高位持续硬膜外麻醉下行双侧上肢骨折固定术术中心跳骤停1例
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网友[xyft9707]提供病例如下：
病情简介：男，48岁，7天前因石灰窑塌陷受伤入院，双上肢肱骨骨折，及左下肢股骨骨折，受伤后无昏迷及休克，术前体温正常，血压120/80 mmHg，脉搏96 bpm，呼吸18 bpm。血常规正常，未作ECG、胸片等其他检查。
麻醉手术经过：病人在高位持续硬膜外麻醉下作双侧上肢骨折开放复位固定术。麻醉前血压126/80 mmHg，脉搏80 bpm，呼吸18 bpm，硬膜外用药为碳酸利多卡因与0.75%布比卡因等量混合。试探量3 ml后间隔5 min后给5 ml两次，首次剂量共13 ml．约20 min后手术开始，脉搏变慢至60 bpm，用阿托品0.5 mg静注，血压在100/70 mmHg以上，先作左侧，麻醉效果满意。手术开始时病人较紧张，曾用异丙酚40 mg，病人入睡，后未再用其他镇静、镇痛辅助药，清醒后能安静接受手术。于2个多小时后追加麻药5 ml，又过了约30 min，右上肢手术开始时病人诉痛，遂追加麻药8 ml。SpO2于手术开始时98%左右，此后一直在96%左右。在最后追加8 ml后15 min内，血压在110～120/70～80 mmHg之间，脉搏60～64 bpm，但7～8 min后再测血压则已下降至84/60 mmHg，SpO2降至86%。又过了约5～6 min，血压降至40/20 mmHg，1～2 min后即发生心跳停止。
抢救经过：立即静注肾上腺素1 mg，同时气管内插管和胸外心脏按压，2 min后再次给肾上腺素2 mg，继续按压；约于心跳停止后6～10 min内心跳恢复，15 min时测血压160/100 mmHg，脉搏150 bpm；此后血压维持在120～140/80～90 mmHg，未再用升压药；在心跳恢复后15 min内呼吸恢复；停跳后4个多小时，病人情况稳定遂回病室。当时瞳孔对光反应、角膜反射存在，眼球凝视，对疼痛刺激有反应，能保持自主呼吸通气，SpO2 96%。因有咬气管导管动作，故拔出导管。
晚9点（4小时后）因SpO2下降至80%，并开始出现抽搐，重新插入气管导管，并经导管吸氧3L/min。SpO2可维持97～98%，呼吸20～24 bpm，血压稳定在120～140/80～90 mmHg，脉搏110～120 bpm，用安定10mg静注、鲁米那钠0.1肌注，抽搐被控制。
次日上午9点再发生抽搐，重复前述给药一次，加用安定40 mg（加入250 ml液体静滴，3小时内滴完），此后未再发生抽搐。
其他用药:抗生素（二联），大剂量激素、20%甘露醇250 ml，Q 8h。当晚体温在37℃～36.5℃，次日晨8：00升至39℃，以后在39～38℃间，未作降温处理。
至次日晨8：00，24小时总入量8400 ml，尿量7400 ml。术后第一天9：00查电解质：Na+158 mmol/L，K+ 3.7 mmol/L，CL- 101 mmol/L，Ca++2.02 mmol/L；血气分析：pH 7.51，PaCO2 65 mmHg， PaO2 101 mmHg，BE 8.9 mmol/L， HCO3 -36 mmol/L；术后次日8：00AM～10：00PM，尿量3200 ml，入量4700 ml，10：00PM血压140/80 mmHg，脉搏118 bpm，SpO2（吸O23L/分）98%；查体：瞳孔小（1～2mm），有少许泪水眼球略向上，偶有眨眼，压眶有皱眉，手足未动，吸痰有明显咳嗽反射及咬牙动作，痰液多，较稀薄易吸出，有臭味。
讨论：
1、发生心跳骤停原因？
2、应如何进一步处理？
3、发生问题后的处理有何不当之处？
主帖网友[xyft9707 ] 综合科室内讨论意见：
1、心跳骤停原因：
（1）硬膜外穿刺无失误，药物系注入硬脊膜外腔起作用，可以排除持硬穿刺有失误。
（2）麻药用量过大，浓度偏高，使阻滞范围较宽，包括颈部及上胸部脊神经，因膈神经也受此高浓度作用瘫痪，使呼吸交换量减少，缺氧，使心输出下降致停跳。
2、应如何进一步处理：
（1）控制高热，至少应使全身体位下降至37℃以下，最好能35～36℃变温毯控制。
（2）控制肺部感染，其高热多为肺部感染所致，可能术前即因病人有COPD存在感染，病人有桶胸肺气肿，插管后痰多，发臭。
（3）近40小时的出入量看，已有明显脱水，电解质有高钠血症。应保持容量，电解质，酸硷平衡，保持内环境稳定。
（4）维持循环稳定，使血压保持较高，MAP应在80～90 mmHg上下，以免脑灌注压不足影响脑水肿反应。
（5）大剂量激素3～5天后减量。
（6）支持呼吸保持SpO2在98%以上，长时间不醒可作气管切开。注意吸痰，作痰培养，选用广谱抗生素。
3、发生心跳停止其处理有何不当：
（1） 局麻药浓度过高：一般混合液用1.33%利多卡因与0.5%布比卡因等量混合即可，以避免使运动神经完全麻痹，二者的作用应叠加，而不能认为混合后每种药浓度减半来看其作用。
（2） 观察不仔细：布比卡因显效较慢，未密切注意血压，SpO2的变化。
（3） 处理不及时：应将急救药物阿托品、麻黄素、肾上腺素等先准备好，需要应能立即IV注入。此病人在血压下降至84/60 mmHg，SpO2降至86%时未及时处理以致停跳，如立即给以麻黄素静注，面罩吸O2通气使SpO2恢复正常则可避免。
（4） 停跳后尚未清醒即拔管，以致SpO2又降至80%左右，虽然重新插管，但又经受一次低氧血症的打击，使恢复延迟。
（5） 未及时降温，以致因肺部感染次日晨即发生高热（39℃），使全身及脑代谢增加，脑缺氧加重，可使病情进一步恶化。
（6） 脱水应适度，过度将导致血容量不足，脑灌流减少，增加脑水肿反应。
网友[ walkmanyp] ：
1、心跳骤停原因：我判断是阻滞平面过高所致。
2、进一步处理：（1）充分的镇静，降低大脑的耗氧量，至少72小时内不要让病人苏醒。（2）充分给氧，维持SpO2 100%。不要拔气管导管，必要时给长效肌松药维持插管。PaCO2达65 mmHg，应该考虑机械通气。（3）控制输液，每天4700 ml偏多了，注意预防脑水肿。（4）神经营养剂，维生素（尤其是维C），以减少再灌注损伤。（5）严密监测血气、电解质、血糖。
3、处理中存在的问题：（1）早一点结局就好很多！（2）未及时降温，6～10 min才复跳，肯定要脱水、降温。（3）应在充分的镇静的情况下带管充分给氧，而不该早期拔管。（4）复跳后应及时给胃保护药物。
网友[yyxxll22]：
1、立即行脑部CT检查，查明抽搐的原因，除外脑水肿。
2、持续冰帽。
3、适当限制液体，最好记录每小时尿量，输液速度依据上一小时的尿量，输入量应略小于尿量。
4、应用大剂量激素、甘露醇时，应注意肾功能的保护及电解质的平衡。
5、痰液多，较稀薄易吸出，有臭味，建议及早行气管切开（越早越好）。
网友[ cbx1955]、[ masheng]：
支持“腰段硬麻允许做；胸段硬麻控制做；高位胸段颈段禁止做”的建议。
网友[ wangyangabc] ：
总体讲，高位硬膜外和婴幼儿硬膜外麻醉是不可取的。
碳酸利多卡因与布比卡因配伍，不妥。查药品说明书便知，仅两药PH值的差异已经令其难以“和平共处”。
至于后来的“高热”和“抽搐”是脑组织受损的表现，往往提示预后不良。
网友[ 94yylsg] ：
1、本病例麻醉方法的选择确有不妥，应首选全麻。高位硬膜外麻醉时浓度过高，我院有一千多例高位硬膜外麻醉的报道，但从来没用过如此高的浓度。心跳骤停的原因应是首先呼吸受到抑制，引起脉氧下降，接着心率下降，血压下降，最后心跳骤停。
2、术前准备不充分，本病例应是复合伤，至少也要查个胸部平片。本人临床经验，创伤麻醉最怕复合胸部伤。
3、心跳恢复后，内环境紊乱，脑部肯定有损伤等问题都应处理。
网友[何儿] ：
1、本例心跳骤停原因是多方面的，在术前未有效补充血容量的情况下，选择在高位硬膜外麻醉下手术，对循环的影响是可预见的。尤其在麻醉效果不佳的情况下，一味的追加局麻药及镇静药物，最总导致广泛的平面阻滞，对呼吸循环的抑制是不可避免的，心跳骤停也是难免的。本例在麻醉前，至少应该补充足够的血容量（三肢骨折，出血量至少在1500 ml以上）。
2、象这样的病人应该检测有创动脉血压，以便能及时发现情况。本例不知道是如何检测血压的，三肢骨折，能测血压的一定只有右下肢了，应该是很不方便的，不然，不会7-8分钟去测以下血压。有了有创动脉既能得到准确的血压，又能方便血气检测，对进一步处理该病人是很有意义的。
3、本例高位硬膜外麻醉用的局麻药的浓度也可以再低点，不需要将碳酸利多卡因与布比卡因配伍，而且碳酸利多卡因在说明书上并不推荐用于高位硬膜外麻醉。
资深网友[ysdmaz] 评论：（masheng网友转贴自《山东麻醉论坛》讨论）
1、高位硬膜外腔麻醉（穿刺点C7-T1）不是不可以做双侧上肢手术。本例病人首剂13 ml局麻药，麻醉效果良好，病人能够安静的状况下接受左侧2个多小时的手术，也是证明。
联想我科以前对乳癌根治手术，常规采用高位（T 3-4）硬膜外腔麻醉；对双侧上肢断肢再植手术或疤痕整型手术，也采用C7-T1硬膜外腔麻醉，大多数的麻醉效果是满意的，但强调麻醉者本人的麻醉资历，不够条件者是不轻易放手给做的。
高位硬膜外腔麻醉本身，是无可非议的！当然，如果能够采用气管内插管全麻，麻醉的操作实施可方便些，麻醉效果可保证，供氧问题也可得到保证。
2、本例局麻药以碳酸利多卡因与布比卡因复合，似为不妥。布比卡因不宜与碳酸氢钠复合，与利多卡因复合较为合理。
3、本例的问题，出在第二次追加维持剂量局麻药以后。2个多小时后追加5 ml局麻药，又约30 min开始右侧上肢手术，有点痛，追加8 ml局麻药，15分钟内血压110～120/70～80 mmHg，脉搏60～64 bpm，此后7～8 min血压降至84/60 mmHg，SpO2降至86%，再过约5～6 min血压降至40/20 mmHg，1～2 min后发生心跳停止。
4、硬膜外腔麻醉的维持量，一般按首剂量的1/2给予。 本例的维持量是5+8＝13ml，相当于首剂量，认为用药量扩大，造成阻滞平面进一步扩大，阻滞程度进一步加深，由此导致 C2 以下脊神经全部深度阻滞——“双侧交感神经广泛阻滞、双侧膈神经阻滞”——导致血流动力学无法维持，呼吸通气量明显不足——较短时间内的急骤低血压和低氧血症——是诱发“心跳骤停”的唯一因素！ 如果在当时能够对血压下降、SpO2下降的处理，做到及时察觉，及时面罩有效通气，适时提升和维持血压，控制住危险局面，或许心跳骤停是可以避免的。本例看来没有做到及时、紧凑、有效，后果发展至“心跳骤停”，遗憾！
5、心跳骤停经抢救，心肺复苏以后，必须立即跟上“脑复苏”措施。本例可能忽略了这一步，是第二个遗憾！本例甚为可惜，心肺复苏后，已有对光反应，疼痛刺激反应，眼球凝视，角膜反射存在，自主呼吸保持，SpO2 96%，有咬气管导管动作，一切都提示“脑损害程度浅”，如果紧急着施行“脑部优先降温、脱水、利尿”等脑复苏措施，完全有恢复正常的可能！
但是，当时一步走错——“拔出导管”，是不智之举；未能跟上有效的脑复苏措施，是第二个不智之举。以致病人在再度缺氧和抽搐打击下，脆弱的大脑再度遭受缺氧抑制，不堪一击，脑复苏成功的可能性就显著降低；即使重新插管通气，头部降温，脱水利尿等措施，脑复苏的结果至多是一个“植物人”，或者仍然不免一死。
综合各网友意见：1、关于麻醉选择各抒己见：上肢手术不应选高位硬膜外麻醉，应禁用；上肢手术可选硬膜外麻醉，但本例病情重，系双肱骨并左股骨骨折，应选全麻；只要方法得当，严格管理，上肢手术仍可选硬膜外麻醉。2、关于心跳骤停的原因，意见比较一致，均认为与高位硬膜外麻醉用药浓度过高、维持麻醉时局麻药用量过大、麻醉期间呼吸循环管理失当有关。3、关于复苏，多数网友认为：循环、呼吸复苏后不应过早拔除气管导管；未给予充分的低温、镇静、止痉等脑保护措施，教训深刻。
本病例由xq_zhong888整理。
编辑：西门吹血
病情简介：男，48岁，7天前因石灰窑塌陷受伤入院，双上肢肱骨骨折，及左下肢股骨骨折，受伤后无昏迷及休克，术前体温正常，血压120/80 mmHg，脉搏96 bpm，呼吸18 bpm。血常规正常，未作ECG、胸片等其他检查。
麻醉手术经过：病人在高位持续硬膜外麻醉下作双侧上肢骨折开放复位固定术。麻醉前血压126/80 mmHg，脉搏80 bpm，呼吸18 bpm，硬膜外用药为碳酸利多卡因与0.75%布比卡因等量混合。试探量3 ml后间隔5 min后给5 ml两次，首次剂量共13 ml．约20 min后手术开始，脉搏变慢至60 bpm，用阿托品0.5 mg静注，血压在100/70 mmHg以上，先作左侧，麻醉效果满意。手术开始时病人较紧张，曾用异丙酚40 mg，病人入睡，后未再用其他镇静、镇痛辅助药，清醒后能安静接受手术。于2个多小时后追加麻药5 ml，又过了约30 min，右上肢手术开始时病人诉痛，遂追加麻药8 ml。SpO2于手术开始时98%左右，此后一直在96%左右。在最后追加8 ml后15 min内，血压在110～120/70～80 mmHg之间，脉搏60～64 bpm，但7～8 min后再测血压则已下降至84/60 mmHg，SpO2降至86%。又过了约5～6 min，血压降至40/20 mmHg，1～2 min后即发生心跳停止。
抢救经过：立即静注肾上腺素1 mg，同时气管内插管和胸外心脏按压，2 min后再次给肾上腺素2 mg，继续按压；约于心跳停止后6～10 min内心跳恢复，15 min时测血压160/100 mmHg，脉搏150 bpm；此后血压维持在120～140/80～90 mmHg，未再用升压药；在心跳恢复后15 min内呼吸恢复；停跳后4个多小时，病人情况稳定遂回病室。当时瞳孔对光反应、角膜反射存在，眼球凝视，对疼痛刺激有反应，能保持自主呼吸通气，SpO2 96%。因有咬气管导管动作，故拔出导管。
晚9点（4小时后）因SpO2下降至80%，并开始出现抽搐，重新插入气管导管，并经导管吸氧3L/min。SpO2可维持97～98%，呼吸20～24 bpm，血压稳定在120～140/80～90 mmHg，脉搏110～120 bpm，用安定10mg静注、鲁米那钠0.1肌注，抽搐被控制。
次日上午9点再发生抽搐，重复前述给药一次，加用安定40 mg（加入250 ml液体静滴，3小时内滴完），此后未再发生抽搐。
其他用药:抗生素（二联），大剂量激素、20%甘露醇250 ml，Q 8h。当晚体温在37℃～36.5℃，次日晨8：00升至39℃，以后在39～38℃间，未作降温处理。
至次日晨8：00，24小时总入量8400 ml，尿量7400 ml。术后第一天9：00查电解质：Na+158 mmol/L，K+ 3.7 mmol/L，CL- 101 mmol/L，Ca++2.02 mmol/L；血气分析：pH 7.51，PaCO2 65 mmHg， PaO2 101 mmHg，BE 8.9 mmol/L， HCO3 -36 mmol/L；术后次日8：00AM～10：00PM，尿量3200 ml，入量4700 ml，10：00PM血压140/80 mmHg，脉搏118 bpm，SpO2（吸O23L/分）98%；查体：瞳孔小（1～2mm），有少许泪水眼球略向上，偶有眨眼，压眶有皱眉，手足未动，吸痰有明显咳嗽反射及咬牙动作，痰液多，较稀薄易吸出，有臭味。
讨论：
1、发生心跳骤停原因？
2、应如何进一步处理？
3、发生问题后的处理有何不当之处？
主帖网友[xyft9707 ] 综合科室内讨论意见：
1、心跳骤停原因：
（1）硬膜外穿刺无失误，药物系注入硬脊膜外腔起作用，可以排除持硬穿刺有失误。
（2）麻药用量过大，浓度偏高，使阻滞范围较宽，包括颈部及上胸部脊神经，因膈神经也受此高浓度作用瘫痪，使呼吸交换量减少，缺氧，使心输出下降致停跳。
2、应如何进一步处理：
（1）控制高热，至少应使全身体位下降至37℃以下，最好能35～36℃变温毯控制。
（2）控制肺部感染，其高热多为肺部感染所致，可能术前即因病人有COPD存在感染，病人有桶胸肺气肿，插管后痰多，发臭。
（3）近40小时的出入量看，已有明显脱水，电解质有高钠血症。应保持容量，电解质，酸硷平衡，保持内环境稳定。
（4）维持循环稳定，使血压保持较高，MAP应在80～90 mmHg上下，以免脑灌注压不足影响脑水肿反应。
（5）大剂量激素3～5天后减量。
（6）支持呼吸保持SpO2在98%以上，长时间不醒可作气管切开。注意吸痰，作痰培养，选用广谱抗生素。
3、发生心跳停止其处理有何不当：
（1） 局麻药浓度过高：一般混合液用1.33%利多卡因与0.5%布比卡因等量混合即可，以避免使运动神经完全麻痹，二者的作用应叠加，而不能认为混合后每种药浓度减半来看其作用。
（2） 观察不仔细：布比卡因显效较慢，未密切注意血压，SpO2的变化。
（3） 处理不及时：应将急救药物阿托品、麻黄素、肾上腺素等先准备好，需要应能立即IV注入。此病人在血压下降至84/60 mmHg，SpO2降至86%时未及时处理以致停跳，如立即给以麻黄素静注，面罩吸O2通气使SpO2恢复正常则可避免。
（4） 停跳后尚未清醒即拔管，以致SpO2又降至80%左右，虽然重新插管，但又经受一次低氧血症的打击，使恢复延迟。
（5） 未及时降温，以致因肺部感染次日晨即发生高热（39℃），使全身及脑代谢增加，脑缺氧加重，可使病情进一步恶化。
（6） 脱水应适度，过度将导致血容量不足，脑灌流减少，增加脑水肿反应。
网友[ walkmanyp] ：
1、心跳骤停原因：我判断是阻滞平面过高所致。
2、进一步处理：（1）充分的镇静，降低大脑的耗氧量，至少72小时内不要让病人苏醒。（2）充分给氧，维持SpO2 100%。不要拔气管导管，必要时给长效肌松药维持插管。PaCO2达65 mmHg，应该考虑机械通气。（3）控制输液，每天4700 ml偏多了，注意预防脑水肿。（4）神经营养剂，维生素（尤其是维C），以减少再灌注损伤。（5）严密监测血气、电解质、血糖。
3、处理中存在的问题：（1）早一点结局就好很多！（2）未及时降温，6～10 min才复跳，肯定要脱水、降温。（3）应在充分的镇静的情况下带管充分给氧，而不该早期拔管。（4）复跳后应及时给胃保护药物。
网友[yyxxll22]：
1、立即行脑部CT检查，查明抽搐的原因，除外脑水肿。
2、持续冰帽。
3、适当限制液体，最好记录每小时尿量，输液速度依据上一小时的尿量，输入量应略小于尿量。
4、应用大剂量激素、甘露醇时，应注意肾功能的保护及电解质的平衡。
5、痰液多，较稀薄易吸出，有臭味，建议及早行气管切开（越早越好）。
网友[ cbx1955]、[ masheng]：
支持“腰段硬麻允许做；胸段硬麻控制做；高位胸段颈段禁止做”的建议。
网友[ wangyangabc] ：
总体讲，高位硬膜外和婴幼儿硬膜外麻醉是不可取的。
碳酸利多卡因与布比卡因配伍，不妥。查药品说明书便知，仅两药PH值的差异已经令其难以“和平共处”。
至于后来的“高热”和“抽搐”是脑组织受损的表现，往往提示预后不良。
网友[ 94yylsg] ：
1、本病例麻醉方法的选择确有不妥，应首选全麻。高位硬膜外麻醉时浓度过高，我院有一千多例高位硬膜外麻醉的报道，但从来没用过如此高的浓度。心跳骤停的原因应是首先呼吸受到抑制，引起脉氧下降，接着心率下降，血压下降，最后心跳骤停。
2、术前准备不充分，本病例应是复合伤，至少也要查个胸部平片。本人临床经验，创伤麻醉最怕复合胸部伤。
3、心跳恢复后，内环境紊乱，脑部肯定有损伤等问题都应处理。
网友[何儿] ：
1、本例心跳骤停原因是多方面的，在术前未有效补充血容量的情况下，选择在高位硬膜外麻醉下手术，对循环的影响是可预见的。尤其在麻醉效果不佳的情况下，一味的追加局麻药及镇静药物，最总导致广泛的平面阻滞，对呼吸循环的抑制是不可避免的，心跳骤停也是难免的。本例在麻醉前，至少应该补充足够的血容量（三肢骨折，出血量至少在1500 ml以上）。
2、象这样的病人应该检测有创动脉血压，以便能及时发现情况。本例不知道是如何检测血压的，三肢骨折，能测血压的一定只有右下肢了，应该是很不方便的，不然，不会7-8分钟去测以下血压。有了有创动脉既能得到准确的血压，又能方便血气检测，对进一步处理该病人是很有意义的。
3、本例高位硬膜外麻醉用的局麻药的浓度也可以再低点，不需要将碳酸利多卡因与布比卡因配伍，而且碳酸利多卡因在说明书上并不推荐用于高位硬膜外麻醉。
资深网友[ysdmaz] 评论：（masheng网友转贴自《山东麻醉论坛》讨论）
1、高位硬膜外腔麻醉（穿刺点C7-T1）不是不可以做双侧上肢手术。本例病人首剂13 ml局麻药，麻醉效果良好，病人能够安静的状况下接受左侧2个多小时的手术，也是证明。
联想我科以前对乳癌根治手术，常规采用高位（T 3-4）硬膜外腔麻醉；对双侧上肢断肢再植手术或疤痕整型手术，也采用C7-T1硬膜外腔麻醉，大多数的麻醉效果是满意的，但强调麻醉者本人的麻醉资历，不够条件者是不轻易放手给做的。
高位硬膜外腔麻醉本身，是无可非议的！当然，如果能够采用气管内插管全麻，麻醉的操作实施可方便些，麻醉效果可保证，供氧问题也可得到保证。
2、本例局麻药以碳酸利多卡因与布比卡因复合，似为不妥。布比卡因不宜与碳酸氢钠复合，与利多卡因复合较为合理。
3、本例的问题，出在第二次追加维持剂量局麻药以后。2个多小时后追加5 ml局麻药，又约30 min开始右侧上肢手术，有点痛，追加8 ml局麻药，15分钟内血压110～120/70～80 mmHg，脉搏60～64 bpm，此后7～8 min血压降至84/60 mmHg，SpO2降至86%，再过约5～6 min血压降至40/20 mmHg，1～2 min后发生心跳停止。
4、硬膜外腔麻醉的维持量，一般按首剂量的1/2给予。 本例的维持量是5+8＝13ml，相当于首剂量，认为用药量扩大，造成阻滞平面进一步扩大，阻滞程度进一步加深，由此导致 C2 以下脊神经全部深度阻滞——“双侧交感神经广泛阻滞、双侧膈神经阻滞”——导致血流动力学无法维持，呼吸通气量明显不足——较短时间内的急骤低血压和低氧血症——是诱发“心跳骤停”的唯一因素！ 如果在当时能够对血压下降、SpO2下降的处理，做到及时察觉，及时面罩有效通气，适时提升和维持血压，控制住危险局面，或许心跳骤停是可以避免的。本例看来没有做到及时、紧凑、有效，后果发展至“心跳骤停”，遗憾！
5、心跳骤停经抢救，心肺复苏以后，必须立即跟上“脑复苏”措施。本例可能忽略了这一步，是第二个遗憾！本例甚为可惜，心肺复苏后，已有对光反应，疼痛刺激反应，眼球凝视，角膜反射存在，自主呼吸保持，SpO2 96%，有咬气管导管动作，一切都提示“脑损害程度浅”，如果紧急着施行“脑部优先降温、脱水、利尿”等脑复苏措施，完全有恢复正常的可能！
但是，当时一步走错——“拔出导管”，是不智之举；未能跟上有效的脑复苏措施，是第二个不智之举。以致病人在再度缺氧和抽搐打击下，脆弱的大脑再度遭受缺氧抑制，不堪一击，脑复苏成功的可能性就显著降低；即使重新插管通气，头部降温，脱水利尿等措施，脑复苏的结果至多是一个“植物人”，或者仍然不免一死。
综合各网友意见：1、关于麻醉选择各抒己见：上肢手术不应选高位硬膜外麻醉，应禁用；上肢手术可选硬膜外麻醉，但本例病情重，系双肱骨并左股骨骨折，应选全麻；只要方法得当，严格管理，上肢手术仍可选硬膜外麻醉。2、关于心跳骤停的原因，意见比较一致，均认为与高位硬膜外麻醉用药浓度过高、维持麻醉时局麻药用量过大、麻醉期间呼吸循环管理失当有关。3、关于复苏，多数网友认为：循环、呼吸复苏后不应过早拔除气管导管；未给予充分的低温、镇静、止痉等脑保护措施，教训深刻。
本病例由xq_zhong888整理。
编辑：西门吹血
作者: xyft9707 等
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