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第11届波士顿国际房颤年会于2006年1月13～14日在美国召开，该会议是目前国际上有关房颤专题最重要的会议，与会专家重点探讨了房颤导管消融方面的问题。

一、如何看待导管消融术后的无症状房颤

房颤导管消融的成功率问题是该项技术问世以来备受关注的问题之一，目前大的医疗中心普遍的结果是阵发性房颤随访成功率在80%以上。需要指出的是导管消融的成功率与导管消融的策略、术者的经验、随访的方法、成功的定义等多方面因素有关。德国莱比锡大学Hans Kottkamp医师和美国约翰斯霍普金斯医院的Hugh Calkins医师均提出了导管消融术后较高比例无症状房颤复发的问题，这也是许多医师质疑房颤导管消融成功率的主要依据。对于无症状房颤复发问题我们应该辩证分析。无症状房颤客观存在，有症状和无症状房颤可以在同一患者身上共存。应用7日Holter和电话心电图确实能发现更多的无症状房颤的存在，房颤导管消融的成功率要打折扣。但是我们要注意到有关研究的入选病例数尚缺乏足够的说服力。

一项Hans Kottkamp医师所主持的评价随访方法对导管消融成功率影响的研究仅入选30名房颤患者[1] 。Hans Kottkamp医师所在中心采用环肺静脉消融＋顶部线＋二尖瓣峡部线的消融策略，不要求肺静脉的电隔离，这与Pappone医师的消融策略是一致的。Pappone医师报道阵发性房颤患者消融后一周内（早期复发高峰）每天应用电话心电图随访，以后每月应用48小时Holter 随访，1年成功率达89.9%[2]。Pappone医师的消融例数近万例，熟练的操作技巧是保证该消融策略成功率的关键，因其经验无人能及，目前尚无人能复制出其神奇的效果。而Kuck实验室对持续性房颤应用双LASSO指导下的肺静脉电隔离策略，采用有效的随访手段——远程心电图随访成功率为95%[3]。那么Hans Kottkamp医师所报道的成功率问题究竟是随访手段的差异还是由于消融策略和术者经验的差异所引起的令人费解。有症状和无症状房颤可以在同一患者身上共存，Oral等采用事件记录仪随访导管消融后60名无症状的患者，其中仅有1人发生了无症状房颤[4]。

可见“真正”“完全”的无症状房颤并不是主流，部分无症状房颤患者同时有症状性房颤发作，因此目前导管消融的成功率未必会因发现无症状房颤而显著降低。此外Hans Kottkamp等所采用的复发定义为随访期间任何一次房颤的发作，这种复发定义尚需探讨。因为房颤导管消融术后存在延迟成功[5]，也就是说早期复发的病人在以后随访期间无房颤发作，根据Hans Kottkamp医师等关于复发的定义将这部分患者作为复发，显然会高估随访结束时的复发率。而且如此苛刻的复发定义临床价值有限，因为发作不频繁、持续时间短暂的无症状房颤临床意义不大，不会对临床治疗策略产生明显影响。Hugh Calkins医师建议在以后的临床试验中应测量“房颤负荷”，以房颤负荷减小为成功定义，而不是以“无房颤发作”为成功定义应该更有临床指导意义。当然从科学、严谨的角度评价房颤导管消融这一新的治疗手段，Hans Kottkamp采用严格的随访来揭示房颤复发的“真实世界”这是值得我们借鉴的。但是我们也不应忘记，房颤导管消融是在目前抗心律失常药物治疗有效率低，副作用多的基础上的发展起来的。如果采用电话心电图随访，最有效的抗心律失常药物治疗1年，房颤复律后仅8.7%无房颤复发[6]。

二、消融机制

复杂碎裂电位（Complex Fractionated Atrial Electrograms，CFAEs）近来颇受重视，CFAEs产生的原因可能与心房局部复杂的肌束连接有关并成为折返传导的关键部位。在窦性心律时CFAEs区域仍可记录到碎裂电位的存在说明CFAEs不是一种自律性电活动。碎裂电位多是电生理射频消融的靶点，CFAEs有望成为进一步提高房颤导管消融成功率的新的消融靶点。台湾SA Chen医师根据FFT探讨房颤基质的研究结果发现FFT主频（dominant frequency，DF）与Koonlawee Nademanee医师认为的CFAEs一致，致房颤肺静脉DF最大，并且向其周围有频率差，而非致房颤肺静脉无此现象。这进一步阐明了CFAEs的实际存在和在房颤机制中的重要作用。

三、消融策略

波士顿房颤会上各个领先的电生理中心仍坚持自己的消融策略，没有根本的转变，但彼此之间有一定的借鉴和整合。左房房颤触发灶，CFAEs和除肺静脉以外其它的入心静脉如冠状窦，腔静脉成为更加关注的消融靶点。目前已有将FFT或CFAEs与三维标测系统CARTO相整合的软件，在该软件指导下消融FFT的DF或消融CFAEs有可能提高房颤导管消融的成功率。房颤导管消融的策略可以分为两类，一是破坏房颤的触发灶，另一策略是打破房颤的维持机制。由于阵发性房颤的发生机制中肺静脉的触发占有重要的地位，因此隔离肺静脉是治疗阵发性房颤的主要策略。而慢性房颤的发生机制中，房颤的折返和维持机制更重要，成为近年来消融房颤“巢”[7]，房颤“起源点”[8]，FFT的DF和CFAEs[9]的理论依据。但是在强调房颤维持机制消融左房基质的时候不应弱化肺静脉在房颤机制中的重要地位。将二者结合在线性隔离肺静脉以后消融CFAEs可以进一步提高导管消融成功率。

四、并发症评价

房颤导管消融致命性并发症心房－食管瘘的发生与心房后壁高功率消融有关，采用降低消融功率，监测食管内温度等措施可避免心房－食管瘘的发生。意大利Carlo Pappone医师介绍该中心环肺静脉消融（包括环肺静脉线、上下肺静脉之间线、后壁线、左房峡部线）的8682例的并发症包括死亡率0、心包渗出0.23%、卒中0.011%、短暂性脑缺血发作0.05%、心脏压塞0.08%、心房食管瘘0.012%、肺静脉狭窄0。虽然Pappone个人累计房颤导管消融近万例其神奇的结果难以被重复，但是至少我们可以从中看到房颤导管消融的安全性与术者经验有关，在有经验的中心，由经验丰富的术者操作，房颤导管消融是安全可靠的。

五、一线治疗评价

导管消融能否作为房颤的一线治疗一直很受争议，这种争议的价值只限于学术界探讨。根据即将发布的ACC/AHA指南[10]，导管消融是一种抗心律失常药物治疗无效后的阵发性房颤患者的标准治疗，而目前的房颤导管消融的人才和设备的数量均远远不能满足这种需要。加强房颤导管消融人才的培养才是目前工作的重点。

六、房颤的药物评价

心房特异性药物是未来房颤抗心律失常药物的研发方向，但多处于实验阶段。抗凝治疗是房颤药物治疗的重要方面， 本次大会Ximelagatran仍被寄予厚望有可能取代华法林。但是2006年2月14日Astrazeneca公司官方网站公布由于安全性方面的原因Astrazeneca决定召回Ximelagatran，停止一切关于Ximelagatran的临床研究。建议服用Ximelagatran的患者改用华法林等其他抗凝药物。可以说关于Ximelagatran的系列大型临床试验功败垂成。

第11届波士顿国际房颤年会是对现阶段房颤研究、临床现状的总结和对未来的展望，其中既有令人鼓舞报道，也有让人困惑的思考。无论如何，早日攻克房颤将给全人类的健康带来福祉。

参考文献

1. Piorkowski C, Kottkamp H, Tanner H, et al. Value of different follow-up strategies to assess the efficacy of circumferential pulmonary vein ablation for the curative treatment of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. Dec 2005;16(12):1286-1292.
2. Pappone C, Santinelli V, Manguso F, et al. Pulmonary vein denervation enhances long-term benefit after circumferential ablation for paroxysmal atrial fibrillation. Circulation. Jan 27 2004;109(3):327-334.
3. Ouyang F, Ernst S, Chun J, et al. Electrophysiological findings during ablation of persistent atrial fibrillation with electroanatomic mapping and double Lasso catheter technique. Circulation. Nov 15 2005;112(20):3038-3048.
4. Oral H, Veerareddy S, Good E, et al. Prevalence of asymptomatic recurrences of atrial fibrillation after successful radiofrequency catheter ablation. J Cardiovasc Electrophysiol. Aug 2004;15(8):920-924.
5. Lee SH, Tai CT, Hsieh MH, et al. Predictors of early and late recurrence of atrial fibrillation after catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation. J Interv Card Electrophysiol. Jun 2004;10(3):221-226.
6. Stabile G, Bertaglia E, Senatore G, et al. Catheter ablation treatment in patients with drug-refractory atrial fibrillation: a prospective, multi-centre, randomized, controlled study (Catheter Ablation For The Cure Of Atrial Fibrillation Study). Eur Heart J. Jan 2006;27(2):216-221.
7. Pachon MJ, Pachon ME, Pachon MJ, et al. A new treatment for atrial fibrillation based on spectral analysis to guide the catheter RF-ablation. Europace. Nov 2004;6(6):590-601.
8. Haissaguerre M, Hocini M, Sanders P, et al. Localized sources maintaining atrial fibrillation organized by prior ablation. Circulation. Feb 7 2006;113(5):616-625.
9. Nademanee K, McKenzie J, Kosar E, et al. A new approach for catheter ablation of atrial fibrillation: mapping of the electrophysiologic substrate. J Am Coll Cardiol. Jun 2 2004;43(11):2044-2053.
10.     Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC Revision of the 2001 Guidelines for the Management of Patients with  Atrial Fibrillation. Circulation (in press).


编辑：西门吹血