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    作为心内的专科医生，把这几个概念搞清楚十分必要：心衰、肺水肿和休克的概念；休克的诊断标准；心衰Ⅲ度=急性肺水肿？
心衰Ⅲ度+休克=心源性休克？

网友peizhang ：

    根据心力衰竭症状发生的速度以及机体是否具有足够的时间启动代偿机制，将心力衰竭分为急性和慢性。急性心衰指因突然发生心脏结构或功能的异常，导致短期内心输出量下降，器官灌注不足和受累心室后向的静脉急性淤血。急性心衰可以表现为急性肺水肿、心源性休克。慢性心衰是逐渐发生的，临床表现可从无症状到需辅助循环的终末期心衰。临床上常可见到稳定的慢性心衰突然出现呼吸困难等急性加重期表现，可以伴有肺水肿，称为慢性心衰急性失代偿期。这就是心衰和肺水肿的关系。

    众所周之，临床上将心力衰竭分为三度，心功能分为4级（NYHA）。ACC/AHA建议将慢性心衰分为四期:心衰易患期、无症状心衰期、心力衰竭期、顽固性或终末期心力衰竭。

网友zhuyt123 ：

    1. 心衰的概念：心力衰竭是由于初始的心肌损害和应力作用引起的心室或/和心房肥大和扩大，继以心室舒缩功能低下，逐渐发展而成，常是各种心脏病的严重发展阶段和最后结局。该概念的核心是心室舒缩功能低下。根据心功能状态分为四级，其中心功能Ⅳ级指的是患者体力活动完全丧失，休息时可有心力衰竭或心绞痛，任何体力活动都会加重症状，该级心功能状态也叫心衰Ⅲ度。

    2. 肺水肿：肺内的正常解剖和生理机制保持肺间质水分恒定和肺泡处于理想的湿润状态，以利于完成肺的各种功能。如果某些原因引起肺血管外液体量过度增多甚至渗入肺泡，则可转变到病理状态，称之为肺水肿（pulmonary edema）。临床表现为呼吸困难、紫绀、咳嗽、咳白色或血性泡沫痰，两肺散在湿罗音，影像学呈现为以肺门为中心的蝶状或片状模糊阴影。该概念的核心是肺血管外液量过度增多。

    3. 休克：是指各种原因引起的有效循环血量急剧减少，导致全身性微循环功能障碍，使脏器的血流灌注不足，或血流严重障碍，引起缺血、缺氧、代谢障碍、组织不能利用必须的营养物质及重要脏器损害为特征的病理生理综合症。该概念的核心是脏器灌注不足。

    4. 休克的诊断标准：休克的临床表现主要为相对或绝对低血压、心动过速、脉搏细弱、皮肤湿冷、苍白或发绀、尿量减少、头晕乏力神志淡漠或烦躁不安等。①低血压，收缩压小于或等于80mmHg，或原有高血压的病人，收缩压比原有水平下降80mmHg以上者；脉压小于等于30mmHg②四肢厥冷；③大汗或多汗；④脉搏细速；⑤尿少，每小时尿量低于20ml；⑥神志淡漠或烦躁。临床将休克分为轻度、中度、重度和极重度休克。其中主要根据的是脉压差和尿量。

    5. 从以上的概念可以看出，心衰Ⅲ度不等于急性肺水肿；心衰Ⅲ度出现休克时，要排除引起休克的其他原因如感染、出血等才能诊断为心源性休克。

网友beatingheart ：

    肺水肿仅仅是心衰的表现之一，没有肺水肿不能除外重度的心衰，有了肺水肿也不一定是由于心衰引起的。除去基础病以外，还要综合考虑症状体征及化验检查指标。心源性休克是指由于各种原因造成的心室泵功能损害而导致的休克综合征，可以是由于心脏射血能力下降（收缩性），或是心室充盈受阻（舒张性）。临床上最多见的病因是急性的心肌梗死（因心肌坏死，收缩能力降低而致泵血障碍），其他原因有急性心肌炎、重症的急性瓣膜病、严重心律失常、心包填塞、心脏创伤、室中隔穿孔、乳头肌腱索断裂、张力性气胸、肺栓塞、巨大心房粘液瘤以及心脏手术等。

    我们心外科在围手术期由于心脏基础病的影响，再加上手术的打击，心衰还是挺常见的。治疗上似乎比内科更积极一些，比如早期的IABP和心室辅助装置的使用。因为在手术成功的基础上（再血管化或纠正瓣膜的解剖学异常），我们要做的就是帮助病人度过这段时间，让他的心脏得到休息，等待病人自主心功能的恢复。

网友非常：

    这几个概念确实容易搞混，首先要明白心衰Ⅲ度主要是指慢性心功能不全，而心源性休克和肺水肿主要是在急性左心衰竭时发生。现将具体概念罗列一下（其实大家都会的）：

    美国纽约心脏协会（NYHA）分级适用于慢性心力衰竭患者，依据病人的表现可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级，后三级即相当与心力衰竭的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度或轻、中、重度。

Ⅰ级：一般体力活动不受限制，不出现疲劳、乏力、心悸、呼吸 困难、心绞痛等症状，无心力衰竭体征。通常称心功能代偿期。

Ⅱ级：体力活动稍受限制，休息时无症状，但中等体力活动时 （如常速步行3-4里路或登三楼等），即出现乏力、心悸、 呼吸困难症状及心力衰竭体征，如心率加快、肝肿大等。

Ⅲ级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻微体力活动（如日 常家务劳动、常速步行1-2里路、登二楼等），即出现心 悸、呼吸困难、心绞痛、肝肿大、水肿等症状体征。卧床 休息后症状好转，但不能完全消失。

Ⅳ级：不能胜任任何体力活动，休息时仍有疲乏、心悸、呼吸困 难或心绞痛及明显的心力衰竭体征，如内脏淤血及显著水 肿，长期可致心源性肝硬化。此级也可称为心衰3度。

    Killip分级只适用于急性心肌梗塞的心力衰竭（泵衰竭〕

Ⅰ级：无心力衰竭征象，但PCWP（肺毛细血管楔嵌压）可升 高，病死率0-5%。

Ⅱ级：轻至中度心力衰竭，肺罗音出现范围小于两肺野的50%， 可出现第三心音、奔马律、持续性窦性心动过速或其它心 律失常，静脉压升高，有肺淤血的X线表现，病死率10- 20%。

Ⅲ级：重度心力衰竭，肺罗音出现范围大于两肺的50%，可出 现急性肺水肿，病死率35-40%。

Ⅳ级：出现心原性休克，血压小于90mmHg，尿少于每小时 20ml，皮肤湿冷，呼吸加速，脉率大于100次/分，病死率 85-95%。

Ⅴ级：出现心原性休克及急性肺水肿，病死率极高。

    急性肺水肿 为急性左心功能不全或急性左心衰竭的主要表现。多因突发严重的左心室排血不足或左心房排血受阻引起肺静脉及肺毛细血管压力急剧升高所致。

    由于心脏排血功能低下导致心排血量不足而引起的休克，称为心原性休克（cardiogenicshock）。临床上除一般休克的表现外，多伴有心功能不全，体循环静脉瘀血，如静脉压升高，颈静脉怒张等表现。

网友虎哥 ：

    1. 关于“心衰”、“急性肺水肿”、“休克”概念的范围：

    具体书面上的概念上面的几位大侠都已经写出来了。从我个人“概念体系”的理解：

    “心衰”是一种病因学概念，根据病源位置的不同，可以分为泵衰竭和房功能衰竭（左心衰和右心衰都一样）。
 
    “急性肺水肿”是一种临床症状学概念，心源性的急性肺水肿是指由于各种原因导致的肺静脉压升高大于30mmHg后出现的喘憋、呼吸困难等表现，引起心源性的急性肺水肿的原因可以是房衰竭而心室功能接近正常（如MS）也可以是泵衰竭（也就是常规意义上的心衰）。但不一定肺静脉压/左房压高于30mmHg就一定出现急性肺水肿，起决定因素的是肺内淋巴系统回收的代偿能力如何（在慢性心衰中由为重要）。

    “休克”是一种由于有效循环容量不足导致机体微循环灌注不足的一系列表现（注意是有效血容量），其概念范围是全身的微循环衰竭，原因可以有很多（教材上写的是5种:低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、神经源性休克、过敏性休克），包括心衰。无论是哪一种类型的休克，从病情发展的过程和程度都分为：微循环收缩期/休克代偿期；微循环扩张期/休克抑制期；微循环衰竭期/休克失代偿期。

    2.“心衰”、“急性肺水肿”、“休克”三者的相互关系：

    一旦明了了这三个概念的范围和出发点，就不难看出这三个名词各有所指，而又可以互为因果，关键在于我们描述的对象和目的。对于一个急性左心衰的病人，由病源说，是泵功能衰竭；由症状学说是急性肺水肿，全身状况描述则是心源性休克。

网友zhuyt123 ：

    前面许多战友讨论了各种诊断标准，但我们处理病人时并不是搞清标准就万事大吉了，既然这三个概念放到了一起，我们应该在弄清概念之后，进一步总结这三个概念之间的关系。才能在临床处理患者时有的放矢，毕竟在临床实践中最重要的是正确处理，我想这也是主任出这个问题的初衷吧。

    1. 肺水肿在某种角度上代表了心脏受损的严重程度：肺循环是一个低阻力、低压力、高血流系统，当急性左心功能障碍时，左心房和肺静脉压力便迅速增高，静脉压由正常的5-13mmHg增到25-30mmHg且持续1h以上，可以引起肺水肿。

    2. 肺水肿的减轻不一定说明心脏功能的恢复：出现有心脏病体征肺水肿，经过积极治疗后肺水肿减轻，但如果同时出现右心衰，肺水肿也可以减轻。

    3. 肺水肿的出现不一定是心衰引起的：肺水肿时，首先液体由毛细血管渗漏到肺间质间隙，形成间质水肿，水肿液进一步外逸至肺泡形成肺泡水肿，除了由于左心功能障碍引起肺微血管静水压力升高性肺水肿外，还有多种原因，如微血管和肺泡壁通透性增加性肺水肿、血浆胶体渗透压降低、肺淋巴回流障碍、复张后肺水肿、高原肺水肿、神经原肺水肿等。所以，临床遇到肺水肿时，鉴别是心源性还是非心源性。具体有以下要点，心源性： 有心脏病史、X线自肺门向周围蝴蝶状浸润 肺上野血管影增深、水肿液蛋白含量低 、水肿液胶体渗透压/血液胶体渗透压 ＜60％、肺毛细血管楔压＞10mmHg、 肺动脉舒张压-肺毛细血管楔压差 ＜5mmHg。

    4. 肺水肿分为急性和慢性两种,临床要加强对慢性肺水肿的重视，与慢性支气管炎等肺部疾病鉴别。

    5. 确定了心源性肺水肿后，还要找出具体原因 心脏能引起急性肺水肿的病因有：高血压性心脏病、急性心肌梗死、二尖瓣或主动脉瓣狭窄/关闭不全、急性腱索或乳头肌断裂、瓣膜撕裂穿孔、瓣膜重度连枷脱垂、急性重症心肌炎、老年或慢性病患者输液速度过快等。

网友dingmmm ：

    我觉得从病理生理的角度来理解和处理它们之间的关系和区别最重要。因为这决定了我们临床的治疗处理。

    1. 从病理生理的角度，这三者之间可以是完全独立的。心衰可以无肺水肿，可以不休克。同样可以理解肺水肿和休克的独立性。

    2. 三者之间又是互相联系的，在一定的情况下存在因果关系。比如心衰可以导致肺水肿。

    3. 三者之间可以是合并存在而无直接联系的。比如心衰和过敏性休克之间。

    所以在临床上，关键的是要理清疾病的病理生理，知道病人目前特殊的病理生理特点，看是否可以解释病人的症状和体征，然后据此去处理，才能事半功倍。

编辑：蓝色幻想