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『chenliweiyk』

我们医院是一二甲，301医院每年都要派专家到我们那儿进行帮扶，我们的医生也被派到301进修。外科医生回来后说301全麻插管都是清醒插管，开始不信。后来，专家来作手术，看我们插管后问我们如果插不进怎么办？又问我们有没有纤支镜。我说：第一，我们先会估计插管难度；第二，病人不会死于插管不成功，而是通气困难。后来，看了园里的一些帖子，感觉人家说得有道理。不怕一万，就怕万一。他们的看法是：插管用清醒插管，两个麻醉医生。我们一条都没有达到。一人插管，决大多数顺利，不顺利的也面罩给氧找上级医生。十几年前，一次硬外失败，用司可林插管，多次不成功，老主任毫不慌张，硬是面罩给氧，滴司可林完成手术。真是够胆！各位的看法呢？

『yuxiang750223』

我看了我有点不明白了！！
全麻插管难道都需要清醒吗？？？那还需要诱导干什么啊！！谁能保证全部能插进去啊，除非他是神要么是头脑有病！！我说的有点难听但是我还是说了，麻醉科连自己最专业的全麻插管外科都问，我真的不明白啊！！那以后把全麻插管就去掉算了啊！！我还是搞不清楚你说的清醒插管的确切意思。
我工作了几年但是我遇到的清醒插管尽管我们想了很多办法，但是插管时病人 的反应还是很大的！我没有去过那个医院！！但是我 估计不是你所说 的那样！！现在基本上是快诱导麻醉的！！清醒插管能快吗？？对病人的影响能小吗？？不能因为一个病人没有插进去就否定你全麻插管了！！想上面那位老兄说的可能工作几年的认都会遇到，但是不能因为这就全部清醒插管吧！！
插管前的准备是必须的！对病人的插管条件是的有个评价，！！还有插管最好还是有两个人的！！我们以前值夜班时一个人，有全麻我们都是把备班的喊来！！白天上班时一个人上麻醉时插管时喊人帮忙是可以的，尽管不可能一个全麻安排两个人，但是喊别的人帮忙也不是丢人的事！！安全就行了。
我个人的观点是尽量诱导插管而不是清醒插管！有的地方说的不妥请同行们指教！！！

『wangxb366』

我认为清醒插管有一定的适应症，第一为危重患者，极小量的诱导就可能导致致命的危险；第二为插管困难的患者，如颜面烧伤疤痕形成畸形存在上呼吸道梗阻或气道分级为Ⅲ级等的情况。其他的一般情况我认为还是选择快速诱导全麻下插管。清醒插管对于患者的各项生理干扰很大，且会造成较大的精神创伤。尽管目前提倡安全第一，但也不能一朝被蛇咬十年怕井绳。对于有些遇到的第一次插管不成功的情况，一定要注意不进行反复粗暴插管，以避免引起气道水肿和出血造成通气困难。插管动作一定要轻柔。同时要请教上级医师。

『新麻』

有意思！过去我听说某大医院全麻全选清插,当时我还真的不信，现在看来还是真的。大医院就是大医院，如果换成别的医院，这样做就真的不对啦。
"后来，专家来作手术，看我们插管后问我们如果插不进怎么办？又问我们有没有纤支镜。我说：第一，我们先会估计插管难度；第二，病人不会死于插管不成功，而是通气困难。后来，看了园里的一些帖子，感觉人家说得有道理。不怕一万，就怕万一。他们的看法是：插管用清醒插管，两个麻醉医生。我们一条都没有达到。"
这段叙述也有意思，我想问如果清插，插不上如何办，还想问如硬外穿不上如何办。是不是各种麻醉方法都不能用了。哈哈，有句成语叫因噎废食。
当然清插有它的诸多优点：如插管失败可以保留自主呼吸、可减少误吸等。但也存在着很多缺点；如肌松不够插管损伤大、病人痛苦大、应激反应重、局麻药中毒等。值得注意的是清插时表麻可抑制咽喉反射，并不能完全避免误吸。本人认为有生命力的方法就是有用的方法，有用的方法就是可用的方法。请同道指正。

『springsong』

我去301医院看过一次，不少病人慢诱导插管，但并非各个都是，他们慢插水平很高，表麻加喉麻后，辅助用度冷丁及咪唑安定，病人配合基本无痛苦，不计表麻时间，单纯插管顺利的也就2-3分钟。作为全麻插管的一种方法，有必要掌握慢诱导插管技术，在某些困难插管时很有用，当然无太大困难的还是快诱导插管痛苦小，我院麻醉科有纤支镜，一般都快诱导。

『ximingchen』

对于基层医院，无纤维镜条件：
常规病人采用全麻诱导加肌松药，
可能困难插管者采用全麻诱导不用肌松，
高度怀疑插管困难者才考虑清醒插管，但需良好表麻和适宜镇静药。
喉罩很有用！
准备好环甲膜穿刺和高频正压装置。

『dll576』

我在北京当麻醉医生，虽然没去过301进修，但听带我的老医生说过301确实是多采用慢诱导做全麻，这样确实比快诱导安全的多。他们多用口腔粘膜局部麻醉减少咽喉反射和静脉辅助用药，主要是咪唑安定，可以起到遗忘作用。我觉得我们年轻的麻醉医生应多学习，安全第一！我们前面的路还长！

『winwinter』

全麻插管是要慢诱导，还是快诱导？我认为全在医生是否存乎一心。尽管病人一般状态良好、择期、空腹、无插管困难因素存在，我不知道是否还有慢诱导的必要，当然进行教育培训，不在此范围之内。相反，有误吸危险的病人，状态不佳甚至病危，在经过吸引准备，助手协助（头低脚高，环甲骨压迫等）或操作者对慢诱导不是非常熟练时，进行快诱导插管又有何禁忌？
当然，慢诱导作为一项安全措施，是麻醉医生应当掌握的技术，使用此手段，可以减少误吸高危患者出现意外的机率，但对于术前准备不充分，病情评估不周全的人，即使病人一般状态良好、择期、空腹、无插管困难因素存在，也不会百分之百地避免误吸的可能。
适宜进行快诱导而进行半清醒插管，增加不必要的病人痛苦，从伦理学角度是不仁道的，即使是经验丰富，操作熟练的大虾，想必也是经历过不少痛苦的患者，方才“得道”的。反之，仁道也不能是阻挡麻醉医生成长的障碍。因而，伦理学上的插管选择方案及时机，有待同道的见仁见智！

『artemis』

至于有人问慢诱导的具体操作和用药剂量，操作其实跟快诱导没什么区别，甚至还要容易一点，因为病人可以配合，你可以让他张嘴（快诱导时只能用手将牙齿搬开），还可以让病人大口喘气（可以轻易通过气流判断管子是否插到气管里，而快诱导你只能打上气囊后按压胸部，根据有无出气来判断），我刚才下载看了上面有人放的“插管视频”，很是不错，我们也基本一样，只是他们要在头下垫一小枕，而我们是去枕平卧。我们科里有好多比较老的同志都是用喉镜挑到只看见会厌就可以成功插管，但我总是尽量看到声门，实在不行可以找人压一下喉部。至于用药剂量我认为尽量因病人而异，药的用量根据病人的年龄、体重、耐药性、有无合并其他疾病、术前给药的种类等多种因素进行调整，药物的组合搭配也不求千篇一律，这次会上听了熊立泽教授的讲课（主要讲了他们做得杜氟合剂和芬太尼、咪唑安定合剂的比较），我也想效仿他们用芬太尼、咪唑安定合剂试试。

『ysda』

1。快速诱导气管内插管的【真正困难】在那里？

在静脉诱导药及肌松药（长效）用毕、病人呼吸停止后，插管前无法有效施行面罩吸氧去氮（解剖学上呼吸道梗阻无法解除），托下颌、插通气道都无济于事，病人面临缺氧，越来越紫，而插管仍然无法完成。——这才是【真正的困难插管】。

2。上述这种快速诱导后无法供氧、无法完成插管的险恶场面，未知众位同行有否遇到过？——快速诱导插管的【真正困难】！！病人就此心跳骤停而死在手术台，这种结果已不是个别的事。（国外文献也曾有类似报道）。

3。插管死亡，是100％的麻醉事故。所以，千万不要掉以轻心。尽管你在术前做了仔细的“困难气道”评估，偶尔会因评估不正确而遇到上述的险情的。所以，现在就应该在充分的思想准备，以迎接客观存在的艰险挑战！！

4。我认识301医院前麻醉科老主任（已故），也讨论过清醒插管问题。他竭力推行“清醒插管”是有根据的，也有钻研，曾在早年的《中华麻醉学杂志》发表过专著。其实，掌握了清醒插管规律后，确实一点不难，病人安全，也不会有负担不了的痛苦。

在本论坛中，前后看到一些网友对清醒插管感到病人非常痛苦，操作也有困难。因此发本主题帖，仅供学习参考而已。

清醒插管必然需要专门的训练。其对病人的痛苦与插管的难易问题，取决于以下几点，做到了就不会感到困难，病人也无痛苦主诉，而插管过程可做到非常平稳顺利（无困难气道的病例完全可以做到）：

1。术前必须对病人做好解说工作，指出需要病人配合的3个要点（最好在术前访视时做）：
a,喷喉及插管时要求全身放松，尤其是颈部和肩背部肌肉，需要尽量放松，绝不紧收；
b,感到恶心时，仍然张口，做深呼吸，不肌紧；
c,不要动头，有什么不适时，用手示意即可。

2。完善的咽喉气管表面麻醉，是关键的一步。可分四个步骤，有的放矢进行：
a,张口喷咽部2～3下；
b,用喉镜片暂当压舌板，轻轻提起舌根少许，盲目指向喉部及双侧梨状窝喷雾表麻药3～4下；
c,喉镜显露部分喉头，喷雾器指向声门喷雾2～3下，最好在病人吸气时喷入；
d,环甲膜穿刺注入表麻药。

a，b，c 三个步骤只需要用2～3ml 1％丁卡因，不需要多喷；d 用1％丁卡因2ml，让病人屏气后慢慢注入，注毕后嘱呛咳几下。

1％丁卡因表麻总量不超过6ml。警惕不能过量，粘膜吸收局麻药的速度比较快，如果出现轻度局麻药毒性反应，清醒插管就不可能顺利。

3。术者的操作动作必须轻柔、细致、精确。在病人仰头张口的基础上，做到喉镜片在咽腔内绝对不东碰西触，更不能乱搅。这是关键的一步，需要有扎实的插管基本功训练。气管导管可选细1号导管，事先涂润滑胶（红霉素眼药胶代替），插入导引内芯弯成适宜的弯度。

4。如果无禁忌（如气道阻塞、口腔内有出血破口等），在施行表麻之前5min，先静脉缓慢注射氟哌啶2.5mg、芬太尼0.05mg,足以使病人处于非常合作的状态（当然是在术前指导的前提下），病人安静，而且完全听从你的指挥来配合。

拟使用氟芬合剂者，对短时间手术，术前药仅注射阿托品即可，可省略鲁米那钠；手术时间长者，用鲁米那钠也无妨。

5。我在指导初学清醒插管者的经验是：第一次清醒插管就可以顺利过关，病人非常安静，初学者自己也感到惊奇，往往顕出非常高兴的样子。

『runner21』

介绍一点香港威尔斯亲王医院麻醉醉科在这个问题上的工作习惯:

1. 对无误吸高危的病人, 静脉慢推异丙酚至病人眼睑反射消失(意识消失), 然后打开异氟醚, 托下颌给氧, 如果从二氧化碳呼吸曲线上观察对潮气量满意(或者简单地看胸廓运动), 认为给氧通气没问题, 再给罗库溴胺等非去极化肌松剂. 后用异氟醚维持麻醉深度至完成插管.
2. 麻醉单详细记载气管插管的难易度及过程, 为以后的麻醉提供强力依据.对既往有困难插管记录的病人, 准备好各种应急工具,包括各种喉罩,光导镜,纤支镜.
3. 对某些病人直接采用清醒表麻纤支镜插管,如颈椎病,颈椎滑脱. (法官一看清醒插管,就知道你一定没有损伤病人的颈椎,不管具体插管时病人是否因为难受而左摇右晃)

301医院是一个需要100%成功的地方,不允许任何失败,这就是他们采用慢诱导插管的原因.任何医院的某些独特措施一般都有其历史渊源.

在越来越重视"循证"的今天, 我们麻醉医师风险很大,应该尽量减少让自己冒风险的机会,力争做到无论什么处理都有足够的理由和证据.就象香港也一样,安全永远是第一的,保护自己永远是第一的!!!在此前提下,才是满足其他人的需要.

『zgx8778』

采用何种诱导方法，选用哪些药物，主要决定于病人的病情以及预计的对气管内插管的困难程度和风险的估计,麻醉医师的经验和设备条件也应考虑在内。
静脉快速诱导：这是目前最常用的诱导方法。
① 预充氧:
② 镇静 安定药或静脉麻醉药使病人丧失神志，
③镇痛药
④ 测试气道：面罩通气证实气道通畅.
除非麻醉医师已经确定通气是可行的，否则不应让病人的呼吸暂停。
“病人只会死于通气和氧合失败，而不会死于插管失败”
⑤肌肉松弛药
⑥气管插管
所谓慢诱导是保持自主呼吸的诱导,主要用于气道不畅或估计作气管内插管有困难者，因其不宜用肌松药停止呼吸。一般在保持自主呼吸的条件下辅用表面麻醉，静脉注射对呼吸无明显抑制的药物如经丁酸钠，使病人人睡或丧失神志，然后作气管内插管。也可作吸人麻醉诱导再作气管内插管。
而清醒插管后此适用于有误吸危险的病人（有经验的麻醉医师也可直接进行静脉快速诱导），或用于在麻醉下极易出现体位性低血压的病人（如截瘫病人），可先作清醒气管内插管，然后安置于手术体位，在血流动力学稳定后再开始诱导。

『venus』

本人认为快诱导与慢诱导还是因病人而异，在我们这，两种方法都做，慢诱导主要是适用于术前访视时判断病人为困难气管插管，如颈短，小下颌，张口受限等；再就是老年人，有外科病以外的并发症，心功能差等，对诱导期的用药耐受性差；还有一点，就是我们的特色：一个麻醉医生值班，很多部队医院都是如此，地方医院一般都是两个麻醉医生一起值班。所以，特别是夜间，来了急诊，采用慢诱导主要是为了安全。其他大部分的日间择期手术，还是采用快诱导的多。慢诱导插管时间相对较长，我们的经验是，不要急于插管，一定要等到气道、咽喉部的表面麻醉充分起效后，再插管，病人大都很平稳，在保留自主呼吸时插管几乎没有什么反应，加之插管前给与少量米嗟安定的遗忘作用，术后随访病人无不愉快的体验。我实习时，附院也采取慢诱导，但病人插管时反应强烈，也很痛苦，科里老师的做法是，一插进管就马上静注全麻药和肌松药，所以那时形成的印象就是慢诱导就是不如快诱导平顺。究其原因，我想也许就是操之过急表麻不够，而没有消除插管时引起的呛咳和应激反应。所以说，只要做好充分的表面麻醉，加之必要的辅助镇痛、镇静药物，在保留病人自主呼吸，吞咽、咳嗽等神经反射的状态下，一样可以做到很平顺的气管内插管。作为一个麻醉医生，也应同时掌握两种基本的麻醉插管方法。

『麻醉陈勇』

清醒插管心血管反应较严重，是否常规应用于麻醉病人的插管？虽然在插管后发现有插管困难时可保留自主呼吸的优点，但清醒插管增加了插管的困难度，有些肌松下能插管的病人可能清醒插管有困难，我干了二十年麻醉，科里全麻也有几万例，有插管失败的，但没有插管不成功死亡的，说明插管直接造成死亡的发生率是很低的，但如果估计没有插管困难的也采用清醒插管由于心血管反应造成术中或术后的并发症如心梗或脑血管意外发生率与常规诱导插管组比较有没有差别还不知道，因发生率低，这方面需大样本研究或meta-分析。是否要清醒插管要权衡其利弊，不要一味强调某些优点而忽略了其他缺点。
另外，无论是怎样的表麻，清醒插管还是不舒服的，难于耐受的清醒插管会给病人精神上的伤害，甚至造成心理和行为的异常或精神障碍。
对于困难气管插管的评估和插管方法请参阅：Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway.
Anesthesiology. 98(5):1269-1277, May 2003.
在：http://www.anesthesiology.org/pt/re/anes/searchresults.htm;jsessionid=CQ72g8XqSA3Ahjj2QeV4BxdlH24r2VqWsQ3h2cB1LJ2fTcFQuvPM!-1679577767!-949856032!9001!-1?&index=1&results=1&searchid=2上可查全文。