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医生“院外施救”之法律和道德困境

陈志华 唐依慧 北京陈志华律师事务所

“我决心竭尽全力除人类之病痛，助健康之完美，维护医术的圣洁和荣誉。救死扶伤，不辞艰辛，执着追求，为祖国医药卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终生。”这是每位中国医学院校的学子皆铭记于心的一段话。其中“救死扶伤”则更为大众所熟知，早已成为人们对医务人员之基本要求。

“救死扶伤”是医生的天职。但是，在现实中，医生在履行“救死扶伤”职责时正面临着诸多的困惑，尤其是在非工作时间和非工作地点对危重患者实施的现场救治，即“院外施救”。一位网友在网上发表了一篇题为“忏悔文”的短文。文中写到：“人满为患的短途列车上，广播在急促的寻找医生。我没有站出来。我知道我应该挺身而出，自小受过的教育和社会责任感都这样告诉我。可是在那一刻，我感觉更多的，却是害怕。怕病情太重，我无法操控；怕不是熟悉的专业，我束手无策；怕就算会治，也缺乏该有的药品仪器；怕万一疗效不佳，我遭人责怪；怕在本已苛刻的医疗大环境下，要承担本可以不必背上的责任……。”

上文非常贴切的反映了医生在“院外施救”时的矛盾心态。该位医生的担心并非毫无根据。媒体的报导、法院的判决，尤其是互不信任的医患关系，使得不少医生在面临火车、飞机、轮船、公共汽车、甚至是马路上的急危患者时踌躇不前、顾虑重重。同时，医生“院外施救”引发的问题绝非也简单的“救死扶伤”义务所能解释。医生在非工作时间和非工作地点对危重患者实施的现场救治，是其法律义务还是道德义务？如何认定现场施救行为的法律性质？这就是本文准备回答的问题。

一、道德义务与法律义务之辨析

所谓法律义务（legal obligation），是法律权利的对称，是指法律规定权利主体必须做出一定行为或不得做出一定行为之约束，是保证法律权利得以实现的基本条件。 要求人们必须积极做出一定行为的义务，在法学上被称为“作为义务”或“积极义务”；而要求人们不得做出一定行为的义务，被称为“不作为义务”。法律义务不等同于法律责任，它是构成法律责任的法定前提条件，法律责任则是因不履行法律义务而应承担的法律后果。

所谓道德义务（moral obligation），伦理学的基本范畴之一，是指在一定的社会关系中，个人意识到的、自愿承担的对社会、集体和他人的道德责任。它由两方面构成：一方面是由社会生活中各种客观的利益关系所规定的社会和他人对个人的一定要求，以及个人对他人和社会所应承担的责任，这是道德义务的客观基础。另一方面是人们有主观上的自觉意识和内心的自愿要求。

道德义务是这两方面的统一，是人们在意识中理解并愿意履行的应负的社会责任。它体现着个人依据一定的道德要求对待他人和社会利益的积极态度，表现出个人自觉自愿地为他人和社会献身的道德信念。由此规定了道德义务两个基本特征：（一）道德义务不是外在的强制履行的义务，而是基于人们对社会和他人的利益的正确理解和深厚感情而自觉自愿履行的。（二）道德义务不以获得某种对应的权利和报偿为前提，它强调的是职责和使命。一个道德高尚的人是不应该也不会为追求一定的权利而去履行应有的道德义务。

从以上的定义可以看出，法律义务以国家有关法律规定为前提，要求人们应当根据法律的规定而作为或不作为，具有强制性。违反法律义务者则应承担相应的法律后果。而道德义务则以人们主观上的自觉意义和内心要求为基础，不具有强制性。违反道德义务者会受到他人和社会的责难，但不会受到法律的制裁。

二、“院外施救”系医生之道德义务

我国《执业医师法》第三条规定，医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，发扬人道主义精神，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。该法第二十四条规定，对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。从以上法律条款可以看出，我国已经通过立法将医生履行“救死扶伤”的职责法定化。从内容而言，上述条款属于义务性规范，即法律规范明确规定了医生的法律义务。从效力而言，属于强制性规范，即其义务性要求十分明确，赋有法律义务的医生必须履行，不允许人们以任何方式加以变更或违反，否则其将因违反此规范而依法承担不利的法律后果。

曾有学者提出，鉴于部分公立医院拒绝收治危重患者而延误救治时机的案例屡有发生，应当通过法律手段把“救死扶伤”列为公立医院的法定义务。 对此，作者认为已没有必要，因为我国法律早已将医院抢救危重患者的道德义务上升为法律义务。《医疗机构管理条例》第三条规定，医疗机构以救死扶伤，防病治病，为公民的健康服务为宗旨；第三十一条规定，医疗机构对危重病人应当立即抢救。

单纯从《执业医师法》第二十四条看，法律对医生在特定情况下的强制缔约义务没有附加任何限定条件，很容易使人认为医生“院外施救”是其法律义务。但是，如果仔细研究《执业医师法》关于医生执业的其他条款，则结果并非如此。《执业医师法》第十三条规定，国家实行医师执业注册制度；第十四条规定，医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。《医师执业注册暂行办法》第二条规定，医师经注册取得《医师执业证书》后，方可按照注册的执业地点、执业类别、执业范围，从事相应的医疗、预防、保健活动。执业地点是指医师执业的医疗、预防、保健机构及其登记注册的地址。根据上述法律规定，除法律所规定的特定情况外，医生必须在其注册的执业地点按照注册的执业类别和执业范围执业，否则将会构成非法行医。换言之，医生的强制缔约义务是附条件的，医生应当在其注册的医疗机构内无条件实施紧急救治行为，但不包括在非注册执业地点和非工作时间实施上述行为。

近几年，学界对于警察下班后救人属于见义勇为还是履行法定义务一直在讨论。此类讨论的法律依据是我国《警察法》第二十一条规定，即人民警察遇到公民人身、财产安全受到侵犯或者处于其他危难情形，应当立即救助；对公民提出解决纠纷的要求，应当给予帮助；对公民的报警案件，应当及时查处。但大多数人认为，区分警察行为性质的关键在于考察其行为时的身份，即是警察身份还是普通公民身份。部分人认为，警察履行相应法定职责应只限定于其作为职业人员的身份，而对于其在工作时间或场所以外时，我们应将其视为普通公民。同样，医生履行抢救急危患者的法定义务应只限于其处于职务身份，即在工作时间或工作地点之内。

换个角度分析，如果我们认定医生在任何情况下均赋有抢救急危患者法定义务，目前必然存在着一个不可回避的矛盾。医生基于其职务性质赋有抢救危急患者的法定义务，故其抢救急危患者行为必然属于职务行为。根据我国《民法通则》及司法解释，医生的职务行为应当由其所在机构承担民事责任。然而，现实中，医生未经其注册医疗机构同意，在非注册医疗机构抢救患者的行为被认定为个人行为。由此可以看出，医生基于职务赋有法定义务，但涉及民事责任时其行为又因其在非注册执业地点及未经其所在医疗机构同意被认定为个人行为，这显然存在一个悖论。基于以上两点，我们认定医生在其非工作时间和非注册医疗机构没有履行救死扶伤或抢救危急患者的法定义务，其职责应当属于道德层面。

在现实生活中，鉴于医生职业的特点，无论是医生群体还是社会公众，均认为救死扶伤是医生的天职。但是，“天职”不等于法律义务。正如前述，我国法律所规定的医生“救死扶伤”义务是附条件的，是以符合法律其他规定为前提。医生在非工作地点和非工作时间对急危患者实施紧急救治，更多的是出于其使命感和责任感，源于其主观上的自觉意识和内心的自愿要求，而并非法律强制性规定使然。

我们能否将医生“院外施救”的道德义务上升为法律义务呢？这将涉及到道德法律化问题。所谓道德的法律化, 主要侧重于立法过程, 指的是立法者将一定的道德理念和道德规范或道德规则借助于立法程序以法律的、国家意志的形式表现出来并使之规范化、制度化。总的说来, 一国道德法律化程度的大小, 主要取决于该国统治者的态度与倾向、该国法律体系的完善程度、道德伦理体系状况、国民的素质、民族传统及历史文化传统、风俗习惯等因素的制约。 目前，我国已经将医疗机构及其医生在医疗机构内对危重患者的紧急救治义务上升法律义务，医疗机构和医务人员不得以任何理由拒绝救治危重患者。但是，我国法律尚未将医生的“院外施救”道德义务上升为法律义务，其原因是多方面的，法律体系欠完善其中重要原因之一。

三、医生“院外施救”行为的法律性质

根据现有法律规定，医生“院外施救”行为，应属于《民法通则》中规定的无因管理。无因管理，是指没有法定或者约定义务而为他人管理事务或提供服务的行为。 我国《执业医师法》规定对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。但是，医生在非工作时间和非注册医疗机构的情况下是否还应当适用此条规定呢？我国法律法规都没有做出明确规定。同时，我国医师行业协会目前也尚未发布相关医师职业规范以对此进行规定。因此，医生在注册执业机构以外的地点没有抢救危急患者的法定义务。而且，此种情形中，医生与危急患者或其代理人之间未形成医疗服务合同，故也没有约定义务。因此，医生为了无意识危急患者人身健康而对其施救，属于我国《民法通则》规定的无因管理。

对于无因管理，管理人只需证明自己适当履行了管理义务。同时，管理人所管理的事务如处于紧迫状态，不迅速处理就会使本人遭受损失时，除有恶意或重大过失处，对于不适当管理的损害，管理人不应承担责任。 因此，医生在抢救危急患者时抢救不当造成患者损害时，只需证明患者当时病情危急，处于紧急状态，且自己善意履行管理义务，不存在恶意或重在过失，则医生当免除损害赔偿责任。

众所周知，医生的天职为“救死扶伤”，但目前医患双方之间的信任危机及医疗行为本身的风险性使得医生在“院外施救”时总是忐忑不安。彻底解决这一问题，需要全社会提高道德素质，相互信任，因为法律并不能解决所有问题，尤其是道德层面的问题。