长RR间期的最佳治疗策略
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网友[浅浅阳光]：
患者诉心悸，自述房颤发作，心电图如下，三条心电图是连续记录。患者诉其房颤发作后有头晕、眼花等症状。
如何解释该患者的心电图变化，该患者最佳治疗策略为何？
连续Ⅱ导联
从该患者发作的特点以及心电图情况来看，诊断应该都比较明确，也是大家都可以接受的。
诊断：快慢综合症。
现在大家的分歧在于治疗了，我想阳光主任发本帖的意思也在这了。是选择心脏起搏器还是射频消融治疗房颤？
快慢综合征的发生机制尚不十分明确，快速型心律失常终止后发生的缓慢型心律失常可能与快速心动过速可致心肌局部释放乙酰胆碱增多，并在心肌局部堆积，增加起搏细胞的K+外流，抑制窦房结和房室结的自律性，导致急性窦房结功能不全。
由此可见，本病人行射频消融解决了房颤就应该没什么问题了，相对植入起搏器来说不管从生活质量，从治疗的成本来说都好很多！
看到这份病例我也很自然的想到了，最近参加的一次会议上的一个病例：
患者，中年女性，反复发生晕厥一年入院，晕厥的病因诊断明确为多形性室速，入院后holter 示：频发的室早伴成对，来源于流出道（左还是右记不太清了），但是，没有记录到室速。会议中专家们的分歧也很大，有人说做射频把室早消融掉，VT可能是VTE诱发。更多的专家从安全考虑建议植入ICD，还有一部分提议，射频消融先做了，同时行ICD！
网友[beatingheart]：
我觉得在这种情况下应结合患者的具体情况而定，如年龄和经济条件。如果年龄偏大，经济条件不佳，直接安装起搏器就可以了，如果年纪较轻或经济条件不错，应该给患者射频的机会，毕竟如果可以免除安装起搏器，患者的获益会更大。
网友[w22b44]：
诊断都比较明确，分歧在于治疗，是选择心脏起搏器还是射频消融治疗房颤？（同时加强针对病因治疗，比如冠心病、风心病等）
具体问题具体分析。从长远和病人经济角度看，如果病情和时间允许的话，似乎射频消融治疗房颤在先比较好；但是费用高且增加了病人和医生的危险。
从稳妥和经济角度讲，如果近期频发长R-R间期，先安装起搏器保命，其余的治疗随后进行。
网友[浅浅阳光]：
1、好了，我们来看看这个病例。一个简单的病例，但是仔细思考一下，问题还是蛮多的，看了以上战友的意见，收获颇多，谢谢。
2、这例患者也是因为反复房颤、头晕、黑蒙、先兆晕厥等症状，从基层医院转到我院治疗，这个心电图是在患者房颤发作时记录的。患者心悸症状相当明显，因此，有药物治疗的必要。进修医生只匆忙记录了12导联就走了，我追问病史，患者说有头昏、眼花等症状，这个患者房颤发作时平均心室率只有120～130次/min的样子，照例黑蒙、先兆晕厥不应是其典型症状，除非患者心功很不好，但实际上患者心功很好，于是我怀疑患者还有其他问题，于是把心电图拉了很长，记录到以上的长间歇。
3、我们可以看到患者最长间歇折换成心率只有15次/分，这种长间歇是导致患者黑蒙、先兆晕厥的根本原因。我们可以看到该例患者的房颤发作呈阵发性，在终止后，窦性心律迟迟未显示，最先出现的是交界性心搏，随后出现一个窄小的P波（蓝色箭头），这是一个房性早搏，红色箭头才是一个窦性P波（也有可能是房性逸搏），因为我们可以看到其后房颤再次发作时蓝色箭头所指的P3波与P1极为相似，而且这种小波在某些时候还比较规律，所以，这个心电图提示该例患者的阵发性房颤即有可能为局灶性房颤。
教科书已经告诉我们90%的阵发性房颤来自肺静脉，因此，消融治疗可以是患者的一个选择。
5、那么介入治疗是否解决了一切问题了呢？很难说，患者病窦的出现可能存在三种可能：（1）窦房结本身病变；（2）房颤导致的窦房结功能和结构重构；（3）两者的组合。所以这个患者要是房颤消融后，当房颤永久消失后，窦房结功能可能恢复，那么就不需要安置起搏器。但要是患者窦房结功不能恢复，怎么办呢，基于这个道理，单从节律问题看，房颤是否消融并无必要，但另一个方面，房颤反复发作，有栓塞的风险，消融可以避免此风险，而且患者反复发作阵发性房颤，可以避免心动过速性心肌病、减轻心脏负荷，而且前面的食道电生理都是在房颤没有根除的背景下短期进行的，窦房结的功能并未完全恢复，所以评估并不精确。
6、好在矛盾的时候，患者的动态心电图出来了，即或在窦性心律时还是出现了很多长间歇，部分大于三秒，基于患者症状明显，渴望治疗，最后接受了起搏器治疗+抗凝治疗。
当然做一个房颤消融更好，不过，国内的治疗限于费用，不可能一步到位。所以患者最后只接受了起搏器+抗栓治疗。
编辑：西门吹血
患者诉心悸，自述房颤发作，心电图如下，三条心电图是连续记录。患者诉其房颤发作后有头晕、眼花等症状。
如何解释该患者的心电图变化，该患者最佳治疗策略为何？
连续Ⅱ导联
从该患者发作的特点以及心电图情况来看，诊断应该都比较明确，也是大家都可以接受的。
诊断：快慢综合症。
现在大家的分歧在于治疗了，我想阳光主任发本帖的意思也在这了。是选择心脏起搏器还是射频消融治疗房颤？
快慢综合征的发生机制尚不十分明确，快速型心律失常终止后发生的缓慢型心律失常可能与快速心动过速可致心肌局部释放乙酰胆碱增多，并在心肌局部堆积，增加起搏细胞的K+外流，抑制窦房结和房室结的自律性，导致急性窦房结功能不全。
由此可见，本病人行射频消融解决了房颤就应该没什么问题了，相对植入起搏器来说不管从生活质量，从治疗的成本来说都好很多！
看到这份病例我也很自然的想到了，最近参加的一次会议上的一个病例：
患者，中年女性，反复发生晕厥一年入院，晕厥的病因诊断明确为多形性室速，入院后holter 示：频发的室早伴成对，来源于流出道（左还是右记不太清了），但是，没有记录到室速。会议中专家们的分歧也很大，有人说做射频把室早消融掉，VT可能是VTE诱发。更多的专家从安全考虑建议植入ICD，还有一部分提议，射频消融先做了，同时行ICD！
网友[beatingheart]：
我觉得在这种情况下应结合患者的具体情况而定，如年龄和经济条件。如果年龄偏大，经济条件不佳，直接安装起搏器就可以了，如果年纪较轻或经济条件不错，应该给患者射频的机会，毕竟如果可以免除安装起搏器，患者的获益会更大。
网友[w22b44]：
诊断都比较明确，分歧在于治疗，是选择心脏起搏器还是射频消融治疗房颤？（同时加强针对病因治疗，比如冠心病、风心病等）
具体问题具体分析。从长远和病人经济角度看，如果病情和时间允许的话，似乎射频消融治疗房颤在先比较好；但是费用高且增加了病人和医生的危险。
从稳妥和经济角度讲，如果近期频发长R-R间期，先安装起搏器保命，其余的治疗随后进行。
网友[浅浅阳光]：
1、好了，我们来看看这个病例。一个简单的病例，但是仔细思考一下，问题还是蛮多的，看了以上战友的意见，收获颇多，谢谢。
2、这例患者也是因为反复房颤、头晕、黑蒙、先兆晕厥等症状，从基层医院转到我院治疗，这个心电图是在患者房颤发作时记录的。患者心悸症状相当明显，因此，有药物治疗的必要。进修医生只匆忙记录了12导联就走了，我追问病史，患者说有头昏、眼花等症状，这个患者房颤发作时平均心室率只有120～130次/min的样子，照例黑蒙、先兆晕厥不应是其典型症状，除非患者心功很不好，但实际上患者心功很好，于是我怀疑患者还有其他问题，于是把心电图拉了很长，记录到以上的长间歇。
3、我们可以看到患者最长间歇折换成心率只有15次/分，这种长间歇是导致患者黑蒙、先兆晕厥的根本原因。我们可以看到该例患者的房颤发作呈阵发性，在终止后，窦性心律迟迟未显示，最先出现的是交界性心搏，随后出现一个窄小的P波（蓝色箭头），这是一个房性早搏，红色箭头才是一个窦性P波（也有可能是房性逸搏），因为我们可以看到其后房颤再次发作时蓝色箭头所指的P3波与P1极为相似，而且这种小波在某些时候还比较规律，所以，这个心电图提示该例患者的阵发性房颤即有可能为局灶性房颤。
教科书已经告诉我们90%的阵发性房颤来自肺静脉，因此，消融治疗可以是患者的一个选择。
5、那么介入治疗是否解决了一切问题了呢？很难说，患者病窦的出现可能存在三种可能：（1）窦房结本身病变；（2）房颤导致的窦房结功能和结构重构；（3）两者的组合。所以这个患者要是房颤消融后，当房颤永久消失后，窦房结功能可能恢复，那么就不需要安置起搏器。但要是患者窦房结功不能恢复，怎么办呢，基于这个道理，单从节律问题看，房颤是否消融并无必要，但另一个方面，房颤反复发作，有栓塞的风险，消融可以避免此风险，而且患者反复发作阵发性房颤，可以避免心动过速性心肌病、减轻心脏负荷，而且前面的食道电生理都是在房颤没有根除的背景下短期进行的，窦房结的功能并未完全恢复，所以评估并不精确。
6、好在矛盾的时候，患者的动态心电图出来了，即或在窦性心律时还是出现了很多长间歇，部分大于三秒，基于患者症状明显，渴望治疗，最后接受了起搏器治疗+抗凝治疗。
当然做一个房颤消融更好，不过，国内的治疗限于费用，不可能一步到位。所以患者最后只接受了起搏器+抗栓治疗。
编辑：西门吹血
作者: 浅浅阳光 等
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