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【一般资料】：
患者男性、48岁。患者有慢性已肝病史15年。
【主诉】：
呕血1小时、脾切除术后20天、腹胀9天、意识不清4小时
【病史】：
患者因呕血1小时于2005年2月4日以肝炎肝硬化、上消化道出血入住感染科，入院后给善宁、奥美拉唑治疗后，出血停止，查血常规：WBC.1.4*10e9，RBC.312*10e9，PLT.36*10e12；胃镜：食道中下段重度静脉曲张、胃底静脉曲张；于2月26日转普外科，于2月28日行脾切除+肠腔静脉分流术，术后恢复顺利，于3月10日患者渐感腹胀，给头孢他啶、左氧氟沙星、白蛋白、血浆及速尿治疗后无缓解，3月19日11时患者出现意识不清，于3月19日15时转回感染科。查体：神志恍惚，查体不合作，腹部彭隆，手术切口愈合良好，触软，腹水大量，双下肢无浮肿。
【辅助检查】：
2005年3月12日
肝功：ALT.26u/L，AST.19u/L，ALB.32g/L.TB.12.34umol/L，HBsAg阳性
血常规：WBC..6.8*10e9，N.0.64，L.0.29，M.0.07，RBC.456*10e9，PLT.336*10e12
腹水常规：淡黄色清亮，李瓦他试验阳性，细胞记数0.036*10e9
腹部彩超：肝硬化、脾缺如、腹水（中量）
2005年3月18日
血常规：WBC..6.3*10e9，N.0.61，L.0.34，M.0.05，RBC.389*10e9，PLT.376*10e12
腹水常规：淡黄色清亮，李瓦他试验阳性，细胞记数0.041*10e9/L
腹部彩超：肝硬化、脾缺如、腹水（大量）
电解质正常
2005年3月19日血氨112mmol/L
2005年3月22日血氨98mmol/L
【诊断】
肝炎肝硬化、腹水、肝性脑病
【治疗经过】：
转入后给食醋灌肠、精氨酸、已酰谷酰胺、支链氨基酸降低血氨，血浆及速尿治疗病情无缓解，加用20%甘露醇后神智转清，但诉头痛（未治疗），继续应用支链氨基酸、血浆、白蛋白及托拉噻米治疗，患者腹水无明显减少；且患者反复出现意识不清，均应用食醋灌肠、精氨酸、已酰谷酰胺、支链氨基酸及20%甘露醇后神智转清。
【讨论】：
1、患者出现顽固性腹水的原因是什么？
2、患者反复出现神智不清的原因是什么？
【分析】：
1、肝硬化出现腹水的主要原因有：A、低蛋白血症，但患者多次查血白蛋白不低；B、门静脉高压，但患者已经行肠腔静脉分流术，且彩超未发现门静脉有血栓形成，门静脉也无明显增宽；C、腹水感染，但患者血白细胞不高，腹水常规细胞数不高；D、淋巴回流受阻，但患者腹水不是乳糜性的。
2、肝硬化出现肝性脑病的原因主要是氨中毒、氨基酸代谢失衡、假性递质等，但该患者的血氨并不是很高，应用食醋灌肠、精氨酸、已酰谷酰胺、支链氨基酸也无效。