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功能性胃肠病（FGID）患者往往经历情绪障碍、被理解的感觉缺乏和不满意的求医经历。医疗人员可以为病人提供一个理解其症状的框架，解除自我怀疑或指责，以及确定病人自身可以控制的症状加重因素。如果能够考虑到影响FGID的多种重要因素，那该框架的作用就会加强，但是这些因素经常被忽略。这些因素包括性别、年龄、社会、文化和患者认知因素。FGID中有证据表明性别有差异，尤其是肠易激综合征（IBS）。尽管大多数FGID，包括IBS、腹胀、便秘、慢性功能性腹痛和盆底功能不全在女性中多见，功能性食道和胃十二指肠疾病并没有性别差异。少数IBS的研究表明内脏感知、心脏自主神经、胃肠道动力和对内脏刺激的大脑反映各方面存在性别差异。而社会因素、心理症状和对心理治疗的反应中是否存在性别差异研究不足。然而，对IBS患者的5羟色胺的研究表明女性反应比男性更明显。社会和文化因素对FGID的意义、表达和病程影响是很重要的。IBS的发病率似乎在非西方国家较低。尽管需要进一步的研究，目前的文献表明从研究和临床两个方面考虑应该是重要的。

　　本文主要讨论长期以来在FGID研究中被忽略的一些变量，比如性别、年龄、社会、文化和病人的观点。这些变量在进行实验设计时都应该考虑到，为这些疾病从理论和方法两方面提供更好的理解。忽略这些变量将导致过于简单和不完整的数据解读。多数的研究是针对IBS的，因为这是研究最多的FGID。我们也注意到知识的产生和传递传统上是给予“专家”的，通常是科学工作者获临床医师，而不是受试者。基于以上原因，本文从患者一方的观点开始。

　　一、患者方面

　　FGID病人，比如IBS患者的疾病体验与其他患有不确定病因和诊断标准的慢性病人的经历时相似的。慢性病的特点是时间较长，无法预测的症状，伴有治疗效果不好，社会障碍和孤立的致残效应。症状不仅折磨病人也折磨家庭，尤其是病人个人。

　　（一）得了IBS的生活

　　对慢性疾病病人最重要的事情是他们的功能如何，对自己每天的生活感觉如何。他们的症状是轻度的还是严重的，IBS的病人反复的经受无法预测的不适或疼痛以及大便习惯的改变，同时因为缺乏控制症状的手段往往伴有不良的情绪。有两项IBS的病人调查，一项是定性的一项是定量的，都表明症状可以对日常生活造成严重影响。当个体要试图适应症状时通常会出现自我牺牲。等待和忧虑下一次症状的出现会限制日常生活计划。挫败感、孤立感和缺少认同的感觉也被认为是主要问题。据报道病人一般有较高的医疗使用情况。同时少于三分之一的病人对自己所使用的药物和疗法表示满意。在另外一项同属于一个卫生组织的IBS病人研究中发现，大约57%的病人经过6个月的常规治疗后症状缓解满意，包括教育、饮食和生活建议，以及药物。然后，只有22%的病人回报症状缓解一半以上。

　　（二）医患关系

　　IBS患者的医患关系具有挑战性，并且对于双方来说都是令人沮丧的。病人寻求诊断和治疗，结果从专业人员那里得到不满意和没有帮助的经历。由于缺少对IBS的理解和治疗，医生与病人分享他们的沮丧。从病人来说，不满意的解释会被认为是否定他们的症状合理性，阴性的检查结果表明没有明确的病因，对他们的痛苦缺少理解和信任。


　　（三）医生和病人一起努力

　　牢固的医患关系是成功治疗的基础。病人需要关于其诊断和症状特征的合理解释，以增强其认为IBS是一种合理疾病的信心，尽管目前还没有清晰的发病机制。他们也需要知道会怎么影响今后的生活。医生可以通过解释患者的担心来帮助他们；比如提供确切的诊断；指出清楚的，好理解的合专业的解释；以及帮助病人发现能够影响和控制其疾病的因素等等。自我治疗对于慢性IBS病人的日常生活是不可或缺的。这可以加强病人理解和解释自己症状的能力，去掉自我怀疑和指责的困扰，也有助于发现内部或外部的一些病人自己能够控制的加重症状的因素。尽管这里用的是医患关系，其实可以指所有的医务工作者。

         二、性别

　　（一）性别（Sex，Gender）和性别作用

　　Sex一般指的是一个人生物学上是男人还是女人。而Gender一般指的是非生物学上的男人或女人，换句话说，社会或文化上的雄性或雌性角色。然而，我们知道男性和女性最大的区别是生物学和环境相互关系上的差异。在本文中，genderis是一个更广泛的词。而sexis的分类依据是个体的生殖器官和染色体功能。性别作用以性别成规为基础，社会普遍认为生物学性别决定了某些固定特质。

　　（二）性别和流行病学

　　FGID的症状在社区中相当常见。表1总结了性别对FGID发病率的影响。大部分FGID在女性中比男性更多见。女性癔球症、吞咽困难、IBS、腹胀、便秘、慢性功能性腹痛、Oddi括约肌功能障碍、大便失禁（在家中）、功能性肛直肠痛和盆地功能不全的发生率更高。这些FGID的更多信息可见于其他文章中。在某项研究中，美国的IBS发病率在男性和女性中相等，而多数报道女比男的比率为2-3：1。越来越多来自少数研究的证据表明痛相关症状的IBS发病率相似，但是非痛相关症状的IBS女性更多，比如便秘、腹胀和肠外表现。

　　研究表明功能性食管和胃十二指肠疾病与性别无关，包括功能性胸痛、功能性烧心、消化不良和功能性呕吐。然而，女性更多见胃排空延迟，功能性消化不良患者水符合试验的耐受率也更低。

　　尽管很少有证据表明功能性消化不良受到月经周期或绝经状态的影响，但有证据支持IBS受到月经周期的影响，在月经末期和早期症状往往放大。Heitkemper等发现IBS女性与健康女性相比任何周期阶段胃肠道症状均趋向加重，但是两组人群在月经开始之前的短暂时间内有相似的症状程度增加。

　　（三）性别和生物因素

　　FGID的最佳观点是脑肠轴调控失调的生物心理社会学障碍。导致内脏疼痛感知、自主神经功能和内脏刺激的中枢处理的改变。性别差异在发病机制之中的研究主要针对IBS。

　　内脏疼痛感知 对健康男性和女性的研究并未发现女性疼痛感知要比男性明显。有两项研究测定了健康男性和女性食管气囊扩张的感觉阈值，疼痛出现的压力阈值并没有差异。另外两项研究比较了健康男性和女性的结直肠扩张。其中一项研究发现女性相比男性有较高的感知分级（即感知增加），但餐前餐后没有显著差异。第二项研究发现健康女性相比男性对直肠乙状结肠的刺激感知反应降低。在这些研究中均没有试图对月经周期因素加以控制。

　　虽然有多个研究发现某些FGID病人比如不典型胸痛、功能性消化不良以及IBS等具有较高的内脏感知，但是IBS病人男性和女性对比却很少。有两项研究发现IBS女性患者直肠感知增加（阈值降低）。另有一项研究测量少数功能性消化不良，功能性消化不良合并IBS，IBS和健康对照者的十二指肠感知阈值。尽管患者组比对照组有更低的初次感知阈值和疼痛阈值（次级感知），男性和女性之间没有显著性差异。

　　目前看来似乎IBS女性患者雌激素对直肠敏感度有影响，而对健康女性则无。对健康妇女和IBS女性月经周期的四个阶段（月经期，卵泡期，黄体期和经前期）比较了直肠敏感性。健康志愿者的月经周期与直肠敏感性、扩张诱发直肠活动以及直肠顺应性无关。然而，IBS女性月经期感知阈值最低。

　　胃肠动力 研究表明健康男性的胃肠通过时间比健康女性短或相等。有两项研究比较健康男性和女性的结肠动力。一项试验使用标准结肠动力和气压检测，左半结肠的进餐时，餐后结肠收缩频率，动力指数或顺应性均无明显性别差异。然而，另外一项使用24小时的结肠动力检测，发现白天女性的结肠动力活动压力要明显低于男性。这两项研究均为试图对月经因素进行控制。目前尚未有已发表的非药物性研究对比男性和女性IBS结肠动力。

　　Sun和Read比较了15名健康男性（平均年龄，41±3）和20名女性（平均年龄，43±2）的肛直肠功能。健康男性最低和最高基础肛门括约肌压力、最大随意括约肌收缩压力都较高，引起肛门松弛的最小直肠容量较低，诱发便意的容量增高。此外，男性相比女性使用一分钟100毫升直肠扩张（注射扩张）诱发敏感的比率明显偏低（13%vs55%）。这些结果表明健康男性肛门括约肌压力更强，女性直肠顺应性较低或者直肠敏感性更高。

　　心脏自律性 心律变异性，作为测定心脏自律性的指标之一，正在变成一种评估自主神经系统功能的主要非侵入性技术。有一项研究表明IBS男性患者相比女性IBS患者，对直乙状结肠的扩张有更强的心交感神经反应和较低的心脏迷走神经反应。

　　内脏刺激的中枢处理 近期功能性神经影像学的发现支持内脏刺激的中枢神经处理有变化；然而，只有少数试验提到健康人和胃肠道疾病间的性别差异。Kern等人对健康人进行的功能性MRI研究发现：男性的感觉区域和顶枕部对直肠扩张有反应，而女性的前部和岛叶皮质被明显激活，这两个区域都与伤害性刺激的感觉和情感反应增强有关。

　　只有两项神经影像学检查分析了IBS的性别差异。Naliboff等发现IBS男性和女性患者对伤害性盆腔刺激的大脑反应有明显的不同。尽管两组病人在预期区域都出现了激活，但IBS男性侧额叶皮质、前背侧扣带回皮质、和背侧脑桥/中央水管周围灰质的激活更明显，而这些区域在女性则与内源性疼痛抑制相关。相反，女性IBS患者的边缘区激活更明显，包括杏仁核、前扣带回皮质和髌下扣带回皮质，而在男性这些区域可能是疼痛助长回路的一部分。这些发现表明男性和女性对盆腔内脏刺激信息的处理可能是不同的。

　　（四）性别和心理因素

　　尽管有关于FGID的心理功能有很多研究，但很少检查性别差异。大多数研究包含一个心理评估程序，并且在综合医院和胃肠道门诊部进行。尽管试验者往往录入更多女性，很多研究者选择性的研究女性，其中女性和男性的比值大约在1：1到4：1。然而，多数试验并没有对性别差异进行分析。

　　总体上，多数研究发现门诊治疗中所发现的FGID患者有很高的精神和心理障碍（40%-60%）。即便有些研究专门针对FGID的性别差异，报道男性和女性之间心理症状评分的差异的也很少。Blewett和Lee等人发现男性和女性之间心理症状评分无差异。Blanchard等人发现使用心理学自我报告方法观察IBS寻求心理治疗的患者，发现男性和女性有小的差异，但从诊断上却没有差异。两个分别来自英国和新加坡的小样本研究发现IBS男性和女性患者有差异，女性心理障碍的比例要高于男性。在前一个试验中使用的总体健康问卷表，而新加坡的研究使用的是Eysenck性格问卷表。另一个研究表明女性住院和门诊的IBS患者健康相关的生活质量（较低HRQoL），在某些HRQoL指标上相比社区医疗患者较高的心理障碍，但是男性没有差异。需要指明的是，有些心理测试对男性和女性有不同的标准，所以可能会影响到结果的解读。

　　目前，研究FGID心理症状的性别差异的研究相对较少，对男性和女性之间的明显差异还缺少有说服力的证据。目前所报道的差异更有可能反应了与心理症状报道有关的总体人群差异，而不是特异的肠道相关现象。

　　（五）性别和社会因素

　　了解健康和疾病的社会前提是非常重要的，包括FGID。尽管有很多研究评估应激和受虐对FGID的影响，而能够确定其他与FGID相关的社会因素的研究相应较少。其他受到研究的决定FGID的因素包括应激事件（包括性、身体和精神虐待的病史），幼年经历（包括性别角色社会化），社会支持以及与生活质量分级有关的社会因素。

　　生活应激 有几项研究发现IBS患者相比医学控制人群或健康对照人群，幼年和生活应激较多。应激被发现与症状及其严重程度，负面健康影响和IBS临床预后相关。然而，没有研究追溯FGID的生活应激的性别差异。

　　性、身体和精神虐待 性、身体和精神虐待对FGID的早期影响正在受到越来越多的关注。然而，多数这一领域的研究目前仅限于女性。少数几项包含男性的研究要么无统计学显著性要么因为数量较少无法统计。有两项研究报道FGID女性患者的性虐待较常见，但另一项研究发现性、身体、精神或言语虐待并没有性别差异。显然，确定FGID受虐史是否有性别差异还需要进一步的研究。

　　性别角色社会化 影响健康的一个重要社会因素是性别的社会角色，它在幼年就开始并且持续终身。文献认为女性的很多身体和精神问题都受到女性社会角色的影响。尽管有人假定健康问题比如饮食障碍、抑郁、焦虑障碍和功能性躯体障碍（包括FGID）有关，目前却没有多少经验性的研究。Toner等人指出了几种对于女性FGID患者突出和有意义的主要性别角色特点。