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1   射频消融

1．1盐水灌注消融电极导管

    盐水灌注消融电极比普通电极输出能量高，损伤程度大，术中血凝块和焦痂形成减少，近年用于房颤消融。开放式盐水灌注电极较闭合式盐水灌注电极局部气泡、血栓形成发生率更低，更适合房颤消融[1]。由于开放式灌流电极顶端温度感应装置的警示作用较普通电极减弱，Wittkampf 等在开放式灌流电极的灌流通道内放置了绝热材料，试图减少盐水灌流对温度感应装置的冷却作用，以增强电极顶端温度监控的警示作用。他们发现经上述处理，开放式灌流电极顶端的温度显示与组织毁损程度呈线性相关，因而可更好地监测碳化、气泡及组织表面沉积物形成。上述处理并不影响灌流电极对组织的毁损程度 [2]。

1．2  多极消融电极导管

    Su等[3]使用多极导管消融犬心房组织，发现多极电极导管线性消融较普通电极点状消融的消融线更具有连续性，消融效率更高，但二者的损伤深度没有明显差别。

2   冷冻消融导管

    Skanes等[4]发现环状肺静脉冷冻导管在完全性和永久性肺静脉隔离率方面并不能与射频消融相媲美。肺静脉内血流的加温作用可能削弱了冷冻消融对组织的损伤程度。Avitall等[5]用带有球囊的冷冻导管阻断肺静脉血流并环状消融犬肺静脉后发现该设计可显著地增强局部组织的损伤程度，且没有肺静脉狭窄发生。

3   微波消融装置

    Rappaport报道的微波消融装置可在心腔中由导管伸出并展开，并可避免因直接接触而使组织加热过度产生的不良反应。体外及体内动物实验已经表明导管微波消融可较射频消融产生更宽更深的损伤[6]。

4   超声消融导管

     早期的超声球囊导管远端安装有圆柱形超声换能器，消融时超声能量呈360°放射状释放，声能方向与换能器垂直。马长生等[7]已在2003年报道采用超声球囊导管行肺静脉隔离术治疗房颤。与射频消融相比，肺静脉超声消融的电学隔离率偏低。受治肺静脉自身的解剖学特征是电学隔离率偏低的重要因素，而非超声能量本身缺陷所致。

    高强度聚焦超声（high intensity focused ultrasound，HIFU）可将声能准确定位于某一深度和范围，不受血流影响，对靶区周围组织无明显作用。Meininger等[8]采用HIFU球囊导管作犬肺静脉口消融后发现，HIFU可产生连续性透壁损伤，换能器的长轴与球囊的长轴平行是形成连续性透壁损伤的保证。Ninet等[9]于体外循环前经心外膜行HIFU消融作左心房环肺静脉线性消融术。随访6月时，85%患者无房颤发作，其中阵发性房颤100%维持窦律。提示HIFU消融可产生可靠的电学隔离，而在持续性或持久性房颤需要更严谨的消融策略。HIFU损伤可靠，且可定位，因此经新途径行HIFU消融有望开房颤无创治疗的先河。Antz M等[10]采用导管HIFU消融肺静脉口时产生了膈神经的损伤，因此如何将HIFU更精确地用于房颤导管消融是需要进一步完善的课题。

5   3D标测技术

    CARTO、ENSITE并不能详实准确地反映心内的解剖结构。将CT/MR图像引入房颤消融是技术发展的必然趋势，对于提高房颤消融的疗效，减少并发症有重要的意义。

5．1 CT/MR与电解剖标测整合

    Kistler等[11]采用CARTO MERGE将术前24h内MR/CT图像与术中电解剖图像进行精确整合并用于指导房颤消融。于60对（左侧或右侧）肺静脉全部完成左心房环肺静脉线性消融，成功隔离58对，术后血管造影没有明显的肺静脉狭窄，上述结果与整合图像准确显示肺静脉口与肺静脉前庭解剖关系有关。将MR/CT 3D图像与电解剖图像整合可精确显示解剖结构，并显示消融导管尖端的位置，因此能够在肺静脉、左心房等解剖变异较大的部位进行精确的消融。进一步的经验表明[12]，在CARTO MERGE指导下消融房颤可减少透视时间，减少房颤复发。

5．2 CT图像与透视图像整合

    透视图像的分辨率差，难以指导在心内解剖结构比较复杂的部位准确消融。Sra 等[13]将左心房CT 3D图像与透视图像整合，精确地显示了人体内标测及消融电极的位置，并清楚地显示了左心房内肺静脉及与其相毗邻的结构。图像整合过程可以很快完成，可用于实时监测导管消融术中的电极位置与解剖结构，但能否用于指导房颤消融有待实践。

6   磁导航技术

    即使是经验丰富的术者在某些病人保证消融电极贴靠良好也会遇到困难，特别是在心内结构复杂的部位。磁导航技术为解决上述问题提供了帮助。Pappone等[14]首次在人体完成磁导航控制下房颤射频消融术。术中采用CARTO RMT进行电解剖标测，消融成功率为95%，无并发症发生。人工操作消融导管与磁性导管相比，柔韧性及顺应性均较差，在心内结构复杂的区域贴靠不牢，易成“缝隙”。磁性导管电极贴靠更加牢固而且容易。磁导航消融术中，所有靶点的标测和消融，无论其解剖部位，均可遥控完成，所以术中采用了更多的标测点，使CARTO RMT的标测信息更加详实可靠。此外，磁导航消融房颤的学习曲线短于人工操作消融，易于推广。Pappone等报道磁导航中位消融和标测时间为152.5 min。在最早的12例(192.5 min)消融和标测时间相对较长（后28例为148 min）。中位消融时间为49.5 min，后28例消融时间明显短于最早的12例(49 min vs 70 min)，且后28例消融时间相近。
房颤导管消融器械的发展日新月异，我们期待有更多的试验性工作来评价这些产品，期待着更加有效的微创根治房颤的方法早日到来。

参考文献

1 Katsuaki Yokoyama, Hiroshi Nakagawa, Fred H.M. Wittkampf, Jan V. Pitha, Ralph Lazzara, Warren Jackman. Comparison of electrode cooling between internal and open irrigation in radiofrequency ablation lesion depth and incidence of thrombus and steam pop. Circulation,  2006, 113:11-19
2 Wittkampf FH, Nakagawa H, Foresti S, Aoyama H, Jackman WM. Saline-irrigated radiofrequency ablation electrode with external cooling. J Cardiovasc Electrophysiol, 2005, 16:323-328
3 Su WW, Johnson SB, Jain MK, Hall J, Packer DL. Creating continuous linear lesions in the atria: a comparison of the multipolar ablation technique versus the conventional drag-and-burn. J Cardiovasc Electrophysiol,2005,16:905-911
4 Skanes AC, Jensen SM, Papp R, Li J, Yee R, Krahn AD, Klein GJ. Isolation of pulmonary veins using a transvenous curvilinear cryoablation catheter: feasibility, initial experience, and analysis of recurrences. J Cardiovasc Electrophysiol, 2005, 16:1304-1308
5 Avitall B, Urboniene D, Rozmus G, Lafontaine D, Helms R, Urbonas A. New cryotechnology for electrical isolation of the pulmonary veins. J Cardiovasc Electrophysiol, 2003,14:281-286
6 Rappaport C. Cardiac tissue ablation with catheter-based microwave heating. Int J Hyperthermia, 2004, 20:769-780
7 马长生，刘兴鹏，刘旭，王建安，董建增，孙英贤，卢才义，陈慧敏，郭成军，方冬平， 经球囊超声消融肺静脉治疗阵发性心房颤动的临床评价．中华心血管病杂志， 2003，7：487-490
8 Meininger GR, Calkins H, Lickfett L, Lopath P, Fjield T, Pacheco R, Harhen P, Rodriguez ER, Berger R, Halperin H, Solomon SB. Initial experience with a novel focused ultrasound ablation system for ring ablation outside the pulmonary vein. J Interv Card Electrophysiol, 2003,8:141-148
9 Ninet J, Roques X, Seitelberger R, Deville C, Pomar JL, Robin J, Jegaden O, Wellens F, Wolner E, Vedrinne C, Gottardi R, Orrit J, Billes MA, Hoffmann DA, Cox JL, Champsaur GL. Surgical ablation of atrial fibrillation with off-pump, epicardial, high-intensity focused ultrasound: results of a multicenter trial. J Thorac Cardiovasc Surg, 2005, 130:803-809
10 Antz M, Chun KJ, Ouyang F, Kuck KH. Ablation of Atrial Fibrillation in Humans Using a Balloon-Based Ablation System: Identification of the Site of Phrenic Nerve Damage Using Pacing Maneuvers and CARTO. J Cardiovasc Electrophysiol, 2006, [Epub ahead of print]
11 Kistler PM, Earley MJ, Harris S, Abrams D, Ellis S, Sporton SC, Schilling RJ. Validation of three-dimensional cardiac image integration: use of integrated CT image into electroanatomic mapping system to perform catheter ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol, 2006, 17:341-348
12 Kistler PM, Rajappan K, Jahngir M, Earley MJ, Harris S, Abrams D, Gupta D, Liew R, Ellis S, Sporton SC, Schilling RJ. The impact of CT image integration into an electroanatomic mapping system on clinical outcomes of catheter ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol, 2006, 17:1093-1101
13 Sra J, Krum D, Malloy A, Vass M, Belanger B, Soubelet E, Vaillant R, Akhtar M. Registration of three-dimensional left atrial computed tomographic images with projection images obtained using fluoroscopy. Circulation, 2005, 112:3763-3768
14 Pappone C, Vicedomini G, Manguso F, Gugliotta F, Mazzone P, Gulletta S, Sora N, Sala S, Marzi A, Augello G, Livolsi L, Santagostino A, Santinelli V. Robotic magnetic navigation for atrial fibrillation ablation. J Am Coll Cardiol, 2006,47:1390-1400


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