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摘要
目的　讨论肠外瘘的病因、临床特点及综合治疗。　方法　回顾性分析2003年7月至2007年12月经治的210例肠外瘘病人的临床资料。　结果　资料分析表明医源损伤是肠外瘘的主要原因（184/210），合并多器官功能障碍是肠外瘘的常见情况，早期、有效的引流是肠外瘘治疗的关键措施，合理的营养支持与正确选用有效抗生素是重要的辅助治疗，理解、掌握其不同阶段病理生理变化是制定恰当治疗措施的前提。　结论　肠外瘘是一不少见而复杂性疾病；医源性损伤是主要病因；肠外瘘的综合疗法与个体化是肠外瘘治疗的准则。

关键词：肠外瘘病因治则

Management of percutaneous intestinal fistula
Ding Lian An,Chen Shuang Xi, Sun Li Qun et al.
Department of General Surgery, Affiliated Hospital of Qingdao University Medical School, Qingdao 266003, China

Abstract

Objective To investigate the etiology, clinical characteristics and comprehensive management of external intestinal fistula. Methods Retrospective analysis of 210 cases of percutaneous intestinal fistulae from July 2003 to December 2007. Results It shows from the analysis of these clinical data that iatrogenic injury was the leading cause for percutaneous fistula(184/210). It often complicates with multiple organs dysfunction. A high effective drainage in its early stage of percutaneous fistula is the key measure of the therapy. Suitable nutrition surpport and effective antibiotics are important adjunctive therapy for fistulae. Comprehension of the pathophysiological mechanism is the prerequisite for treatment of percutaneous fistula. Conclusion Externalintestinal fistula is not an uncommon and also a complicated disease. Its main cause is iatrogenic treatments. The individualized therapy and integrated management are gold standard for percutaneous intestinal fistula.
Key Words: Percutaneous intestinal fistula Etiology Treatment

1-青岛大学医学院附属医院普通外科 2-南京军区南京总医院全军普通外科研究所

肠外瘘是严重的临床疾病，多由腹部外伤、腹腔内脏器本身病变以及医源性损伤所致。由于外科技术的进步导致可手术的疾病谱和手术范围的扩大，老龄病人的增多，肠外瘘发病率增加。其中以医疗性诊治操作引起居多，是腹部外科导致医疗纠纷最常见的原因之一。因其病理生理复杂，临床表现多危重且治疗时间长、费用大。肠外瘘是一临床综合征，它涉及到水、电介质紊乱、内稳态失衡、腹腔内脓肿形成、复杂及重症感染、外溢肠液的清除、营养不良、腹壁缺损、大出血、多器官功能障碍综合征等许多临床顽固棘手的问题。要使其得到正确的治疗，需要临床医生熟悉相关理论，及丰富娴熟的外科技术。作者将学习黎介寿教授创建的诊治肠外瘘的理论和经验，结合对一组210例病人的临床诊治体会加以分析总结，报告如下。

临床资料
收集了作者从2003．7～2007．12经治（包括会诊）的病人210例，共235个瘘口。最多的1例病人有5个瘘口。见表1、2、3。
除外放弃治疗者17例（7例为肿瘤晚期、10例因经济原因）、出院4例（转院）及治疗中4例，失访8例，治愈率（159/185）85.94%；死亡26例，死亡率14.10%（26/185），均死于感染造成的多器官衰竭（包括出血）。治愈病人中非手术痊愈者118例（仅行开腹引流者也算非手术治愈），确定性手术和造口手术治愈者41例。死亡26例中18例为中晚期消化道癌症患者；2例为严重外伤，1例胆石症术后胆总管及十二指肠瘘，1例小肠瘘肾功衰竭死亡，4例严重感染合并瘘口大出血死亡。11例病人年龄大于65岁，其中7例大于70岁，死亡时间均在术后1～2个月。从表3中可以看出，本院13例死亡病例中，恶性肿瘤11例，肝硬化失代偿期1例，其他1例。外院转入13例死亡病例中，恶性肿瘤7例，其他均为良性病变。

讨 论
肠外瘘多见于普通外科，但发生于妇产科、胸外科、小儿外科、泌尿外科者并非少见，多由医疗诊治工作造成（1，2，3，4），而经济欠发达地区可能以疾病和落后的医疗条件引起者居多（2，3, 5）。肠外瘘以其病理生理复杂、与原发病缠杂在一起及易发生严重感染和多器官功能障碍综合征(MODS)而被称之为“灾难性并发症”(1, 6)。在上世纪70年带以前，由于缺乏有效的治疗，其死亡率在40%～60%。自70年代以后，由于对本病的认识和治愈率提高，使肠外瘘死亡率大大降低(1)。以黎介寿教授领导的治疗小组肠外瘘治愈率达94.6%，居世界领先水平（1，4, 7）。归纳其治则有下述几点：①纠正内稳态失衡；②控制感染；③加强瘘口管理；④合理得当的营养支持；⑤重要器官功能的维护；⑥防治并发症。将这些治则科学、符合逻辑的加以运用，得出合理的个体化治疗方案。目前，死亡病人主要由感染引起，在90%及以上(1)。

本组病人中约2/3合并严重感染和/或器官功能不良，均需在ICU病房监护治疗一段时期。其在ICU治疗中除了心肺功能支持，保护心、肾功等外，其与老年性内科疾病及外伤的治疗还有不同，有其自身的特点，分析如下。

1．腹腔感染（脓肿）的引流-充分、有效地引流是肠外瘘治疗成功的关键。由于营养支持已广为普及，及其它医疗措施和技术的提高，瘘早期引起死亡的情况已不多见。故感染死亡成为肠外瘘死亡的首位原因（占90%以上）。当今引起肠外瘘死亡的首位原因是肠道消化液进入及滞留在腹腔形成腹腔脓肿造成的感染引起，故应持续负压吸引以及时、迅速移除含有大量细菌和具有强腐蚀性的肠道液体（5），以滴水双套管效果最好，应尽早使用。早期、及时、有效的引流可使瘘成为简单、可控制瘘而易于治疗，还有利于防止致命性大出血的发生。由于诊断的延误，未能及时的安置滴水双套管引流或安置不到位而使瘘变得棘手，成为复杂性瘘，本组有60例。

2．器官功能的支持-严重肠外瘘病人多合并胸腔积液及肺功能障碍，故注意保护及纠正肺功能不良，以保证充足的氧供至关重要。必要时行气管切开及呼吸机支持。其它如心、肝、肾等重要器官，也要注意保护、支持。

3．腹壁缺损的修补-由于肠外瘘多由外伤引起及合并严重感染，故易造成腹腔高压及切口裂开以及感染坏死，形成缺损，使肠管暴露，易产生新的肠瘘。一旦有腹壁缺损，应选合适材料修补遮盖缺损，保护肠管。待肠管表面肉芽生长良好后，再对缘缝合或植皮，消灭创面。

4．营养支持-肠外瘘病人易发生严重感染，原因有二：肠内容物流到腹腔所致及较长时间禁饮食导致肠粘膜萎缩、肠屏障功能受损，从而发生细菌易位。因此尽可能早地创造条件给予肠内营养，能加快疾病的恢复，有利于感染的控制。但在瘘成为可控制的瘘以前，过早的肠内营养可能加重腹腔感染，要注意把握时机。

5．确定性手术时机的把握-如肠外瘘未能经综合治疗愈合，可行手术治疗。手术一般在瘘发生后3个月以上再手术为宜，因此时腹腔内粘连较易松解。手术前要详细了解肠道解剖改变（腹部CT、全消化道钡餐、钡灌肠），如存在窦道应行造影。

6．生长抑素-生长激素的应用-生长抑素可大大减少肠液的外溢，使高流量肠外瘘变成低流量，使瘘变得易于管理；在感染控制、营养底物供应充足后给予生长激素可加快愈合。

7．抗生素的选用-由于肠外瘘病程长、腹腔感染时间长、感染菌多为正常肠道居留菌，而且象霉菌、粪（屎）肠球菌等引起的严重感染不少见，抗生素相关性肠炎发生率高等特点，感染菌多耐药/或易耐药，故选用时以二、三线药首选，针对性要强（以药敏为依据）。菌群失调和长期静脉营养均易导致肠屏障功能衰竭发生细菌易位，故感染难以控制。在抗生素使用过程中，如病人仍然发热，要寻找原因，不能只简单地更换抗生素，抗生素不能替代引流，要经常注意合并厌氧菌及霉菌的感染。

8．其它-唇状瘘因无法常规引流可引起瘘口周围皮肤被肠液腐蚀，导致感染、疼痛，应随时吸除其外溢肠液；疑有静脉导管感染时毫不犹豫地拔除之；警惕霉菌感染的出现；并发大出血非手术治疗无效时应手术止血，如手术止血困难可术中以“三明治”法压迫止血或/和结合DSA下栓塞止血；正确评估应激创伤程度；合理进行营养支持－给予恰当的热量和营养组份等。

结语

肠外瘘是一复杂的综合征，经过多年的研究和实践，使这一灾难性疾病不再成为灾难。但由于其病理生理的复杂性，该综合征仍较难处理。国外多采用多学科专业小组综合治疗的模式。对肠外瘘的治疗，诚如黎介寿教授所说“…需要有扎实、丰富的外科总论方面的基础知识，也要熟悉腹部各器官的各种各样手术方式。虽然，肠外瘘的处理有其共性，但每个病例的情况相差很大，个性更为突出。因此，需要一个很强的医疗、护理组合的治疗组，对机体的监测、营养支持的调整、手术方案的设计与操作以及专业护理技术都需要有经验与知识”。



参考文献：

1．黎介寿主编．肠外瘘，第2版，人民军医出版社，2003．9，北京。

2．Kelly J. COMMENTARY:Outreach programmes for obstetric .fistulae. Jour Obst Gyna, 2004;24(2):117 –118

3．Memon AS, Siddiqui FG. Causes and management of postoperative enterocutaneous fistulas.J Coll Physicians Surg Pak, 2004, 14(1):25-8.

4．Cobb A, Knaggs E. The nursing management of enterocutaneous fistulae: a challenge for all. Br J Community Nurs, 2003;8(9):S32-8.

5．Donnay F, Weil L. Obstetric fistula: the international response. The Lancet, 2004; 363:71-2.

6．Nienhuijs SW, Manupassa R, Strobbe LJA et al. Can topical negative pressure be used to control complex enterocutaneous fistulae?Journal of Wound Care, 2003;12(9):343-5.

7. DrausJM Jr, Huss SA, Harty NJ et al. Enterocutaneous fistula: are treatments improving? Surgery, 2006, 140(4):570-6; discussion 576-8. Epub 2006 Sep 6.