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　　糖尿病的发生率有所增高。本文综述糖尿病分类及病理生理的有关进展，讨论目前对糖尿病患者围手术期的评估与处理，分析近期有关危重患者和心脏病患者有效地控制血糖的意义。

　　前言

　　糖尿病是一种机体糖代谢失调和对碳水化合物耐受不良的疾病，可导致急性或慢性全身性损害，也是临床最常见的内分泌疾病。空腹血糖大于126mg/dl（审校者注：血糖100 mg/dl约等于5.5mmol/L）、随机血糖大于200mg/dl或糖耐量试验2h血糖大于200mg/dl三者其一，加上典型的临床表现即可诊断糖尿病。糖尿病目前主要分为两大类，Ⅰ型和Ⅱ型， 其中Ⅱ型包括目前临床上所描述的成人发病型糖尿病（MODY）、妊娠期糖尿病和继发性糖尿病。

　　相比而言，糖尿病患者需要接受心脏、血管和器官移植手术的几率高于非糖尿病患者。糖尿病患者具有较高的应激激素反应，围手术期并发症（感染、缺血）的发生率以及死亡率高于非糖尿病患者。这些并发症经常发生在术后，因此容易被忽视，需要我们认真进行周密的术中管理。研究结果表明，控制血糖水平有利于既往有中风和心肌梗死病史的糖尿病患者。研究显示，糖尿病患者死于冠状动脉疾病的人数占糖尿病总死亡人数的50%以上。最近报道显示，外科危重患者应用胰岛素治疗可提高患者的生存率。

　　1 与糖尿病有关的终末器官疾病

　　随着病程发展，多数糖尿病患者最终会出现一个或多个终末器官损害。因此术前应该明确病理损害程度并作出适当处理。糖尿病患者长期严格地控制血糖在一定程度上能阻止微血管病变的发展，如视网膜病变、神经病变以及肾脏病变，但是并不能减少大血管病变如中风、心肌梗死的发生。对过度肥胖的Ⅱ型糖尿病患者，二甲双胍能有效地降低微血管并发症，因此可作为一线药物。无论糖尿病患者还是非糖尿病患者，良好的血糖控制均能改善心肌梗死、中风以及重症患者的预后。

　　1.1心血管疾病

　　糖尿病能增加患者冠心病（CAD）、高血压、慢性充血性心力衰竭、心脏舒张功能障碍、脑血管疾病、肾血管疾病、外周血管疾病以及围手术期心肌梗死或缺血的风险。围手术期严格地控制血糖能改善糖尿病患者的预后，如冠脉搭桥术。糖尿病患者心肌梗死后的死亡率高于非糖尿病者。当糖尿病患者发生自主神经系统损害时，临床上可发生“隐匿性”的心肌缺血和心肌梗死。因此围手术期间出现不明原因的低血压、心律失常、低氧血症以及心电图异常变化时，应高度怀疑心肌缺血或心肌梗死。据报道8～31%的Ⅱ型糖尿病患者在应激试验中出现无症状性CAD，其中半数病变严重。目前认为，如果糖尿病患者具备吸烟、高胆固醇血症、高血压、女性高血压或男性40岁以上高危因素中两项即应接受应激性试验。

　　对于糖尿病合并CAD的患者，围手术期应给予β-受体阻滞剂，以降低心肌缺血的严重程度。对于糖尿病患者术后心肌梗死的处理与非糖尿病患者类似。虽然既往曾经对糖尿患者是否使用β-受体阻滞剂存有争论（主要担心加重患者对糖的低耐受和掩盖低血糖反应），但是目前资料显示，合并冠心病的糖尿病患者发生心肌梗死后应用β-受体阻滞剂治疗的获益等于或高于非糖尿病心肌梗死患者。

　　1.2 终末期肾病

　　约30%的Ⅰ型糖尿病、4～20%的Ⅱ型糖尿病患者将发展成为终末期肾病。临床上需要透析的终末期肾病患者中，糖尿病是主要病因（50%）。 围手术期间这类患者的处理目标是防止肾脏进一步受损，包括控制高血糖与高血压，避免使用对肾脏有损害的药物，充分水化，保证肾脏灌注充分。临床研究证明，小剂量的多巴胺、甘露醇或利尿剂无明显改善肾脏疾病预后的作用。重新评估肾功能障碍患者的用药剂量亦非常重要。

　　长期应用血管紧张素转换酶抑制剂能减少糖尿病肾病患者的蛋白尿，延缓其肾功能进一步恶化。但是术前应注意是否有继发性高钾血症，并应该加以纠正。

　　1.3 周围神经和自主神经损害

　　周围神经和自主神经损害是糖尿病患者的常见并发症，术前应加以明确和记录。糖尿病可以引起外周神经和软组织的缺血损害，术中应注意保护受压部位并合理摆放体位。自主神经损害可以增加无症状性心肌缺血和误吸（继发于胃轻瘫）发生的危险性。此外，由于代偿性交感反应的丧失，体位的突然变化以及急性的血容量丢失会加剧血流动力学的波动。

　　1.4 关节僵直综合征

　　长期Ⅰ型糖尿病患者可发生关节僵直综合征，影响颞颌关节、寰枕关节以及颈椎关节而造成气道管理的困难。另外也可导致身材矮小症，皮肤紧张和蜡样变。造成上述改变的主要原因是长期血糖增高导致的非酶性蛋白糖苷化和胶原异常交联。插管之前应该明确关节活动受限所可能导致的气道困难。 “祈祷征”阳性（展开手指双手对压，手指和手掌不能靠近）可以作为存在关节僵直的一个参考指标。长期Ⅰ型糖尿病患者大约有1/3者有（喉镜下）气道困难。

　　2 糖尿病及其急性并发症的围手术期治疗

　　围手术期定期进行血糖检测，维持血糖于一个理想水平（一般低于180mg/dl，有人认为应更低）极为重要。同时应积极预防和及时发现、治疗糖尿病危象。术前48h可以服用长效降糖药物如氯磺丙脲，术日应改为半衰期较短的降糖药物。

　　关于术前胰岛素使用的方案不尽一致，有术前停用胰岛素，有术晨给与半量常规剂量胰岛素，也有术前静注胰岛素和葡萄糖。但是多数患者术前不应使用短效胰岛素。注意的是，所有Ⅰ型糖尿病患者都应该使用胰岛素，以避免发生酮症酸中毒。
　
　　2.1 围手术期高血糖

　　围手术期影由于应激反应导致体内儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素水平增高，引起相对胰岛素抵抗，使血糖控制更加困难。高血糖的危害主要包括脱水、伤口愈合困难、白细胞趋化作用与功能障碍（使感染机会增加）、缺血情况下加重中枢神经和脊髓的损害、血液高渗状态（可导致血液粘滞性增高，促进血栓形成）。有时，高血糖本身也是酮症酸中毒（DKA）或非酮症性高渗状态（NKHS）的一种表现。当血糖大于180mg/dl（10mmol/L）时，由于超出了肾脏对糖的重吸收能力，会发生渗透性利尿；而脱水导致的尿量减少又会增加尿路感染机会。对于70kg的成人，1个单位的正规胰岛素一般使血糖降低25～30mg (1.5mmol/L)。短效正规胰岛素静脉使用可以迅速控制血糖水平。

　　2.2围手术期低血糖

　　围手术期低血糖一般定义为：成人血糖小于50mg/dl，儿童小于40 mg /dl。由于长效降糖药物的残留、术前使用胰岛素以及禁食等影响，手术后也可发生低血糖。麻醉药、镇痛药、镇静药以及抗交感药的使用均可延误对低血糖的诊断。此外自主神经损害也使肾上腺能神经对低血糖的反应性迟钝。神经性低血糖症状和肾上腺能神经反应是低血糖的两个主要表现。前者开始表现为意识错乱、易激惹、乏力、头痛及嗜睡，进而可发展为抽搐，甚至出现局灶性神经功能缺损表现、昏迷乃至死亡。长时间低血糖会导致不可逆的神经功能障碍，所以术后对任何新出现的神经症状进行鉴别诊断时应及早排除低血糖因素。肾上腺能神经反应是由于低血糖导致儿茶酚胺释放所引起的，其症状和体征包括焦虑、烦躁、出汗、心动过速、高血压、心律失常以及心绞痛。

　　成人低血糖的早期治疗多选用50%葡萄糖（D50）50ml推注。对于70kg的成人，每1ml D50静注可以提高血糖2mg/dl（0.11mmol/L）。严重低血糖患者可能需要追加单次量的D50或以5～10%葡萄糖静脉维持以防止低血糖复发。与此同时应加强血糖检测，积极寻找低血糖的原因并予以治疗。

　　3 糖尿病酮症酸中毒（DKA）

　　Ⅰ型糖尿病患者在围手术期发生DKA的风险增高，最常见的诱因包括创伤、感染、心肌梗死、应激以及没有给予足量的胰岛素治疗。发生DKA的原因是胰岛素绝对或相对不足，典型表现为高血糖、高渗、脱水以及由于酮体产生过多导致的高阴离子隙代谢性酸中毒。DKA的早期表现为高血糖导致的渗透性利尿，其他包括厌食、呕吐以及过度通气。脱水可导致肾前性氮质血症、急性肾小管坏死、低血压以及休克。临床表现包括脱水的症状和体征、精神状态变化、Kussimaul呼吸（深大呼吸以代偿代谢性酸中毒）、呼出气中带有酮味、恶心、呕吐、腹痛、轻度消化道出血、全身虚弱以及低温（由于酸中毒导致的外周血管扩张引起）。约有20%酮症酸中毒患者以前并未诊断为糖尿病，因此任何存在高血糖和代谢性酸中毒的患者均应排除DKA可能。

　　DKA存在高阴离子隙酸中毒和高钾血症（通常>5mEq/L），但是机体总体上存在着钾不足（缺钾约在1～10mEq/ kg）。与钾不同的是，血浆中的钠早期则表现为假性降低，通常为120～130mEq/L。通常用矫正的血钠计算方法，即血糖在100mg/dl以上每增加100mg/dl，测得的血钠值再加1.6 mEq/L。导致假性低钠的原因与DKA相关的高甘油三脂血症有关。发生DKA时通常有磷酸盐和镁缺乏，应该进行对症处理。

　　液体治疗可以降低血糖水平，并可降低低血压引起的应激激素高水平，还可纠正酮症和酸中毒。碳酸氢钠一般不作为常规使用，以免导致细胞内酸中毒、矛盾性脑脊液酸中毒、低钾血症、氧解离曲线左移、渗透压升高以及过多补碱造成的碱中毒。

　　近来有报道DKA的死亡率为5～10%，仅次于晚期并发症如心肌梗死、感染和脑水肿（尤其是儿童）。

　　DKA的治疗

　　●血流动力学监测，足够的静脉通路，并给予个体化的液体复苏
　　●单次给予0.9%的生理盐水10～20ml/kg，静脉推注，治疗低血压/休克
　　●第一个小时内输入0.9%生理盐水1～2L，后每小时给予250～500ml（通常需要数小时）
　　●一旦症状和体征改善，U/O足够，酮血症消失，酸碱平衡和血糖得到纠正，那么静脉输注速率应下调至液体维持需要的程度
　　●常规（短效）胰岛素输注
　　●一旦引流出尿液，应当给予氯化钾和磷酸二钾补充钾离子和磷酸根，必要时给予镁离子
　　●经常检查血糖，电解质，ABG，渗透压和酮体
　　●一旦血糖至～250mg/dL的水平，给予5%葡萄糖液以防止低血糖的发生
　　●持续给予胰岛素，直至酮体消失并且酸碱平衡正常
　　●如果出现神经系统异常（脑水肿，儿童发病率高于成人），可考虑给予甘露醇（0.25～1mg/kg），高通气量，并减慢输液速率
　　●鉴别并治疗诱发因素

　　4 非酮症性高渗状态（NKHS）

　　糖尿病患者，尤其是严格饮食控制的Ⅱ型糖尿患者容易发展成NKHS。术后透析、静脉营养过度以及利尿剂等药物能加重NKHS，而后者会导致严重脱水、高渗透压和高血糖（渗透压大于325mOsm/L、血糖大于800～1 000mg/dl）。NKHS的神经症状表现较为突出，包括意识不清、癫痫发作、昏迷以及偏瘫。严重NKHS（血浆渗透浓度340～350 mOsm/L）表现为深度的抑制状态和昏迷。严重的脱水和组织低灌注会导致乳酸中毒，因此NKHS不会出现DKA那样的Kussmaul呼吸、呼气中的酮味以及恶心呕吐表现。同DKA不同的是，NKHS的患者常有低热，原因可能在与其没有DKA时因酸中毒而导致的外周血管扩张。因不必要中和DKA时肾脏由于分泌酮体而导致的电势，钾、钠和磷酸盐的缺乏较DKA轻微。此外，严重脱水、血液浓缩以及血液高粘滞度使血栓事件的发生率达到2～6%。

　　液体治疗对于NKHS尤为重要，早期一般用生理盐水治疗，直到血压恢复正常、尿量增加；然后改用0.45%盐水，以补充游离水的丢失。胰岛素的使用尚有争论。有人认为用量同DKA一样，也有人认为NKHS对胰岛素比较敏感，用量须减半，且应选择短效制剂。

　　NKHS较DKA在治疗过程更易发生脑水肿，因此，纠正严重的高血糖和高渗透压时应缓慢进行（至少须12～24h），且第1个24h内不应使血糖低于250mg/dl。这样的治疗策略有助于降低脑水肿的发生率。既往NKHS的死亡率在50%以上，目前通过早期发现和ICU治疗，死亡率可降至10～15%。

　　5 糖尿病围手术期管理的新进展

　　Glargine胰岛素是一种最近推出的中效胰岛素，血药浓度波动小，可以防止低血糖的发生，已部分地取代其它中效胰岛素而广泛应用于临床。

　　Van Den Berghe G等对1 548例进行手术的糖尿病和非糖尿患者进行了研究 ，随机分为严格控制血糖组和传统控制血糖组。严格控制血糖组维持血糖于180～200mg/dl，而传统控制血糖组只有患者血糖大于210mg/dl时才给胰岛素治疗。结果：严格控制血糖组ICU死亡率4.6% ，小于传统控制血糖组的8% 。死亡率差别在需要5日以上ICU治疗的患者更为显著。在住院死亡率、毒血症、需透析治疗的肾功能衰竭、输血需要量、重症神经疾病以及需长时间呼吸支持等方面，严格控制血糖组明显低于传统控制血糖组。其可能的机制如下：①维护中性粒细胞和巨噬细胞功能；②胰岛素带来的营养支持有利于维护皮肤和粘膜的屏障功能；③促进红细胞生成，减少溶血；④减少胆汁淤积；⑤胰岛素促进合成代谢，改善呼吸肌的功能，降低高血糖对神经元的损害，从而有利于脱离呼吸机治疗；⑥减少高血糖和胰岛素缺乏引起的神经功能障碍和退行性变。

　　上述研究对象仅仅为外科的普通患者而非重症患者，研究方法也非双盲，因此其结论有待于进一步证实，但是它是第一个关于此问题的研究，其独特的视角为以后开展类似研究提供了一个很好的方向。

　　小结

　　糖尿病是一种常见的内分泌疾病，伴有多种急慢性并发症，与非糖尿病患者相比更需要精细的围手术期管理。成功的围手术期管理取决于正确的诊断、严密的监测、合理的药物以及对于病程发展的深入了解。除此之外，对于重症患者，应严格地控制血糖水平。

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编辑：ache