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  　 疼痛是临床各科室常见的症状，也是导致患者精神痛苦和生活质量下降的重要原因之一。尽管现代医学已经高度发达，但是，泌尿男科医生仍然担负着最原始、最重要的临床任务——处理疼痛。当今，全社会都在日益关注人文关怀，疼痛治疗已经成为一门新兴的学科——疼痛治疗学。

         泌尿男科疾病种类繁多，相关疼痛的病理生理基础也具有与其他专业疾病不同的特点。

一、肾绞痛

         肾绞痛是泌尿外科最常见的急症。所谓的肾绞痛实际上大多是输尿管绞痛。

　　1、肾绞痛的发生机制：

　　输尿管急性梗阻后，管腔内压急剧升高，输尿管壁和肾盂壁张力增加。这些部位的疼痛感受器受到刺激而导致剧烈疼痛。另外，平滑肌缺血和炎症递质的增加也激活了更多的疼痛感受器。

　　2、肾绞痛的特点：

　　急性肾绞痛的特点是难以忍受的突发性剧痛，而慢性输尿管梗阻很少发生剧烈疼痛。

　　3、肾绞痛的处理原则：

　　治疗的目的是减少递质释放，减轻平滑肌紧张度。此类患者常伴有恶性和呕吐，给药途径以胃肠外方式为主。

　　4、肾绞痛的治疗方法：
　　（1）传统的治疗：
　　是肌肉或静脉注射度冷丁或吗啡等阿片类药物和阿托品等。有一下弊病：
　　　　1）胃肠道反应重；
　　　　2）呼吸抑制；
　　　　3）易成瘾；
　　　　4）阿托品疗效不佳，且副作用大，无法耐受；
　　（2）现代治疗：
　　目前出现一种新药（酮咯酸），其镇痛效果与度冷丁相当，但无其副作用。国内孙西钊 、周水银、叶章群推荐治疗方案如下：
　　1）中等疼痛：
　　　A、双氯芬酸100mg，口服或直肠给药；
　　　B、布洛芬600－800mg口服或直肠给药；
　　2）严重疼痛：
　　　A、双氯芬酸50－100mg或安乃近1－2g，静脉滴注，30min内输完；
　　　B、酮咯酸30－60mg/次，肌肉注射；
　　　C、安乃近5g加曲马多500mg，静脉滴注，每24小时1次
　　　D、去氨加压素40微克，滴鼻；
　　3）无法忍受的疼痛：
　　　A、双氯芬酸50－100mg或安乃近1－2g，静脉滴注，30min内输完；
　　　B、酮咯酸30－60mg/次，肌肉注射；
　　　C、安乃近5g加曲马多500mg，静脉滴注，每24小时1次
　　　D、去氨加压素40微克，滴鼻
　　　E、吗啡2－3mg/次（或肌肉注射度冷丁50mg/次），静脉滴注，至疼痛缓解。


二、 前列腺疼痛

　　前列腺疼痛是泌尿外科门诊常见的症状，是由前列腺的炎症（包括非细菌性前列腺炎）和占位性病变可引起疼痛。

　　1、前列腺疼痛的病因：

　　可能与以下因素有关：
　　　1）盆底横纹肌习惯性痉挛及尿道内括约肌无节制性痉挛引起盆底张力性肌痛。
　　　2）尿液返流引起“化学性前列腺炎”。
　　　3）盆腔交感神经系统原发性异常导致膀胱出口、前列腺部尿道及尿道外括约肌功能障碍。
　　　4）盆内静脉丛淤血，血中分泌大量因子刺激前列腺包膜。
　　　5）精神性因素等。

　　2、前列腺疼痛的发生机制：

　　前列腺的炎症和占位病变引起其被膜的水肿和牵张，进而刺激盆骶神经丛，最终导致前列腺疼痛。
　　

　　3、前列腺疼痛的特点：
　　　1）前列腺的伴痛主要表现在会阴部，也称盆腔痛，多为钝痛和隐痛，但也可放射到会阴部、腹股沟、睾丸和直肠等部位。
　　　2）急性炎症时还可以出现尿路刺激症状和高热、寒战等全身盘状。
　　　3）如前列腺严重水肿时可以发生急性尿渚留

　　

　　4、前列腺疼痛处理原则：
首先应行病因治疗及理疗。疼痛的处理以运用解热镇痛类药物为主，据报道肛肠给药的途径疗效较口服好

　　5、前列腺痛的治疗方法：

　　一般性治疗：
　　　1）心理治疗：使患者保持乐观向上的、健康心态；
　　　2）培养良好的规律的生活方式，尽量减少辛辣食物；
　　　3）理疗；
　　药物治疗：
　　　1）a－受体阻滞剂：阻滞膀胱颈前列腺部尿道平滑肌的a－肾上腺素受体，降低平滑肌张力，减轻疼痛；
　　　2）非甾体类抗炎药：可口服或直肠给药；
　　　3）镇静药：如安定等，可缓解盆地肌肉紧张性疼痛；
　　　4）植物药：如舍尼通等；
　　　5）抗生素：试用4－6周；
　　　6）前列腺周围注射治疗：现已少用；


三、阴茎痛性勃起

　　阴茎痛性勃起通常伴随于低流量型异常勃起，其发生机制是由于静脉阻塞，血液淤滞，海绵体缺血、缺氧及酸中毒，发生纤维化而产生疼痛。

　　病理改变为海绵窦内压力持续增高，导致海绵体间质小梁水肿和增厚，小梁平滑肌细胞超微结构破坏，在功能上转变为成纤维样细胞。勃起超过24小时，可造成严重的细胞损伤和坏死。勃起超过48小时，由于广泛的血栓形成、平滑肌细胞向成纤维细胞转变以及坏死，最终导致内皮细胞层的破坏和不可逆性ED。

　　治疗主要是针对地流量型异常勃起，包括使用镇静止痛剂、肌松剂、局部冷敷、静脉滴注低分子右旋糖酐、神经封闭等，最重要的是采取海绵体穿刺抽西、注射血管活性药物及进行各种分流手术。

四、排尿痛

　　1、定义
　　尿痛（dysuria）是泌尿外科比较常见的症状，是指在尿初、排尿过程中或排尿后感尿道疼痛者谓之。程度由烧灼感至刀割样痛不等。
　　2、病因
　　常见于膀胱和尿道的炎症、结核、结石、异物、膀胱肿瘤等。
　　膀胱、尿道炎症引起的疼痛是由于感染刺激膀胱或尿道粘膜以及深层组织，引起膀胱或尿道痉挛以及神经反射所致。尿痛性质为烧灼感或刺痛，多在排尿时出现，排尿终末加重，而后逐渐减轻。尿痛常伴有尿频、尿急、血尿或脓尿等症状。
　　如果病程较长，药物治疗无效时，应考虑膀胱结石。膀胱结石阻塞尿道口时，可引起膀胱括约肌痉挛而致尿痛，疼痛可沿骶神经放射至耻骨上、阴茎头或会阴部。
　　晚期膀胱肿瘤侵及膀胱深肌层以及周围组织，可以出现尿痛以及耻骨上、会阴及腰骶部疼痛。
　　3、治疗
　　膀胱、尿道炎症以药物治疗为主，首先明确感染的病原体，针对之选择敏感的药物。
　　膀胱结石可根据结石大小不同，采取体外碎石术或开放手术治疗。
　　膀胱肿瘤治疗以切除为主，附以化疗。根据膀胱肿瘤侵及范围不同，可采取TUR－Bt、膀胱部分切或膀胱全切等。

五、睾丸痛

　　一般常见以下几种疾病:
　　1,睾丸炎
　　睾丸炎是睾丸疼痛的常见原因。一般为表现为睾丸的疼痛,肿胀.引起睾丸炎的原因非常多，如流行性腮腺炎患者，可并发睾丸炎；淋病是目前发病率最高的性传播疾病，严重时可引起睾丸炎；慢性前列腺炎也可引起睾丸疼痛，但多表现为单侧疼痛，多为钝痛或牵拉痛，呈持续性，前列腺液显微镜检查可见大量白细胞，患者多为青壮年，老年人少见。治疗上一般阴囊托起,睾丸抬高;抗炎,止痛,对症治疗.

　　2,睾丸扭转
　　睾丸扭转是阴囊内常见急症之一。多发生于12—19岁，一般发病前几小时有剧烈活动，或睾丸受过外力。睡眠或安静时突然发生睾丸剧烈疼痛，这是此病首发的症状，也是其主要诊断依据之一，部分病人伴有恶心呕吐、阴囊肿胀、触痛明显。对于怀疑或不能排除睾丸扭转的患者，应及早手术探查，复位固定，以便挽救睾丸，保护生精功能。一般认为，对睾丸扭转6小时以内处理者，睾丸挽救率可达80％，24 小时后处理者，其挽救率仅为20％，此时睾丸即使能够保留，其患侧睾丸功能往往受到损坏。
　　

　　3,睾丸损伤
　　睾丸损伤大多与遭受暴力、车祸等有关。受伤后睾丸剧烈疼痛件恶心、呕吐，甚至发生昏厥或休克，体检时有睾丸肿胀、轮廓不清或阴囊瘀血，压痛明显，彩超和CT不但有助于本病的诊断，而且可明确睾丸损伤的部位和范围。睾丸损伤的治疗原则首先是镇静、止痛、抗休克;其次,轻微损伤可采用保守治疗，重者争取在24小时内手术探查。对睾丸外伤后继发性激素水平低下者，可用男性激素补充治疗或施行同种睾丸移植，以维持其男性特性及改善其性功能。

　　4,睾丸缺血性疼痛
　　睾丸缺血性疼痛多见于老年人，疼痛较剧烈，活动时加重，休息时缓解，前列腺液镜检正常，常因为睾丸动脉硬化致动脉狭窄。睾丸动脉粥样硬化往往是全身性血管病变的局部表现，多为单侧病变，左侧较右侧多见。本病诊断的主要依据为：（1）年龄；（2）单侧睾丸疼痛进行性加重；（3）彩色多普勒显示患侧睾丸供血不足。治疗尚无有效方法，可使用血管扩张剂、肠溶阿斯匹林和钙通道阻滞剂，对有剧烈疼痛且经上述治疗无效者，可考虑行患侧睾丸切除术。

六、阴囊部疼痛

　　阴囊部疼痛是指阴囊内容物不同性质和不同程度的疼痛。其疼痛性质可有胀痛、坠痛及剧痛。
阴囊部疼痛多由于损伤、感染、肿瘤所致。此外，肾、输尿管、膀胱、前列腺病变产生的疼痛可放射至会阴部。

　　常见原因：

　　1.外伤性阴囊痛：阴囊肿大，可发生持续性坠痛或胀痛，如睾丸扭转时，突然发生非常剧烈的疼痛，甚至虚脱、休克。

　　2.感染性阴囊痛
　　　1）急性感染：常表现为持续性胀痛或跳痛。如急性睾丸炎、急性精索炎、附件炎。
　　　2）慢性感染：疼痛多不明显，如附睾炎、附睾结核、丝虫性炎症。

　　3.肿瘤性阴囊痛：起病缓慢、疼痛不明显，一般待肿瘤发展到较大体积时方有坠胀痛，多见于睾丸肿瘤。此外，睾丸鞘膜积液、精索静脉曲张、腹股沟疝亦可引起阴囊痛。


七、膀胱镜、尿道扩张引起的疼痛

　　1.尿道扩张术：
　　通常用利多卡因凝胶局部麻醉，但如果是尿道外口狭窄或女性病人，首选丁卡因。小儿尿道扩张较少，但局麻多不能配合，往往需要氯胺酮全麻。

　　2.膀胱镜检查：
　　通常用利多卡因凝胶局部麻醉，女性病人可用丁卡因。男性病人用利多卡因凝胶局部麻醉，有技巧，用药后要向膀胱侧挤压尿道会阴，使药物可到达膀胱颈部，药量要足，一般10-20ml。对疼痛敏感的特殊病人，应考虑在骶麻下施术。


八、晚期前列腺癌患者的骨痛

　　1、机制
　　晚期前列腺癌患者最常见也是最痛苦的并发症是骨痛，其特点可以为持续性的也可是间断性的，既可为固定的也可为迁移性的，疼痛多在活动或支撑时加重。
前列腺癌骨转移的发生及骨痛的机制仍不清楚，而骨质吸收和形成过程的变化是其中关键的环节。生理条件下，骨质代谢过程起始于溶骨增加，继之成骨细胞分化、成熟，形成新骨质。而在骨转移肿瘤发生时，溶骨活动加速，大量的骨盐和有机质被吸收。有报告称某些细胞因子、生长因子、肿瘤坏死因子及骨型蛋白参与诱导了其中的溶骨和成骨过程。前列腺癌骨转移时，骨质代谢中成骨细胞起主导作用, 这一现象可能系一种特殊的生长因子诱导的成骨过程。同样由于溶骨减少，前列腺癌骨转移患者很少发生高钙血症，部分患者出现的血钙增高多数为神经内分泌因素所致。前列腺癌骨转移患者骨痛的直接原因之一可能是病灶处成骨和溶骨作用的PGE1和PGE2分泌增加，也可能为转移肿瘤引起的骨骼肿胀或肿瘤骨膜刺激。

　　2、前列腺癌骨转移疼痛的处理原则：
　　先说说肿瘤的三级止痛：
　　　1）一般最开始是NSAID，我们最常用的就是消炎痛栓，或者口服的芬必得；
　　　2）然后上升到二级，采用奇曼丁，可以先和一类间断连用，不行再加量；
　　　3）三级止痛多采用美施康定，从20mg开始逐渐加量，此时加上一些强的松往往效果更好。

　　　 

　　前列腺癌骨转移的特征是局部或全身疼痛,常为持续性且不缓解,其原因尚不清楚。它严重影响患者的生活质量,也是晚期前列腺癌姑息性治疗的重点之一。除了常规的止痛药物治疗外，放射治疗和二磷酸盐类药物也很常用。

　　放射治疗可使大多数患者的疼痛得以缓解,通常选用局部放疗、半身放疗和放射性核素内照射治疗等。局部放疗可以控制局限性骨痛,可使75 %的患者获得约半年的疼痛缓解期，半身放疗在缓解疼痛方面非常有效且副作用较小， 主要被用于止痛剂无效，其他治疗方法（化疗、内分泌治疗、局部治疗）也无效的多发性转移病人疼痛剧烈时。放射性核素内照射治疗用于广泛性骨转移引起的疼痛,尤其适用于骨转移病灶位于膈肌两侧,常规方法无法缓解疼痛者。常用的放射性核素是89 Sr ,32 P ,153 Sm – EDTMP和186Re。这些同位素静脉注入体内后,容易与骨转移灶的骨组织相结合,而与正常骨组织或非骨组织结合相对较少,通过发射低能量的射线而起到放射治疗的作用

　　二磷酸盐是内源性焦磷酸盐的类似物, 这类药物主要是抑制破骨细胞的作用，特别是通过降低H2+和Ca2+转移出细胞外及调节各种酶的活性来减少骨吸收。临床应用较广泛的二磷酸盐类药物为固令和洛屈，唑来膦酸（Zoledronic acid）是新一代二磷酸盐类药物，其抑制骨吸收的作用更强大。

　　3、前列腺癌骨痛的具体止痛治疗：
　　主要采用二磷酸盐和放射治疗。其中二磷酸盐的应用近些年备受重视，唑来膦酸（Zometa，泽泰）是经FDA批准用于PCa的药物，在出现骨转移症状前应用能有效减少和延缓症状的发生，并且研究发现静脉用的二磷酸盐比口服的明显有效。对于广泛骨转移的病人早期应用效果很好，同时每月一次也很方便。
放射治疗采用89Sr进行全身核素治疗的较多见，当然止痛效果不错，但是往往骨髓抑制较明显。因此我个人认为在化疗能够改善症状、延长生存的情况下可以适当推迟应用核素治疗。其实Mit＋Pred的化疗主要起得就是止痛作用。


九、男性性交痛的原因

　　1、病因：
　　　Ａ.包皮过长：污垢刺激龟头皮肤，使之过敏或发炎。②包茎：包皮口狭窄，阴茎头部不能外露，性交时可有疼痛。

　　　Ｂ.避孕因素：阴茎皮肤对避孕套胶质或避孕弹过敏，产生阴茎过敏性皮炎。性交时出现摩擦疼。
　　　Ｃ.女性分泌物的影响：如女方白带过多，阴道滴虫，霉菌性阴道炎，阴道酸度改变，男子阴茎皮肤受刺激，产生湿疹与皮炎，招致性交疼痛。
　　　Ｄ.弓形阴茎：阴茎沟部与颈部溃荡，愈后留有疤痕，性交时充血勃起产生牵引疼。
　　　Ｅ.前列腺炎：精囊的排精管与前列腺相近，射精时牵动精囊，使前列腺疼痛加剧。
　　　Ｆ.阴茎折断：少数个别男性在性生活中得意忘形，在更换姿势中发生偏差，男方一阵剧痛，阴茎折断，或手术治疗畸形阴茎，性交时亦可疼痛，针对上述原因，对症治疗可消除性交疼痛。


十、射精痛

　　射精疼痛多发生在阴茎、尿道、小腹、睾丸、两腹股沟、两大腿前内侧及会阴部。

　　常见的射精疼痛原因有：1前列腺炎；2精囊腺炎；3尿道炎；4副睾炎；5精索炎；6肛周炎和肛裂；7外痔；8前列腺结石；9附性腺肿瘤；10阴茎海绵体炎；11系带断裂等。前列腺液或精液化验可见大量白细胞或红细胞。