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杨媛华主任接受丁香园采访

 杨媛华 毕业于首都医科大学，现任首都医科大学附属北京朝阳医院、北京呼吸疾病研究所主任医师，医学博士。从事呼吸系统疾病的医疗、教学和科研工作，曾参加国家“八五”科技攻关课题的研究。1998年以来进行肺栓塞的临床诊治和科研工作，参与多项关于肺栓塞的课题研究，为国家“十五”科技攻关课题《肺栓塞规范化诊治方法的研究》主要完成者。

在第十八届长城国际心脏病学会议的血栓栓塞论坛上，杨媛华主任做了关于《静脉血栓栓塞的长期治疗、危险分层和预后》的专题报告，会后我们对她进行了采访。以下是采访实录：

丁香园通讯员：肺栓塞的诊断在很大程度上依靠影像学检查，请您介绍一下肺栓塞的影像诊断有哪些进展？

杨媛华：肺栓塞的诊断应按照疑诊、确诊、求因三个步骤来进行，只有高度怀疑肺栓塞的患者，才要进行一系列的检查来确诊。疑诊主要是靠提高大家的意识，确诊方法有CT肺动脉造影（CTPA），核素通气/灌注扫描、MRI等，当然金标准还是肺动脉造影。近年来进展比较快的是CTPA，去年国际上完成的肺栓塞诊断前瞻性研究II （PIOPED II）评估了CT对肺栓塞的诊断价值，结果发现CTPA诊断肺栓塞的敏感性可以达到90%，特异性也在99%以上。现在看来，CTPA完全可以替代有创的肺动脉造影来进行肺栓塞的诊断。可以说，CTPA是诊断肺栓塞的一线检查手段。

丁香园通讯员：早期诊断就可以早期治疗，从而减少并发症，使患者有益。

杨媛华：对。从肺栓塞的治疗效果来看，治疗时间越早效果越好。如果延误了诊断，虽然治疗也有效，但有效性并不是特别好，将来可能会发展为肺栓塞的主要并发症慢性肺动脉高压，这种情况在国外的发生率为3%，但在国内的发生率大概是5%，这与国内的肺栓塞诊断水平有一定关系。

丁香园通讯员：在临床上，大家普遍认为特发性肺动脉高压的诊断比较困难，这是因为疾病本身太复杂还是因为检查手段存在不足？

杨媛华：特发性肺动脉高压的诊断也不是特别困难，关键还是诊断意识问题。现在国内对其了解还不够，所以显得无从下手。肺动脉高压共有五大类，第一类即肺动脉高压，又称动脉性肺动脉高压，包括特发性肺动脉高压、家族性肺动脉高压和疾病相关性肺动脉高压（如结缔组织疾病、甲状腺疾病、门脉高压等导致的肺动脉高压）；第二类，左心继发性肺动脉高压，例如先天性心脏病时由于左心系统情况导致的肺动脉高压；第三类是低氧相关性肺动脉高压，包括COPD、肺间质纤维化、睡眠呼吸暂停等引起的肺动脉高压；第四类是栓塞性肺动脉高压；还有一类比较少见的就是结节病、纤维性纵隔炎、外压性等引起的肺动脉高压。如果掌握了这五大类肺动脉高压，对于疑诊患者，就可以采用心脏超声进行诊断。心脏超声对于肺动脉高压是非常好的一线诊断方法，通过三尖瓣反流可以估测肺动脉压力。确诊之后我们再做求因的诊断，也就是五大类肺动脉高压逐一排除，如果确实找不到原因，就考虑为特发性肺动脉高压，有家族史的话，可考虑为家族性肺动脉高压。说起来似乎比较简单，但是临床上需要做一系列的检查才能确诊。

丁香园通讯员：肺动脉高压的治疗有哪些进展？

杨媛华：肺动脉高压的治疗主要分两个部分，第一部分是一般治疗，包括吸氧、抗凝、强心、利尿等；第二部分是降低肺动脉压力治疗，近年来这方面的药物进展非常快。主要有内皮素受体拮抗剂，如波生坦；前列环素类似物，现在国内有吸入剂；磷酸二酯酶5抑制剂，如西地那非（伟哥）和伐地那非；最常用的一类是钙离子拮抗剂，但使用钙离子拮抗剂时需要注意，只有20%的患者对其敏感，大部分患者效果都不好，所以在用药之前一定要做急性血管扩张试验，看患者是否对钙离子拮抗剂敏感。其他的还有他汀类药物，例如辛伐他汀，也可以降低肺动脉压力。目前国外的一些指南推荐根据不同的心功能分级来采取不同的方法，或者是药物的联合使用。

丁香园通讯员：介入治疗在心血管、脑血管领域开展比较广泛，请问介入治疗在肺血管病中的应用如何？

杨媛华：肺血管疾病方面也有介入治疗，例如肺栓塞的介入取栓治疗。对于那些有抗凝禁忌、溶栓禁忌或抗凝溶栓失败的患者，可以通过导管到达肺动脉，将血栓捣碎或抽吸，从而缓解肺动脉压力，改善循环。我们的九五课题和十五课题都涉及到这方面的内容，做得效果还是不错的。但目前国内并不是所有的医院都能开展这项治疗。

丁香园通讯员：谢谢杨老师，从您的谈话中我学到了很多知识，但由于时间关系不便再打扰您了。

杨媛华：以后还有机会。再见！

丁香园通讯员：再见！