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反思中国医疗卫生体制改革 

时间：2005年08月02日　　

中国的医疗卫生问题近年来一直是一个社会热点，“非典”（SARS）的爆发进一步加剧了社会各界对这一问题的关注，有关研究工作也正在加速开展。早在2003年初，国务院发展研究中心社会发展部就与世界卫生组织北京代表处达成“中国医疗卫生体制改革”合作课题的研究意向。经过一年半左右的努力，研究成果告一段落。

课题组的研究重点是，对新中国成立以来医疗卫生体制在建立、发展、改革等各方面所取得的成绩及存在的问题进行一次总体性的评价和反思。在此基础上，也对今后的中国医疗卫生体制改革，提出了框架性设想。为了更深入地了解这项研究的具体内容，中国经济时报记者专访了该研究项目的负责人、国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风。

计划经济时期，中国的医疗卫生事业发展取得过显著成就，有很多值得总结的经验

中国经济时报：从时间序列上看，在以建立社会主义市场经济为标志的改革开放前后，我国医疗卫生事业处于两个明显的不同发展阶段，改革前和改革后的医疗卫生制度形成了非常大的差异。您怎样评价计划经济时期我国的医疗卫生制度？

葛延风：计划经济时期，在整个经济发展水平相当低的情况下，通过有效的制度安排，中国用占 ＧＤＰ3％左右的卫生投入，大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，国民健康水平迅速提高，不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平，成绩十分显著，被一些国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作的典范。

中国经济时报：这一时期，有哪些值得总结的经验？

葛延风：大致有三个方面的经验：一是医疗卫生服务体系的布局与服务目标比较合理。中华人民共和国成立以后的20多年里，通过政府的统一规划、组织和大力投入，医疗卫生服务体系得到了迅速的发展，形成了包括医疗、预防，保健、康复、教学、科研等在内的比较完整的，布局合理的城乡医疗卫生服务体系。其中，农村集预防、保健和治疗于一体的三级医疗服务网的建立尤其值得称道。体系的逐步发展和健全，确保了服务的可及性，基本全面解决了城乡特别是农村的缺医少药问题。同时，计划经济时期，各级、各类医疗卫生机构的服务目标定位明确，即全面追求公益目标，全心全意提高公众健康水平，不以营利为目的。基于这种目标定位，加上政府对医疗服务体系的直接和间接投入，所提供的服务价格非常低廉，使广大人民群众有了病不仅能够获得治疗，也治疗的起。

二是医疗卫生工作的干预重点选择合理。第一，突出“预防为主”，重视公共卫生事业发展。在整个医疗卫生投入中，对公共卫生事业的投入一直处于优先地位。第二，在一般性疾病治疗方面，干预重点集中于成本低、效益好的常见病和多发病治疗上，技术路线选择上也注重适宜技术，强调中西医结合。另外，政府对医疗服务的标准、规范等也有比较严格的控制，医疗服务机构行为比较规范，医患双方保持了较好的互动关系。

三是形成了广覆盖的医疗费用保障机制。一方面是医疗保障体制获得了长足的发展。在城镇地区公费医疗和劳保医疗制度基本上覆盖了所有的劳动者；在农村地区，合作医疗制度逐步普及，鼎盛时期覆盖了90％左右的农村人口。另一方面，公益性的医疗卫生服务体系本身，也具备很强的转移支付和医疗费用保障功能。由于各种医疗服务机构的人员工资、基础设施以及医疗设备投入主要来自政府和各经济集体，药品价格也受到政府的严格控制，因此，医疗服务体系在提供基本医疗卫生服务的同时，也具有转移支付和医疗费用保障的功能。

中国经济时报：在您看来计划经济时期医疗卫生事业取得成功的决定性因素是什么？

葛延风：是政府发挥了主导作用。计划经济时期，医疗卫生的投入以政府为主，医疗卫生资源在不同卫生领域以及不同群体间的分配由政府统一规划，具体服务的组织与管理也由政府按照严格的计划实施。从而保证了全国绝大多数居民都能够得到最基本的医疗卫生服务，确保了中国人民健康水平的迅速提高。这些成绩的取得，说明中国当时的选择符合医疗卫生事业发展的基本要求和规律。

改革开放以来，中国的医疗卫生体制发生了很大变化，在某些方面也取得了进展，但暴露的问题更为严重。从总体上讲，改革是不成功的

中国经济时报：改革开放以来，中国医疗卫生体制，包括医疗服务的供给方式和医疗保障方式等，都发生了很大变化，怎样看待和总结这些变革？

葛延风：改革开放以来，我国的医疗卫生体制的确发生了非常巨大的改变。变革的基本走向用一句话概况就是逐步商业化、市场化。在供给层面，各种资本都可以进入医疗服务领域，基本上不存在进入和退出限制，新建医疗机构的布局以及服务目标定位主要取决于市场需求状况。包括公立医疗机构乃至公共卫生机构在内的所有医疗服务机构，都已经成为实行独立经济核算、具有独立经营意识的利益主体。归纳起来，就是整个医疗卫生服务逐步走向商业化、市场化的服务方式。在需求层面，医疗卫生服务需求越来越多地演变为私人消费品。目前在城镇地区，医疗保障保险制度所覆盖的人群大约有1亿人左右，不足全部城镇从业人员的半数：在农村地区，则只有全部人口的10％左右。另外，无论是农村还是城镇的医疗保障体制本身都不具有强制性。

商业化、市场化走向的体制变革的成效主要在于：在供给方面，医疗服务机构的数量、医生数量以及床位数量都比计划经济时期有了明显的增长，技术装备水平全面改善，医务人员的业务素质迅速提高，能够开展的诊疗项目不断增加。此外，医疗服务机构及有关人员的积极性，内部运转效率有了普遍提高。部分社会成员特别是富裕群体的医疗服务需求也得到了更大程度的满足。

但体制变革所带来的消极后果，主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。在公平性方面，不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度，由于收入差距的扩大而严重地两极分化。在2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国列188位，在191个成员国中倒数第4。

在卫生投入的宏观绩效方面，全社会的卫生投入水平大幅度提高，2002年，卫生总费用占ＧＤＰ的比重已经增至5．24％，2003年超过5．4％。但尽管如此，居民综合健康指标却没有明显的改善，但在某些领域特别是公共卫生领域，一些卫生、健康指标甚至恶化。改革开放前已被控制的部分传染病、地方病开始死灰复燃，新的卫生、健康问题也不断出现。在世界卫生组织2000年对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国仅列144位，结果令人深思。

公平性和宏观效率的低下，导致了消极的社会与经济后果。它不仅影响到国民的健康，也带来了诸如贫困、公众不满情绪增加、群体间关系失衡等一系列社会问题：多数居民在医疗问题上的消极预期，已经成为导致宏观经济需求不足的一个重要因素。长此以往，不仅影响经济发展，而且危及社会的稳定以及公众对改革的支持程度。

中国经济时报：是不是商业化、市场化的改革方向错了？为什么会出现这一问题？

葛延风：它违背了医疗卫生事业发展的基本规律。

与一般消费品不同，大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品性质。具有公共品性质的服务是营利性市场主体干不了、干不好或不愿干的。更具体地说，在服务供给层面，过度走向商业化、市场化，必然导致布局不合理，降低服务可及性、干预重点和技术路线选择走向高段，降低卫生投入绩效以及服务价格攀升等一系列问题；在需求层面，服务需求逐步演变为私人消费品，则必然带来部分社会成员无力求医的问题，并会带来诸多社会矛盾，全社会的健康风险也会进一步加大。这可以说是早就被国际上的理论和实践证明了的。

我认为，导致医疗卫生体制变革中出现偏差的主要原因包括：

一是在于改革和发展模式选择中过分重视经济增长，包括医疗卫生事业在内的社会事业发展没有得到应有的重视。经济体制改革开始以后，由于体制基础的变动，传统的医疗卫生体制特别是医疗保障体制受到了严重冲击，实际的保障范围迅速下降。面对这种现实，在相当长时间内都没有形成明确的体制调整和事业发展思路，而是被动地修修补补、维持局面。

二是对医疗卫生事业的特殊性缺乏清醒的认识。相当多医疗卫生服务具有公共品性质，是市场化所解决不了的。此外，医疗卫生事业发展还要强调服务可及性，要强调投入所获得的健康绩效，因个人经济能力和疾病风险之间的矛盾，还要强调互济。所有这些都是商业化、市场化的体制无法实现的。遗憾的是，很多基本问题在这些年并未得到重视，一些人对改革结果评判的标准也错误地定位于看医疗服务机构是否盈利、政府财政负担是否降低等等，而没有认真考虑医疗卫生事业发展所真正要达到的促进公平、促进健康和提高卫生投入获得的健康结果问题。

三是其他方面的体制变动对医疗卫生事业发展的影响。其中最突出的是财政体制的变动因素。1980年代实行多种形式的财政分级包干体制以后，医疗卫生事业发展的责任特别是政府的投入责任主要由地方财政承担。由于地区间经济发展水平和地方财政能力上存在很大差距，使得不少落后地区缺乏发展医疗卫生事业的基本能力，以至不得不采取一些错误的改革和发展方式。

四是既得利益群体的影响。医疗卫生事业发展在总体上陷入既不公平也缺乏效率境地的同时，自然会产生既得利益群体。在前一阶段医疗卫生体制的市场化改革中，既得利益群体主要是部分医疗服务机构和从业人员，以及部分享受较高医疗保障待遇的社会成员。由于信息不对称、谈判能力的差别，以及其他体制缺陷因素的存在，既得利益群体对改革方向的影响不容忽视。它是导致合理的改革措施难以推行，医疗卫生事业发展逐步偏离合理方向的一个重要因素。

未来中国医疗卫生体制改革的原则和方向

中国经济时报：未来中国医疗卫生体制的改革应当坚持什么原则？

葛延风：两条原则必须坚持。一是要追求公平，要确保所有社会成员都能够得到基本的医疗卫生服务。这是促进社会稳定和发展的需要，是建设和谐社会的需要。同时，实现医疗卫生事业的公平，确保所有社会成员的基本健康，对于降低全社会的疾病负担，对于稳定城乡居民生活预期，进而拉动消费，促进宏观经济增长意义也都是非常重大的。二是要强调卫生投入的绩效。现在很多人关注比如医疗服务机构能否盈利等所谓的“效率”是不对的，真正要关注的应该是医疗卫生投入的健康绩效、健康结果。也就是，在有限的全社会卫生投入水平下，如何能够使全民族的健康水平获得最大限度的提高。评价医疗卫生体制及有关改革是否成功的标准也只能是这两个方面。

中国经济时报：如何组织才能更好地实现公平及卫生投入的健康绩效？

葛延风：具体组织方式的选择及改革涉及很多内容，非常复杂。从国际经验看，各个国家的体制也有很大不同。但一个最核心的问题是要强化政府责任。一是要确保对公共卫生事业的投入，这是公共品，是市场及企业无法自发提供的，且对健康和社会稳定影响突出，必须确保。二是在一般医疗领域，要强化政府在筹资和分配方面的功能，不能把疾病治疗的经济风险过分由个人和家庭承担；三是要全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展，要形成合理的、确保可及性的布局，医疗服务机构的服务目标也必须突出公益性。

中国经济时报：你们的这项研究提出了一个框架性的改革建议，建议解决的关键问题主要有什么？

葛延风：我们建议的关键点主要包括以下几个方面：

一是打破城乡、所有制等各种界限，建立覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制。建国以来，中国的医疗卫生体制建设特别是医疗保障体制建设，一直是分别城乡、分别所有制乃至分别就业状态来组织实施的。这种制度建设方式已经落后于当前的经济发展阶段。在未来的改革中，必须打破城乡、所有制等界限，建立一个覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制。这样不仅可以更好地实现社会公平，保障全体公民的基本健康权益，也可以避免体制分割所造成的利益集团分化以及由此产生矛盾和冲突，还能够从根本上扫清传统医疗体制对劳动力流动、国有企业改革，以及多种经济成分共同发展等形成的障碍。更为重要的是，通过城乡一体化的医疗卫生体制建设，可以真正增进对农民权益的保护。

二是要划分医疗卫生服务的层次和范围，实行不同的保障和组织方式，突出重点，合理利用医疗资源，合理实施政府与市场、政府与个人之间的责任分工。虽然中国自改革开放以来经济增长很快，医疗卫生支出占ＧＤＰ的比重也在不断增加，但必须认识到，我们目前所能够投入到医疗卫生领域的资源还是极为有限的。前面谈到，很多发达国家人均卫生支出都在2000－3000美元甚至更高，而中国目前的人均ＧＤＰ才刚刚超过1000美元，换句话说，即使我们把全部财富都投入到医疗卫生领域，都无法达到发达国家的水平。在这种情况下，就必须考虑将医疗卫生服务分层，突出对基本需求的服务，突出成本低、健康效益好的服务。另一方面，虽然要充分强调政府责任，但很显然，所有医疗卫生服务及筹资责任全部由政府承担也是不现实的。虽然不能将医疗卫生事业全面市场化，但在实践证明可行的领域也是可以引入市场和竞争机制的。所以，要合理实现政府、市场之间以及政府和个人以及社会组织之间合理的分工。而要实现合理分工，基础也是要合理划分医疗卫生服务的层次、范围。

三是要注重医疗卫生服务机构的改革。在医疗卫生问题上，医疗服务的提供者居于非常特殊的位置。无论是防病还是治病，无论是检查还是用药等等都是主要靠医疗卫生服务机构以及医务人员来完成的。因此，医疗服务机构和服务工作者的行为对于医疗卫生事业的绩效有着决定性作用。这些年来，中国医疗卫生领域之所以出现越来越多的问题，百姓的不满越来越多，与医疗服务机构行为严重偏离公益目标密不可分。而之所以出现这些问题，关键在于组织和管理方式选择出现偏差。所以，必须对医疗服务机构的组织运行方式进行全面改革。

医疗卫生事业是非常复杂的，不仅涉及的利益主体多，与财政体制、行政管理体制以及经济和社会组织方式等其他体制的关系也非常密切，且在筹资、费用给付等等很多方面还有非常多的技术性问题。这些在未来改革中都需要给予充分关注。

我们的建议只是一个思路性的建议，还有很多问题需要进一步讨论、探索。

(注： 葛延风 国务院发展研究中心社会发展研究部副部长)