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网友[yangtianer2003 ]：

    一直都觉得电凝不如缝扎牢靠，今天上午做了一个扁桃体手术，病人电凝止血观察几分钟后没有出血就结束了手术。谁知道术后两小时出现了右侧下极出血，压迫半小时后止住。下午五点时又出现左侧下极出血，压迫数分钟后止住。以前我都采用缝扎止血，从来没出现过术后出血。另：该患者的血小板只有80×10⁹/L，凝血功能正常，没有家族出血史。下一步该如何处理？用不用输血小板？

网友[xjtuhongyueli ]：

    全麻的病人止血应该尽量彻底的！消灭每个怀疑出血部位，特别是下极术中不管有没有出血应该常规处理！只要病人没有离开手术室、你怎么处理都能讲的通，但是，一旦离开手术室再出现出血的情况，那家属肯定是颇有微词的。特别是在现在这种对医生不利的大环境下。为什么不先在局麻下止血呢？我觉得你既然再次全麻止血了，为什么不缝扎呢？这样不是更保险嘛！

网友[ doctortao ]：

    我的手术体会是缝扎要比电凝要好。虽然这样比较麻烦（好在术后一般不用拆线），可是缝扎后不出血的全麻醒后也很少会出血。另外我有时对是否出血不把握时，可以用两个缝上长线的大棉球加上止血药置于扁桃体窝内，把尾端长线置于口外，在全麻快醒拔管时，由麻醉师把长线和棉球拽出来。

网友[sxddyy ]：

    电凝比较省事，效果也不错，不知大家有没有注意，术后的反应是不是比结扎重，有没有人做这方面的研究？以前我都是用结扎，现在是用双极（当然出血的病人不是太多），返手术室的没有，局麻病人只要手术中止血好是不会再出血的。再者术后一定要交待好病人，不要咳，要用舌头送出口内的东西，这一点是非常重要的，我术后均反复交待病人。

网友[qiluxinl]：

    各位战友大家好：看到大家对扁桃体止血这个题目的关心我感到有必要跟大家交流一下，因为扁桃体手术看起来不是很大，但是，一旦有问题处理起来可就不是那么简单了大家只讨论了简单出血的处理，有同意用电凝的；有同意用缝扎的，两种观点都对，只是各地的习惯可能不一样而已，根据我的经验，儿童一般用电凝都能解决问题，极少数用缝扎，成人有比较大的出血点电凝往往难以解决问题，还是缝扎比较可靠，扁桃体的出血是非常有规律的，难以处理的就是上下极，下极的处理不能等到扁桃体全部切下扁桃体窝内组织回缩后再处理，而是应该在扁桃体窝内组织回缩前处理。

    成人的扁桃体手术要特别谨慎，要问清楚是否有服抗凝药物史，有无高血压病史，有无近期急性发作史，成人扁桃体手术一旦出现大出血，有时电凝缝扎都不管用，越电越乱，越缝越出，根本的办法是结扎颈外动脉，所以，提醒大家扁桃体手术不是小手术，应该格外重视，当然麻醉应该根据情况，我们可现在基本上都是采用全麻，这样保险，病人也没有痛苦。

网友[xjtuhongyueli ]：

    谢谢潘教授的宝贵指点！“下极的处理不能等到扁桃体全部切下扁桃体窝内组织回缩后再处理，而是应该在扁桃体窝内组织回缩前处理。”不太理解！请潘教授讲的再详细点好吗？

网友[qiluxinl]：

    对不起是我没有讲清楚，许多的人做手术时不管出血与否都是先把扁桃体拿下再说，其实这样许多的出血点等到再去处理时无论是组织还是血管都已经回缩了，不管用什么方法止血都非常困难，因为你找不到血管，我的做法是如果在手术过程中有出血，在扁桃体还没有切下的时候，利用扁桃体的牵拉作用可以将其周围的组织牵拉出来，电凝缝扎皆易，如果将扁桃体切下再处理就没有那么容易了，所以在扁桃体即将切下之前一定仔细的检查一下是否有出血点，这时处理是最容易的。

网友[rdpanda]：

    我觉得，手术中操作轻柔也很重要，我们做扁桃体比较慢，一般一侧在5-10分钟下，然后用纱球压，很少出血，即使有，一般缝扎一两针就行啦。我几年前进修时，有一个老师 ，扁桃体1分钟就可以下来，但几乎每个病人都要缝扎，止血要用10分钟以上。

 网友[qiluxinl]：

    rdpanda 战友你好：你讲的手术做法我同意，手术讲究的是技巧，轻柔、细致的手术创伤小，术后恢复快，扁桃体手术只要能正确的找到被膜手术就成了一半。你说进修时的哪位医师做手术那不是医师应该叫“屠夫”，手术不是单纯比赛速度，更重要的是手术的质量，几乎每个病人都缝扎正好跟正常的手术相反，应该是基本上每个病人都能通过压迫就能止血，少数病人才会用缝扎。
关于在出血部位注射利多卡因的问题，我发现许多的战友不是非常明白，其原理就是通过注射使出血周围的组织肿胀以起到压迫止血的作用，为什么用利多卡因因为手术时用的就是它麻醉，顺手掂来就是，道理就是这样，不过，这种做法只对较小的出血点有效，大的出血点仍然不会管用。

    局麻扁桃体手术在正确找到被膜后，细心的将上极分离用抓钳将扁桃体上极牵出，然后在上极放置一个比较小的纱球既可以止血又可以使术者正确的找到层次，效果很好，对初学者非常有帮助，大家可以试试！

 网友[yambb]：

    我认为，抛开手术动作是否规范、运用器械是否合理等原因，单从解剖学上解释上述的那个大出血，是不是因为这样的患者都存在颈内动脉的畸形——Ω畸形——颈内动脉在扁桃体窝内下方的类似一个Ω形状的顶端向前上的弯曲，虽然发生率较低，但遇到此类患者手术就很危险了。

    双极电凝的止血作用外科的同仁最清楚了，没有一个外科医生在切除掉阑尾的时候用电凝代替缝扎断端。耳鼻喉科最早使用电凝属于尝试，得到甜头后就普遍推广，最后滥用到连根本的原则都分不清楚，实在是长期以来积累下来的一个问题，应当警醒。归根结底，其实就是一个外科基本功的问题。

    若干年前，曾经看到一篇文章，说的就是电凝止血再出血率明显高于结扎止血，大家有时间最好拜读一下。对于严重的其他处理无效的术后出血，有一个办法大家可以尝试：用一个双氧水棉球挤干水分放到扁桃体窝里，用粗线缝合前后弓。这是一个隐性血友病病人扁桃体术后出血时得出的结论，有着真实的史实依据。

    对于潘教授的：不要等到扁桃体切下来后再止血的观点，深感佩服，希望潘教授有时间的话做一次扁桃体手术的专题讲座，将宝贵经验广为传播。

网友[xuweicmas ]：

    扁桃体手术的出血，虽然电凝方便些，但较缝扎或结扎来讲还是风险大些，记得有一篇英国的文章做过总结，总的来讲，热凝固技术较传统技术在扁桃体手术的出血控制上要差，有兴趣的大夫可以查查，我记不清楚是什么时间和在哪发表的了。

    在本论坛，很久以前曾经讨论过避免扁桃体出血的话题，操作过程的一些要点很重要。首先是麻醉方面，压迫病人舌根，病人不恶心才行，不能单纯的数喷上三次或四次，在麻醉的同时要积极与病人交流，减轻病人紧张情绪，使病人能配合你。操作过程中，要稳、准，切开、剥离一定要清楚，不要慌，即便是出血比较多，也要沉着，让病人吐出口内出血，看准位置，用小棉球或纱球压上，然后，让病人稍歇一下，你也缓口气，拿出棉球看看，如果出血少了或不出了，继续剥离，仍出可再压一会，或进行结扎或缝扎。但扁桃体如果没下来就缝扎出血点，比较困难，我们一般还是压迫止血为主。等扁桃体拿下后，我一般是做类似长枕形的棉球，压入扁桃体窝，既能压住上下级，又能压住侧壁，一般的出血经过几次压迫后都能止住，没必要急着缝扎，这时要有耐心，给病人解释，扁桃体已经拿下，多止会血，病人一般都能配合和接受。这时如果忙着电凝或缝扎，造成局部进一步的创伤，可能会事倍功半。另外，局部注射盐水或利多卡因，我们多用于儿童全麻时，局部渗血的情况，对于有着明显出血点的情况，我认为不太适合。还有每例必缝的，我想有点过了，上面我说的都是在沿被膜剥离，完整摘除扁桃体时的出血，扁桃体剩一块或剥得很深的情况就很难讲了。前种情况下的扁桃体出血，一般情况下都能压迫止血，尽量少缝，以减轻术后扁桃体窝的疤痕形成和病人的咽部不适。

网友[三瓣嘴] ：

    xuweicmas老师说得真好，偶觉得压迫能解决绝大多数问题，以前没有电凝主要是用这个方法的，当然结扎和缝扎偶尔也用的，似乎有个“路德结”，就是专门设计预先打好，套在扁桃体止血钳上进行结扎的，现在腹腔镜外科中好像还用，不过知道的耳鼻喉科医生却少了。

    路德结（Roeder knot）：1918年Roeder首先用于扁桃体摘除术，后在20世纪70年代中期由Semm教授引入妇科腹腔镜手术。现在应用于内镜手术的一次性结扎线套均采用此结。

roeder knot：

    不过我不太相信结扎，如果做就是缝扎，怕脱落。注射术前已经用了，全麻也用肾上腺素生理盐水先打，所以术中出血欧们就不用了。顺便问大家一声，有没有人用热盐水纱布之扁桃体出血的呢？似乎理论中是可行的，实践中好像没有人做么。

编辑：蓝色幻想