神经内科青年医师迅速成长之我见（4）：定位、定性
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仔细看了战友们的贴子，相信大家的感觉是一样的，丁香园里高手如云！是否可以将多次病例分析的经验互相交流一下呢？到底大家如何定位和定性？我这里抛砖引玉一下，希望大家能各抒己见，这对于刚入神经科的新战友更有意义。
定了好多年的位，发现查房时大家的定位越来越粗，这是现代影像发展的结果，以前那种看定位识本事的历史已经不再了。但这只是针对于中枢神经系统，有各种各样的核磁发展着，以前看不到的东西现在都看到了；以前认为没病灶的区域现在也都发现了异常。以前教科书说MS是白质脱髓鞘病变，现在看来灰质核团的累及不见的少，轴索的损害不见的少，利用mri transfer甚至发现在视神经脊髓炎的颅脑组织潜在结构异常；以前说TIA没有病灶，现在用DWI发现不仅有，而且比例可以达到50%。我们对于中枢神经系统的定位看起来一片光明，因为我们有了越来越强有力的武器。但是，对于周围神经肌肉，我们的进步还有限，许多结论还要靠有创检查，尽管现在mri可以观查肌肉，增强像可以看到神经损伤，但是在切实的临床实践中，大家还不大能体会到。所以，我们的周围定位要更加细而不是粗。如果我们仔细研究哈佛、牛津、霍布金斯提供的病例，我们会发现，他们的周围定位细到了髓鞘、轴索、神经节，细到了有髓纤维和无髓纤维，决不是八股文似的罗列：定位于周围神经。这种定位有赖于医生对神经病理的理解，也直接有助于定性，因为疾病的病损范围有助于对病因的找寻。
下面讨论一下定性。
1、常规：教科书讲的很多了，起病，病程，病情变化，治疗反应等。这里还是要强调病史，这也是我的老板总跟我强调的，他曾经问我：“你观察我的查房时间没有？查体时间越来越少，问病史时间越来越长？”定性的信息决大多数来自于病史，一个神经科医生的思路也体现在问病史上。很难想象没有病史就大谈特谈定性的。
2、还是要注意常见病和多发病。如果大家仔细看principles，会发现其中有一条很重要的定律：常见病的少见类型要多于少见病的常见类型。至于少见病的少见类型，就更加要罕见了。事实上，哪位医生能自信的说可以鉴别所有的常见病的少见类型呢？这就是我们的误区，尽管提出怪病会一鸣惊人，但决大多数情况下并无意义。我们的掌握重点也是常见病。
3、注意积累“收缩圈”。定性时有一大堆鉴别诊断，这个可能，那个可能，到底哪一个最可能？balor大学的神经科学系最终诊断要求只有一个，最多两个，这体现出了医生对病情的把握。我最反感的分析就是八股文似的说一大堆，全无重点倾向、味同嚼蜡。何谓“收缩圈”？它可以是一个特殊体征，可以是一个特殊影像，可以是一个特殊病史……记得zhaochob兄曾经发过一个贴子，就是有关小脑中脚对称病变的影像，实际上这就是一个“收缩圈”，一旦我们见到这样的影像，我们就会缩小我们的探索范围。建议大家看一看英文期刊的一些病例查房记录，他们一开始会提出几十条的鉴别诊断，但缩来缩去只剩下一两个，再决定下一步诊疗方案。
4、重视内科学习。许多神经科疑难杂症到最后都是内科系统病在神经系统的表现，谁的内科功底深，谁的思路就广。脑中风跟着心脏病走，多发硬化跟着免疫病走，多学内科知识有益无害。
5、重视神经影像，以前提过了，不再说了。
以上是我的一些经验，想必大家各有各的窍门，希望能够多交流，共同进步！
编辑：ache
定了好多年的位，发现查房时大家的定位越来越粗，这是现代影像发展的结果，以前那种看定位识本事的历史已经不再了。但这只是针对于中枢神经系统，有各种各样的核磁发展着，以前看不到的东西现在都看到了；以前认为没病灶的区域现在也都发现了异常。以前教科书说MS是白质脱髓鞘病变，现在看来灰质核团的累及不见的少，轴索的损害不见的少，利用mri transfer甚至发现在视神经脊髓炎的颅脑组织潜在结构异常；以前说TIA没有病灶，现在用DWI发现不仅有，而且比例可以达到50%。我们对于中枢神经系统的定位看起来一片光明，因为我们有了越来越强有力的武器。但是，对于周围神经肌肉，我们的进步还有限，许多结论还要靠有创检查，尽管现在mri可以观查肌肉，增强像可以看到神经损伤，但是在切实的临床实践中，大家还不大能体会到。所以，我们的周围定位要更加细而不是粗。如果我们仔细研究哈佛、牛津、霍布金斯提供的病例，我们会发现，他们的周围定位细到了髓鞘、轴索、神经节，细到了有髓纤维和无髓纤维，决不是八股文似的罗列：定位于周围神经。这种定位有赖于医生对神经病理的理解，也直接有助于定性，因为疾病的病损范围有助于对病因的找寻。
下面讨论一下定性。
1、常规：教科书讲的很多了，起病，病程，病情变化，治疗反应等。这里还是要强调病史，这也是我的老板总跟我强调的，他曾经问我：“你观察我的查房时间没有？查体时间越来越少，问病史时间越来越长？”定性的信息决大多数来自于病史，一个神经科医生的思路也体现在问病史上。很难想象没有病史就大谈特谈定性的。
2、还是要注意常见病和多发病。如果大家仔细看principles，会发现其中有一条很重要的定律：常见病的少见类型要多于少见病的常见类型。至于少见病的少见类型，就更加要罕见了。事实上，哪位医生能自信的说可以鉴别所有的常见病的少见类型呢？这就是我们的误区，尽管提出怪病会一鸣惊人，但决大多数情况下并无意义。我们的掌握重点也是常见病。
3、注意积累“收缩圈”。定性时有一大堆鉴别诊断，这个可能，那个可能，到底哪一个最可能？balor大学的神经科学系最终诊断要求只有一个，最多两个，这体现出了医生对病情的把握。我最反感的分析就是八股文似的说一大堆，全无重点倾向、味同嚼蜡。何谓“收缩圈”？它可以是一个特殊体征，可以是一个特殊影像，可以是一个特殊病史……记得zhaochob兄曾经发过一个贴子，就是有关小脑中脚对称病变的影像，实际上这就是一个“收缩圈”，一旦我们见到这样的影像，我们就会缩小我们的探索范围。建议大家看一看英文期刊的一些病例查房记录，他们一开始会提出几十条的鉴别诊断，但缩来缩去只剩下一两个，再决定下一步诊疗方案。
4、重视内科学习。许多神经科疑难杂症到最后都是内科系统病在神经系统的表现，谁的内科功底深，谁的思路就广。脑中风跟着心脏病走，多发硬化跟着免疫病走，多学内科知识有益无害。
5、重视神经影像，以前提过了，不再说了。
以上是我的一些经验，想必大家各有各的窍门，希望能够多交流，共同进步！
编辑：ache
作者: 风起的时候
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