二氧化碳的敏感性，抑制包括心肌和血管平滑肌各种离子通道从而减少心排量和外周血管阻力，从而整体水平表现出呼吸和循环系统的抑制情况。此现象在大多数使用异丙酚的情况下都会出现，即使异丙酚的用量比较小。但是，鄙人对于循环系统稳定的定义很简单，就是沿用了教科书的传统定义，心率血压的波动<30%，当然在那十个病例中，血管活性药物偶尔也是要用到的。但是在传统麻醉方法中，难道就完全排除了血管活性药物的应用了吗？
　　Continue恐怕是误会了鄙人的目的，鄙人发贴的目的是告诉大家异丙酚的镇痛作用，并非建议临床中拒绝使用阿片类药物，而且阿片类药物可以很大程度降低异丙酚的使用剂量。鄙人为了保持血液动力学稳定，而加大异丙酚用量，就和传统的吸入麻醉中加深吸入浓度、静脉麻醉中追加芬太尼的方法目的是一样的。当然那十例中没有使用阿片类药物，平时的麻醉中是使用的。而且您从另外一个角度假设了疼痛刺激伤害的情况，那好，我们就从完全娱乐的角度来讨论一下吧。革命前辈受到强烈疼痛刺激，受到刺激的不仅仅是大脑皮层，其全脑包括脑干呼吸循环中枢都应该处于严重的应激状态下。但是您怎么知道是皮层的血流灌注不能满足需要呢，您怎么知道其递质短暂耗竭了呢？也许是心源性休克呢？我们在电影电视中经常能够看到，刽子手在革命前辈晕厥以后，一桶凉水就给泼醒了，请注意，如果是火刑或者严重的外伤，当刽子手停止伤害的时候，其致痛因素还是一直在持续刺激的，其强度可能完全没有减小。而且，您知道这个时候革命前辈的血压和心率吗？恐怕给予异丙酚可能还真的会完全消除这些不良反应。当然，这些见解就基本是开玩笑了。鄙人没有一点点对革命前辈不敬的意图，再一次向为民族独立和国家富强牺牲的先烈们致以最崇高的敬意！
　　yhy403所说的把病人打昏和放血休克以产生所谓的麻醉和镇痛作用，那种愚昧的时代应该是一去不复返了。您所说的通过血管活性药物使术中血流动力学平稳可以做到。但是在现代医学的背景下，此种做法是不可想象的。因为绝大多数血管活性药物的作用机制我们都已经完全明白，和镇痛没有任何关系。
　　coolgiggs 和continue站友的有些观点就过分了。我们的讨论应该建立在科学的态度上，请勿发表含有人身攻击的言论。鄙人腰痛已经基本缓解，恢复正常工作了。在病休期间当然每没有采用异丙酚镇痛。如果你们二位以后腰痛发作想用异丙酚镇痛的话，可以来鄙人这里，保证你们二位一点都不会痛，当然，你们二位的费用也要一分钱不少的交！
　 以上站友的发言都很精彩，但是鄙人提醒大家一点，请仔细阅读了那几篇文献以后您再下结论。
『coolgiggs』首先，就我先前对您的略微嘲讽及略带不敬之词表示诚挚的歉意，因为就对您于学术的如此认真研究一丝不苟且别出心裁不拘泥于世间条条框框的态度而言，我的态度并不如你

然后，我想请问Ranger1999几个问题，谢谢

1.引用：首先应该明确一点，之所以叫做知识更新，是因为此理论在目前阶段尚未成为普遍接受的真理，但是，未被普遍接受的真理，也是真理。

问题：这是否是一个逻辑上的悖论，如果真理未被证实其为真理，那么其50％可能为真理，50％为伪真理，正如唯心主义所论灵魂不死之概念，世间目前接受其论之人与不接受其论者相比，实数寥寥，按照君之论断，灵魂不死亦为真理，可乎？

2.引用：不晓得大家仔细阅读了鄙人上传的几个异丙酚镇痛机制的基础研究没有，如果没有仔细阅读，请不要乱发言。有人已经明确指出在脊髓和中枢的GABA，P物质等等都可能是异丙酚的镇痛机制，这些事情为什么在跟贴中没有人提到？当然，您可以说国内文献的真实性值得怀疑，那么鄙人完全可以上传国外的异丙酚镇痛文献，只要大家有耐心和兴趣学习。

问题：请问何谓明确指出，何谓可能，如果一句话中既有“明确指出”，又有“可能是”，那么如何理解这句话是作为对于判断Propofol是否有镇痛作用的一个明确依据？非常欢迎Ranger君上传国外的Propofol镇痛文献，以让我等不才之辈略读一二，同时也请君细致解释，如何理解 明确指出+可能是 这句话的内容

3.引用：鄙人的异丙酚麻醉严格遵循了公认的<200μg/min/kg的剂量，何来的毒性反应呢？如果您能够明确指出异丙酚的中毒剂量，鄙人表示万分的谢意。有的站友说异丙酚麻醉到如此深度，相当于经典乙醚麻醉的4期了，请注意，吸入麻醉和静脉麻醉的深度是不能简单相比的。熟悉静脉麻醉的医生都明白，静脉麻醉的深度和吸入麻醉的几个分期是没有多少相同之处的。而且，鄙人早就基本废弃了吸入麻醉，已经两年半了。至于吸入麻醉于静脉麻醉的优劣区别，在这里不想多说，大家自己去学习体会吧。喜欢吸入麻醉的站友您就接着做好了。反正鄙人是一星半点的卤代麻醉药也不想接触了。

问题：我想请问Rager1999，如果您认为Propofol具备一定的镇痛作用，并且您在麻醉操作中严格遵循了公认的低于200ug/MIN/kg的剂量，那么您认为这样的剂量下Propofol有没有毒性反应？众所周知Propofol对于心脏与呼吸有抑制作用，您所强调的您自己所做的是静脉麻醉，我的理解是您做的是全凭静脉麻醉，不知道这样的理解是否有误，期待您的解释。如果是全凭静脉麻醉，那么不知道Ranger1999君有无仔细阅读 现代麻醉学 第三版关于全凭静脉麻醉一章的重点阐述，麻醉性镇痛药是全凭静脉麻醉的重要组成，适用于其的理想镇痛药应具备一定的条件，包括：在血液与效应室之间的转运非常迅速、停药后药物浓度迅速下降、达到病人清醒和不抑制呼吸的水平，请问以上三个条件您认为Propofol是否能达到呢？如果您强调了Propofol是具备了镇痛的作用，但是其并不是理想的镇痛药这一观点，那么是否可理解为在您选择麻醉方式和麻醉药物的情况下，对于所谓具备了镇痛作用的Propofol也不是您的首选镇痛药物这一概念呢？显然，我们接触了这样一个瓶颈观念，即在世界范畴内，虽然过往的观点认为Propofol是一种镇静药，不具备镇痛作用，而目前正有一大批投身学术创新的仁人智者不断提出Propofol可能具备一定的镇痛作用这一概念的同时，Ranger1999超前地并且不容反驳地认定了Propofol具备了镇痛作用。

从逻辑上说，由于不能证实Propofol没有镇痛作用，从而的确不能断定Propofol没有镇痛作用，但是如果以此认定Propofol可以靠加大剂量从而达到取代阿片类药物的镇痛效果，并且在没有严密论证和首先进行动物试验找出确切的Propofol疼痛机制的途径下，即将自己的设想直接应用于人体以求证实，并且甚至在经历了区区10例病患的人体尝试后即断定结论正确，扬扬自得自命不凡而宣之于学术气氛浓烈的论坛，此举是否妥当？请Ranger君三思！

此外，所谓费用，所谓娱乐角度，这些并不属于本论坛的讨论范畴，个人认为拿费用和娱乐角度或者其他来谈论疼痛机制的问题是不妥当的。您所谓的“加大异丙酚用量，就和传统的吸入麻醉中加深吸入浓度、静脉麻醉中追加芬太尼的方法目的是一样的”这句话在下也不敢苟同。在您所做的手术和麻醉处理过程中，对于您自己而言，您的目的是研究10例病患应用Propofol是否可达到镇痛效果，加大剂量是否可以不用阿片类药物而达到镇痛作用，也就是说您在处理过程中，并不可预知，也不能明确，Propofol是否具备镇痛效果，如果是这样，那么您加大Propofol的做法仅仅是一种试探性的步骤，是为了求得结论而采取的尝试性做法，这就和您所说的“传统吸入麻醉加深吸入浓度，静脉麻醉中追加Fentanyl的目的”是不一致的，因为我们在做加深吸入浓度和追加Fentanyl的情况是我们明确了吸入浓度加深可以使病人加深麻醉程度，追加Fentanyl可以使病人达到镇痛完全，这是已知的可确定的药物效果的利用，谢谢

最后，夜已深，也该就寝以确保充分休息明日上班，相信您的精彩论断中我还有问题需要提出，时间所限，只能明日再谈，也请君能就我提的问题进行一定的解释，以消除我心中的疑惑。再一次，就前几天我的非学术的态度表示歉意，请接受为感!