潘新良教授——保留喉功能的下咽癌的手术治疗（一）
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一、梨状窝癌的发展规律和保留喉功能手术的可行性及适应证
梨状窝癌可发生于梨状窝内侧壁和外侧壁，二者的局部病变及发展趋向不同，手术治疗须采取不同对策。梨状窝外侧壁癌常早期侵及甲状软骨后部，向外穿过甲状软骨或环甲膜侵及甲状腺，亦可绕过甲状软骨后缘侵及喉外组织或甲状腺，向内可于黏膜下扩展经咽后壁或环后区前壁累及对侧梨状窝，向上扩展侵入舌根部和扁桃体，少数病例可向下侵及颈段食管。通常情况下，梨状窝外侧壁癌多向外累及甲状软骨，较少向内侵入喉部，手术时通常仅需切除梨状窝及下咽外侧壁结构，喉部组织多能较完整地保留，前些日子我已经给大家贴出了手术图片（当然，照片拍的较早，有些不够清楚）。
梨状窝内侧壁癌常易向内扩展侵及喉部，沿杓状软骨后或外侧生长侵及环杓关节，循黏膜扩展累及杓状会厌襞、杓区、喉室带及向后累及环后区，亦可向前直接侵入声门旁间隙。晚期全部梨状窝、下咽后壁、对侧梨状窝、甲状软骨、甲状腺、颈部软组织及颈段食管均可受累，手术治疗时须同时切除咽与喉结构，是否保留残存的部分喉组织以及在何种程度上重建喉功能，要根据实际病变范围而定。许多学者通过病理研究证实，梨状窝内侧壁癌对喉的侵犯有一定的发展规律，在慎重选择适应证的前提下，喉功能保留手术是安全和可行的。临床经验表明，梨状窝内侧壁癌尽管对喉的侵犯发生率较高，但多数是对声门上结构、声门旁间隙或甲状软骨的侵犯，环状软骨、声门下组织受累机会较小，对侧半喉多能保持完好，因此，在准确彻底的切除肿瘤的前提下，将喉的大部分正常组织保留下来，经过整复，是可以恢复较好的咽喉功能的。梨状窝内侧壁癌行喉功能保留手术是可行的（后附手术图片）。
关于梨状窝癌行喉功能保留手术的适应症各家意见不一。从理论上讲，有能够利用的残喉就可考虑行喉重建。许多学者对梨状窝癌的病理侵犯特征和喉保留术的适应症进行了深入探讨，关注的重点主要是半喉固定、喉软骨支架受累及梨状窝尖被侵是否适合行喉功能保留术的问题，在这些问题上长期以来存在争论。王晓雷等的研究表明，采用术前放疗可使梨状窝癌的T分级降低，从而使部分T3和T4梨状窝得以保留较好的喉功能。许多临床治疗经验表明，如对侧喉、会厌正常，肿瘤累及了声门旁而未累及声门下组织，则声带固定、喉软骨支架受侵、梨状窝尖受累都不是喉保留的绝对禁忌症。
二、保留喉功能的梨状窝癌切除术
肿瘤切除范围应根据原发位置、侵犯范围和程度而定。梨状窝外侧壁癌因较少向内侵入喉部，通常仅需切除梨状窝及下咽外侧壁结构，而可不触动喉支架组织或喉内功能结构。肿瘤位于或侵及梨状窝内侧壁者，因喉受累的范围和程度不同，处理方法多样，各家有不同看法。最初由Ogura提出的切除范围包括同侧甲状软骨板，同侧室带，杓状软骨及杓会厌皱，同侧部分会厌。目前，经过不断的总结改进，手术的切除范围及保留的下咽及喉部分与Ogura当年的做法有明显的不同。根据病变的不同情况，可选择多种不同术式，采用同侧水平半喉，垂直半喉或水平垂直半喉加梨状窝内侧壁切除。T1、T2浅表型肿瘤患者则在不触动喉内结构情况下切除病灶。部分病例半喉固定主要由肿瘤团块压迫声门旁间隙引起，仅予以切除声门旁间隙或喉室底以外声门旁组织而保留声带及声门区黏膜。根据观察，梨状窝内侧壁癌较少侵犯整个会厌，多数病例可以把部分或全部会厌保存下来，仅进行会厌根部和同侧部分会厌切除。
手术方法
①梨状窝外侧壁癌 向上翻起皮瓣，自患侧胸骨舌骨肌外缘以手指钝性分离该肌深面，将其拉向对侧，暴露喉体，分离切断甲状腺峡部，游离患侧甲状腺，结扎其分支血管。于甲状软骨后缘切开咽下缩肌，向前剥离暴露甲状软骨后半，纵行切开甲状软骨板后半。切除患侧舌骨大角，根据肿瘤原发部位于梨状窝外侧壁、会厌谷、梨状窝尖或食管入口等处切开黏膜，进入咽腔，沿梨状窝外侧壁后缘纵行切开，充分暴露肿瘤。再于肿瘤下极沿甲状软骨板纵行切开处分离肿瘤深面与梨状窝内侧壁相交处，直视下将患侧甲状腺、甲状软骨板后半、梨状窝外侧壁及部分前壁和下咽后壁一并切除。
②梨状窝内侧壁癌 翻起皮瓣后，暴露甲状软骨板，根据肿瘤侵及范围切除甲状软骨板后上1/3或1/2，将甲状腺掀向前方，如疑患侧甲状腺受累，则切断其峡部，将患侧甲状腺附着于拟切除的组织上。切除患侧舌骨大角，于甲状软骨外缘切断咽下缩肌，暴露甲状软骨外上缘，于剥离甲状软骨内外侧甲状软骨膜及梨状窝黏膜，切除外上1/3甲状软骨板，充分暴露梨状窝外侧壁。预置数根牵引线，于牵引线之间切开梨状窝外侧壁，进入咽腔。直视下逐步扩大下咽外侧壁切口，沿肿瘤前外缘向下切开下咽外侧壁至肿瘤下极，再于肿瘤下极向上沿肿瘤深面紧贴环状软骨表面向上分离，如环状软骨受累，可将受累软骨切除，软骨内侧组织因软骨屏障多可保留。术者可将食指放在病人的喉腔内，这样可以更准确的分离甲状软骨板、声门旁间隙及肿瘤：如声门旁间隙饱满，紧贴甲状软骨内侧已有肿瘤累及，声带固定或活动受限较重，可于喉室、室带前缘或会厌根进入喉腔，再从喉腔侧将患侧半喉包括声带、喉室、室带、声门旁间隙与梨状窝肿瘤整块切除；如声门旁间隙受累较轻，声带活动正常或轻度受限，则可保留声带切除喉室、室带和声门旁间隙，或视情况仅切除声门旁间隙，保留声带、喉室及室带的黏膜，切开患侧环后区或梨状窝内侧壁后部黏膜，将梨状窝肿瘤与部分喉组织、受累的整块取下。
对于颈部淋巴结的处理，通常N0者可行颈侧清扫术，有颈淋巴结转移者行患侧的改良性颈清扫术。
梨状窝癌切除时的注意事项：在选择手术入路时一定要考虑到梨状窝癌的发展规律。由于梨状窝外侧壁癌早期即可侵及甲状软骨后部，或经其后缘累及喉外组织或甲状腺，因此，切除梨状窝外侧壁癌时一般先直接将患侧甲状软骨板纵行切开，这样，在切开咽腔时，可将甲状软骨板向前牵拉，使入路宽敞。同时，将患侧甲状腺和舌骨大角一并切除，如此，可为切除肿瘤做好充分准备，避免了切除肿瘤时术野暴露不充分的的弊端，能尽量减少肿瘤种植。而梨状窝内侧壁癌最先侵及声门上结构和声门旁间隙，而甲状软骨板后部多不易累及，故可先分离甲状软骨板内侧，将梨状窝黏膜下组织分离出，再切除甲状软骨板后上部和舌骨大角，这样，既可避免切入肿瘤，又使入路宽敞。晚期梨状窝癌可累及全部梨状窝，自咽侧入路容易切入肿瘤。这时可考虑采用舌骨下会厌谷入路、梨状窝尖颈段食管入路或自甲状软骨中上部相当于声室带前端入路，再在直视下或手指引导下逐渐扩大切开口，直至充分暴露肿瘤全貌。梨状窝外侧壁癌切除通常较容易，梨状窝内侧壁癌切除中涉及喉的切除与喉癌的切除稍有不同。喉受累较轻的病例，多自甲状软骨板纵行切开处分离肿瘤深面，有时可不进入喉腔。而喉受累较重的病例，可在分离出肿瘤下半部后，采用类似声门上癌切除的方法，自会厌侧缘切开进入喉腔，将喉的声门上结构与梨状窝肿瘤整块切除。喉的声门下结构由于有环状软骨的屏障，多可安全保留。
三、梨状窝癌切除后咽喉修复和功能重建
喉功能重建 梨状窝外侧壁癌切除后，喉组织除甲状软骨板后部切除外，多数喉组织可得以保留，喉腔黏膜完整，喉不需重建。梨状窝内侧壁癌切除后，患侧喉声门上结构多被切除，如室带及喉室被切除，可将会厌患侧切缘以会厌根为中心将会厌适当游离向外下旋转牵拉与声带及甲状软骨缝合，以会厌成形喉外侧壁上部并遮盖新形成的喉口。如患侧全部甲状软骨、声带或部分声门下组织被切除，可将甲状软骨外膜、环后区黏膜向喉内翻转与患侧声门下切缘缝合。沿会厌软骨舌面自下而上锐性分离至接近会厌尖，将充分游离松解的会厌下拉与喉声门下切缘缝合，成形喉侧壁。如会厌边缘受累，可切除受累的部分会厌，只保留其健侧部分。于舌骨下缘横断患侧胸骨舌骨肌，以蒂在下方的胸骨舌骨肌肌筋膜瓣经甲状软骨上缘向喉内翻转修复喉侧壁缺损，残余会厌与胸骨舌骨肌缝合覆盖喉口，再将胸骨舌骨肌与会厌谷和舌根黏膜缝合上提喉口。如患侧喉大部分切除，会厌亦切除过半，可将喉残余黏膜松解后缝合成发音管，也可用胸骨舌骨肌作为喉侧壁支架，采用颈阔肌皮瓣修复喉黏膜缺损，部分患者可拔除气管套管。常用喉的修复方法主要有：会厌、发音管、颈阔肌皮瓣、胸骨舌骨肌筋膜瓣、甲状软骨膜等。喉功能重建的关键在于防止术后误咽。梨状窝内侧壁癌常需切除患侧声门上结构，使喉口两侧不对称。如未能予以纠正，则可造成吞咽时喉口封闭不严，引起严重误咽。
通常采取的措施有以下几种：①以会厌患侧切缘向下牵拉重建患侧喉侧壁，同时会厌向后倾斜，可有效遮盖喉口。②以胸骨舌骨肌筋膜瓣与声带或声门下结构缝合修复喉侧壁。③将健侧杓状会厌襞和环后区黏膜向患侧牵拉，缝合于室带声带后缘，垫高喉口，使喉口后端形成较大的黏膜皱襞，这不仅有效多的防止误咽而且可以提高病人的发音质量。④以残余喉和下咽黏膜制成发音管。⑤喉组织缺损修复后，将喉上提固定于舌骨，使喉口尽量与舌根接近。⑥由于会厌下拉后喉与舌骨间形成了较大的死腔，术后容易积液激发感染，可将同侧的甲状腺游离后向上填入该腔，该法对于预防术后咽瘘极为有效。如采用胃或结肠修复下咽及颈段食管，则应常规上提喉口。在临床工作中我发现无论是下咽癌还是颈段食管癌如果环咽肌被切除，用胃代食管及下咽应该慎重，尤其对胃上提患者术后更应实施有效的胃液引流，否则，胃或结肠分泌物过多，可造成误咽，引起较重的并发症。
咽功能重建 喉重建完成后，根据下咽黏膜缺损情况选择不同方式进行修复。多数情况下，直接将梨状窝及下咽侧后壁残余黏膜缝合即可关闭下咽。如患侧梨状窝近全部切除且患侧下咽后壁黏膜缺损较大，可采用胸大肌肌皮瓣、胸三角皮瓣或颈阔肌皮瓣修复下咽缺损。后二者关闭咽腔时，需将皮瓣蒂部切除部分表皮，形成创面，再与下咽黏膜切缘缝合，操作稍不便，近来已较少应用。梨状窝癌累及尖部时，需切除部分颈段食管，如颈段食管仅切除一个侧壁，且局限于食管入口以下2厘米，则仍可采用胸大肌肌皮瓣修复。但需吻合成斜面，防止吻合口狭窄。如颈段食管及下咽黏膜切除较多，需采用胃、结肠或游离空肠修复下咽食管。若术前估计可能会用到喉气管瓣，则气管切开也可先不做，以免将气管破坏，喉气管瓣不好利用。可先经口行气管插管，切除肿瘤后，再于适当位置横断气管，制成喉气管瓣。喉气管瓣手术中，会厌常需切除弃用。杓状软骨一定要切除，否则可影响吞咽功能。为保证喉气管瓣的血供，应至少保留一侧喉上动脉。
梨状窝内侧壁癌切除时有时可将环后区前壁的黏膜部分切除，此时，下咽的修复较困难，可将喉后壁杓间区黏膜向后牵拉，将健侧梨状窝和杓状会厌襞黏膜向患侧牵拉缝合于缺损的黏膜下组织上，消除环后区创面，再与下咽侧后壁或梨状窝外侧壁残余黏膜缝合修复下咽。
梨状窝外侧壁癌切除时有时需切除部分下咽后壁黏膜，由于咽下缩肌被切除或切断，下咽黏膜失去了咽肌的附着而向对侧收缩，组织缺损显得相对较大。可将下咽侧后壁黏膜向患侧牵拉锚固缝合于椎前筋膜，为减小缝合时对黏膜的拉力，可先缝合黏膜下组织，再缝合黏膜。术中可将下咽后壁黏膜纵行切缘横行缝合，以加宽下咽后壁，并能防止成形的下咽侧壁过度内移，影响吞咽。肿瘤切除后，梨状窝内侧壁残余黏膜易向环后区收缩，可潜行分离环后区黏膜将其向梨状窝牵拉，与黏膜下组织一起与下咽侧后壁黏膜缝合关闭下咽。吻合口外侧以单蒂胸骨舌骨肌加固缝合。如吻合口外侧仍有较大腔隙，可将胸锁乳突肌自上端切断内侧1/2，将单蒂的肌瓣填塞于腔隙处，也可用患侧保留的甲状腺侧叶牵拉过来填塞死腔。
吞咽功能的重建需注意：首先，梨状窝重建时，可将梨状窝内侧壁后切缘与下咽外侧壁、后壁黏膜切缘一起向前外固定缝合于残余甲状软骨板后缘，这样可保持梨状窝入口的形态。如无肿瘤累及，尽量保留杓状软骨内侧部，以支撑梨状窝内侧壁，防止梨状窝过度变浅，并保持喉口两端平齐对称。其次，如患侧梨状窝全部切除，黏膜剩余较少，可直接将残余黏膜缝合关闭下咽，患侧梨状窝不必勉强重建，以防止因缝合张力太大形成咽瘘。只要健侧梨状窝和环后区完整，一侧梨状窝缺失后，多数患者经过一段时期的锻炼仍可恢复较好的吞咽功能。第三，要注意喉的上提。会厌下移后，对喉口的覆盖作用减弱，可将喉上提将健侧甲状软骨与舌根或舌骨吻合，充分发挥舌根对喉口的覆盖作用。喉上提后，咽相对下降，可使重建梨状窝变深，咽腔宽敞。
四、并发症防治
梨状窝癌术后最常见和棘手的并发症是咽瘘。咽瘘一旦发生后，患者的住院时间会大大延长，许多患者因此延误了术后放疗的最佳时机。减少或避免咽瘘的重要措施有，①尽量减少死腔，方法有利用周围组织如甲状腺、带状肌或胸大肌肌瓣填充；②缝合粘膜时一定将粘膜下组织一同缝合，单纯粘膜对位缝合是咽瘘发生的另一因素；③充分有效的负压引流，时间必须足够，有时间我们需要引流两周左右，即使有点咽瘘通过引流许多时候可以愈合。④尽量避免过度游离正常组织防止术后组织缺血坏死。颈清扫后，颈动脉容易内移，可用胸锁乳突肌将颈动脉包裹缝合，使之与下咽吻合口隔离。这样即使发生咽瘘，短期内也不会使颈动脉感染破裂。
梨状窝癌可发生于梨状窝内侧壁和外侧壁，二者的局部病变及发展趋向不同，手术治疗须采取不同对策。梨状窝外侧壁癌常早期侵及甲状软骨后部，向外穿过甲状软骨或环甲膜侵及甲状腺，亦可绕过甲状软骨后缘侵及喉外组织或甲状腺，向内可于黏膜下扩展经咽后壁或环后区前壁累及对侧梨状窝，向上扩展侵入舌根部和扁桃体，少数病例可向下侵及颈段食管。通常情况下，梨状窝外侧壁癌多向外累及甲状软骨，较少向内侵入喉部，手术时通常仅需切除梨状窝及下咽外侧壁结构，喉部组织多能较完整地保留，前些日子我已经给大家贴出了手术图片（当然，照片拍的较早，有些不够清楚）。
梨状窝内侧壁癌常易向内扩展侵及喉部，沿杓状软骨后或外侧生长侵及环杓关节，循黏膜扩展累及杓状会厌襞、杓区、喉室带及向后累及环后区，亦可向前直接侵入声门旁间隙。晚期全部梨状窝、下咽后壁、对侧梨状窝、甲状软骨、甲状腺、颈部软组织及颈段食管均可受累，手术治疗时须同时切除咽与喉结构，是否保留残存的部分喉组织以及在何种程度上重建喉功能，要根据实际病变范围而定。许多学者通过病理研究证实，梨状窝内侧壁癌对喉的侵犯有一定的发展规律，在慎重选择适应证的前提下，喉功能保留手术是安全和可行的。临床经验表明，梨状窝内侧壁癌尽管对喉的侵犯发生率较高，但多数是对声门上结构、声门旁间隙或甲状软骨的侵犯，环状软骨、声门下组织受累机会较小，对侧半喉多能保持完好，因此，在准确彻底的切除肿瘤的前提下，将喉的大部分正常组织保留下来，经过整复，是可以恢复较好的咽喉功能的。梨状窝内侧壁癌行喉功能保留手术是可行的（后附手术图片）。
关于梨状窝癌行喉功能保留手术的适应症各家意见不一。从理论上讲，有能够利用的残喉就可考虑行喉重建。许多学者对梨状窝癌的病理侵犯特征和喉保留术的适应症进行了深入探讨，关注的重点主要是半喉固定、喉软骨支架受累及梨状窝尖被侵是否适合行喉功能保留术的问题，在这些问题上长期以来存在争论。王晓雷等的研究表明，采用术前放疗可使梨状窝癌的T分级降低，从而使部分T3和T4梨状窝得以保留较好的喉功能。许多临床治疗经验表明，如对侧喉、会厌正常，肿瘤累及了声门旁而未累及声门下组织，则声带固定、喉软骨支架受侵、梨状窝尖受累都不是喉保留的绝对禁忌症。
二、保留喉功能的梨状窝癌切除术
肿瘤切除范围应根据原发位置、侵犯范围和程度而定。梨状窝外侧壁癌因较少向内侵入喉部，通常仅需切除梨状窝及下咽外侧壁结构，而可不触动喉支架组织或喉内功能结构。肿瘤位于或侵及梨状窝内侧壁者，因喉受累的范围和程度不同，处理方法多样，各家有不同看法。最初由Ogura提出的切除范围包括同侧甲状软骨板，同侧室带，杓状软骨及杓会厌皱，同侧部分会厌。目前，经过不断的总结改进，手术的切除范围及保留的下咽及喉部分与Ogura当年的做法有明显的不同。根据病变的不同情况，可选择多种不同术式，采用同侧水平半喉，垂直半喉或水平垂直半喉加梨状窝内侧壁切除。T1、T2浅表型肿瘤患者则在不触动喉内结构情况下切除病灶。部分病例半喉固定主要由肿瘤团块压迫声门旁间隙引起，仅予以切除声门旁间隙或喉室底以外声门旁组织而保留声带及声门区黏膜。根据观察，梨状窝内侧壁癌较少侵犯整个会厌，多数病例可以把部分或全部会厌保存下来，仅进行会厌根部和同侧部分会厌切除。
手术方法
①梨状窝外侧壁癌 向上翻起皮瓣，自患侧胸骨舌骨肌外缘以手指钝性分离该肌深面，将其拉向对侧，暴露喉体，分离切断甲状腺峡部，游离患侧甲状腺，结扎其分支血管。于甲状软骨后缘切开咽下缩肌，向前剥离暴露甲状软骨后半，纵行切开甲状软骨板后半。切除患侧舌骨大角，根据肿瘤原发部位于梨状窝外侧壁、会厌谷、梨状窝尖或食管入口等处切开黏膜，进入咽腔，沿梨状窝外侧壁后缘纵行切开，充分暴露肿瘤。再于肿瘤下极沿甲状软骨板纵行切开处分离肿瘤深面与梨状窝内侧壁相交处，直视下将患侧甲状腺、甲状软骨板后半、梨状窝外侧壁及部分前壁和下咽后壁一并切除。
②梨状窝内侧壁癌 翻起皮瓣后，暴露甲状软骨板，根据肿瘤侵及范围切除甲状软骨板后上1/3或1/2，将甲状腺掀向前方，如疑患侧甲状腺受累，则切断其峡部，将患侧甲状腺附着于拟切除的组织上。切除患侧舌骨大角，于甲状软骨外缘切断咽下缩肌，暴露甲状软骨外上缘，于剥离甲状软骨内外侧甲状软骨膜及梨状窝黏膜，切除外上1/3甲状软骨板，充分暴露梨状窝外侧壁。预置数根牵引线，于牵引线之间切开梨状窝外侧壁，进入咽腔。直视下逐步扩大下咽外侧壁切口，沿肿瘤前外缘向下切开下咽外侧壁至肿瘤下极，再于肿瘤下极向上沿肿瘤深面紧贴环状软骨表面向上分离，如环状软骨受累，可将受累软骨切除，软骨内侧组织因软骨屏障多可保留。术者可将食指放在病人的喉腔内，这样可以更准确的分离甲状软骨板、声门旁间隙及肿瘤：如声门旁间隙饱满，紧贴甲状软骨内侧已有肿瘤累及，声带固定或活动受限较重，可于喉室、室带前缘或会厌根进入喉腔，再从喉腔侧将患侧半喉包括声带、喉室、室带、声门旁间隙与梨状窝肿瘤整块切除；如声门旁间隙受累较轻，声带活动正常或轻度受限，则可保留声带切除喉室、室带和声门旁间隙，或视情况仅切除声门旁间隙，保留声带、喉室及室带的黏膜，切开患侧环后区或梨状窝内侧壁后部黏膜，将梨状窝肿瘤与部分喉组织、受累的整块取下。
对于颈部淋巴结的处理，通常N0者可行颈侧清扫术，有颈淋巴结转移者行患侧的改良性颈清扫术。
梨状窝癌切除时的注意事项：在选择手术入路时一定要考虑到梨状窝癌的发展规律。由于梨状窝外侧壁癌早期即可侵及甲状软骨后部，或经其后缘累及喉外组织或甲状腺，因此，切除梨状窝外侧壁癌时一般先直接将患侧甲状软骨板纵行切开，这样，在切开咽腔时，可将甲状软骨板向前牵拉，使入路宽敞。同时，将患侧甲状腺和舌骨大角一并切除，如此，可为切除肿瘤做好充分准备，避免了切除肿瘤时术野暴露不充分的的弊端，能尽量减少肿瘤种植。而梨状窝内侧壁癌最先侵及声门上结构和声门旁间隙，而甲状软骨板后部多不易累及，故可先分离甲状软骨板内侧，将梨状窝黏膜下组织分离出，再切除甲状软骨板后上部和舌骨大角，这样，既可避免切入肿瘤，又使入路宽敞。晚期梨状窝癌可累及全部梨状窝，自咽侧入路容易切入肿瘤。这时可考虑采用舌骨下会厌谷入路、梨状窝尖颈段食管入路或自甲状软骨中上部相当于声室带前端入路，再在直视下或手指引导下逐渐扩大切开口，直至充分暴露肿瘤全貌。梨状窝外侧壁癌切除通常较容易，梨状窝内侧壁癌切除中涉及喉的切除与喉癌的切除稍有不同。喉受累较轻的病例，多自甲状软骨板纵行切开处分离肿瘤深面，有时可不进入喉腔。而喉受累较重的病例，可在分离出肿瘤下半部后，采用类似声门上癌切除的方法，自会厌侧缘切开进入喉腔，将喉的声门上结构与梨状窝肿瘤整块切除。喉的声门下结构由于有环状软骨的屏障，多可安全保留。
三、梨状窝癌切除后咽喉修复和功能重建
喉功能重建 梨状窝外侧壁癌切除后，喉组织除甲状软骨板后部切除外，多数喉组织可得以保留，喉腔黏膜完整，喉不需重建。梨状窝内侧壁癌切除后，患侧喉声门上结构多被切除，如室带及喉室被切除，可将会厌患侧切缘以会厌根为中心将会厌适当游离向外下旋转牵拉与声带及甲状软骨缝合，以会厌成形喉外侧壁上部并遮盖新形成的喉口。如患侧全部甲状软骨、声带或部分声门下组织被切除，可将甲状软骨外膜、环后区黏膜向喉内翻转与患侧声门下切缘缝合。沿会厌软骨舌面自下而上锐性分离至接近会厌尖，将充分游离松解的会厌下拉与喉声门下切缘缝合，成形喉侧壁。如会厌边缘受累，可切除受累的部分会厌，只保留其健侧部分。于舌骨下缘横断患侧胸骨舌骨肌，以蒂在下方的胸骨舌骨肌肌筋膜瓣经甲状软骨上缘向喉内翻转修复喉侧壁缺损，残余会厌与胸骨舌骨肌缝合覆盖喉口，再将胸骨舌骨肌与会厌谷和舌根黏膜缝合上提喉口。如患侧喉大部分切除，会厌亦切除过半，可将喉残余黏膜松解后缝合成发音管，也可用胸骨舌骨肌作为喉侧壁支架，采用颈阔肌皮瓣修复喉黏膜缺损，部分患者可拔除气管套管。常用喉的修复方法主要有：会厌、发音管、颈阔肌皮瓣、胸骨舌骨肌筋膜瓣、甲状软骨膜等。喉功能重建的关键在于防止术后误咽。梨状窝内侧壁癌常需切除患侧声门上结构，使喉口两侧不对称。如未能予以纠正，则可造成吞咽时喉口封闭不严，引起严重误咽。
通常采取的措施有以下几种：①以会厌患侧切缘向下牵拉重建患侧喉侧壁，同时会厌向后倾斜，可有效遮盖喉口。②以胸骨舌骨肌筋膜瓣与声带或声门下结构缝合修复喉侧壁。③将健侧杓状会厌襞和环后区黏膜向患侧牵拉，缝合于室带声带后缘，垫高喉口，使喉口后端形成较大的黏膜皱襞，这不仅有效多的防止误咽而且可以提高病人的发音质量。④以残余喉和下咽黏膜制成发音管。⑤喉组织缺损修复后，将喉上提固定于舌骨，使喉口尽量与舌根接近。⑥由于会厌下拉后喉与舌骨间形成了较大的死腔，术后容易积液激发感染，可将同侧的甲状腺游离后向上填入该腔，该法对于预防术后咽瘘极为有效。如采用胃或结肠修复下咽及颈段食管，则应常规上提喉口。在临床工作中我发现无论是下咽癌还是颈段食管癌如果环咽肌被切除，用胃代食管及下咽应该慎重，尤其对胃上提患者术后更应实施有效的胃液引流，否则，胃或结肠分泌物过多，可造成误咽，引起较重的并发症。
咽功能重建 喉重建完成后，根据下咽黏膜缺损情况选择不同方式进行修复。多数情况下，直接将梨状窝及下咽侧后壁残余黏膜缝合即可关闭下咽。如患侧梨状窝近全部切除且患侧下咽后壁黏膜缺损较大，可采用胸大肌肌皮瓣、胸三角皮瓣或颈阔肌皮瓣修复下咽缺损。后二者关闭咽腔时，需将皮瓣蒂部切除部分表皮，形成创面，再与下咽黏膜切缘缝合，操作稍不便，近来已较少应用。梨状窝癌累及尖部时，需切除部分颈段食管，如颈段食管仅切除一个侧壁，且局限于食管入口以下2厘米，则仍可采用胸大肌肌皮瓣修复。但需吻合成斜面，防止吻合口狭窄。如颈段食管及下咽黏膜切除较多，需采用胃、结肠或游离空肠修复下咽食管。若术前估计可能会用到喉气管瓣，则气管切开也可先不做，以免将气管破坏，喉气管瓣不好利用。可先经口行气管插管，切除肿瘤后，再于适当位置横断气管，制成喉气管瓣。喉气管瓣手术中，会厌常需切除弃用。杓状软骨一定要切除，否则可影响吞咽功能。为保证喉气管瓣的血供，应至少保留一侧喉上动脉。
梨状窝内侧壁癌切除时有时可将环后区前壁的黏膜部分切除，此时，下咽的修复较困难，可将喉后壁杓间区黏膜向后牵拉，将健侧梨状窝和杓状会厌襞黏膜向患侧牵拉缝合于缺损的黏膜下组织上，消除环后区创面，再与下咽侧后壁或梨状窝外侧壁残余黏膜缝合修复下咽。
梨状窝外侧壁癌切除时有时需切除部分下咽后壁黏膜，由于咽下缩肌被切除或切断，下咽黏膜失去了咽肌的附着而向对侧收缩，组织缺损显得相对较大。可将下咽侧后壁黏膜向患侧牵拉锚固缝合于椎前筋膜，为减小缝合时对黏膜的拉力，可先缝合黏膜下组织，再缝合黏膜。术中可将下咽后壁黏膜纵行切缘横行缝合，以加宽下咽后壁，并能防止成形的下咽侧壁过度内移，影响吞咽。肿瘤切除后，梨状窝内侧壁残余黏膜易向环后区收缩，可潜行分离环后区黏膜将其向梨状窝牵拉，与黏膜下组织一起与下咽侧后壁黏膜缝合关闭下咽。吻合口外侧以单蒂胸骨舌骨肌加固缝合。如吻合口外侧仍有较大腔隙，可将胸锁乳突肌自上端切断内侧1/2，将单蒂的肌瓣填塞于腔隙处，也可用患侧保留的甲状腺侧叶牵拉过来填塞死腔。
吞咽功能的重建需注意：首先，梨状窝重建时，可将梨状窝内侧壁后切缘与下咽外侧壁、后壁黏膜切缘一起向前外固定缝合于残余甲状软骨板后缘，这样可保持梨状窝入口的形态。如无肿瘤累及，尽量保留杓状软骨内侧部，以支撑梨状窝内侧壁，防止梨状窝过度变浅，并保持喉口两端平齐对称。其次，如患侧梨状窝全部切除，黏膜剩余较少，可直接将残余黏膜缝合关闭下咽，患侧梨状窝不必勉强重建，以防止因缝合张力太大形成咽瘘。只要健侧梨状窝和环后区完整，一侧梨状窝缺失后，多数患者经过一段时期的锻炼仍可恢复较好的吞咽功能。第三，要注意喉的上提。会厌下移后，对喉口的覆盖作用减弱，可将喉上提将健侧甲状软骨与舌根或舌骨吻合，充分发挥舌根对喉口的覆盖作用。喉上提后，咽相对下降，可使重建梨状窝变深，咽腔宽敞。
四、并发症防治
梨状窝癌术后最常见和棘手的并发症是咽瘘。咽瘘一旦发生后，患者的住院时间会大大延长，许多患者因此延误了术后放疗的最佳时机。减少或避免咽瘘的重要措施有，①尽量减少死腔，方法有利用周围组织如甲状腺、带状肌或胸大肌肌瓣填充；②缝合粘膜时一定将粘膜下组织一同缝合，单纯粘膜对位缝合是咽瘘发生的另一因素；③充分有效的负压引流，时间必须足够，有时间我们需要引流两周左右，即使有点咽瘘通过引流许多时候可以愈合。④尽量避免过度游离正常组织防止术后组织缺血坏死。颈清扫后，颈动脉容易内移，可用胸锁乳突肌将颈动脉包裹缝合，使之与下咽吻合口隔离。这样即使发生咽瘘，短期内也不会使颈动脉感染破裂。
作者: 潘新良
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