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网友[浅浅阳光]：

扩张型心肌病的心律失常往往表现很复杂，其中一个问题就是室速，比如临床上常见的扩张型心肌病非持续性单形性室速，一提到室速普通医生都很紧张：扩张型心肌病——大心脏——室速，有猝死可能。但是针对心梗后室速的研究，认为非持续性单形性室速也不是猝死的预测因子，不需要积极治疗。

前不久在一家医院心内科的时候，也碰到这样的一个病人：扩张型心肌病+非持续性单形性室速，患者有明显的消化道症状，该科医生鉴于室速也是担心猝死，主动劝说病人不要做胃镜检查，有猝死可能，还让病人签字证明，弄的很复杂。这个扩张型心肌病患者做胃镜安全吗？
大家谈谈扩张型心肌病这种非持续性单形性室速的治疗策略，请大家先讨论，8月将奉献一篇国外最新的关于《扩张型心肌病非持续性室速》的文章，文章来自美国著名的退伍军人管理局心脏科，看看我们与国外的一些理念上有何差距。

网友[心心向荣]：

阳光网友提的问题是我们临床上常见的，有时我们对于这种情况也很尴尬。想查查其他方面的疾病，可也怕出问题，这种病人猝死风险确实要比一般的病人要高很多，而且在目前的这种医疗环境下，尤其是那些期望值很高的家属我们还是小心为好。我们通常做法是控制好心功能，跟家属谈好风险和效益（如果单纯就是胃痛，我想也可先用些药物起，或者先行钡餐检查）最好能行无痛胃镜，最好还去心电监护，应该就没什么问题了。

以上说的是怎么去应付这个问题，其实阳光网友问题的关键是扩张型心肌病非持续性单形性室速的治疗策略：

胺碘酮用于有器质性心脏病的室性早搏（简称室早）和非持续性室速，虽然单个临床试验没有证实胺碘酮能够减少总死亡率，但多数证实可明显减少心律失常死亡，荟萃分析显示也可使总死亡率明显下降。对于有器质性心脏病同时伴有频发室早和短阵室速的患者，特别是复杂室早伴有心功能不全者，应该进行危险分层，越是高危的患者越要加强治疗。首先应治疗原发疾病，控制促发因素。在此基础上，β-阻断剂为起始治疗。胺碘酮可用于此种复杂室早的患者，特别适用于有心功能不全者。
 
发生于器质性心脏病患者的非持续性室速很可能是恶性室性心律失常的先兆。如果患者左心功能不全或电生理检查诱发出有血流动力学障碍的持续性室速或室颤，应该首选ICD。无条件置入ICD者用药物治疗，首选胺碘酮。如果电生理检查不能诱发持续性室速，治疗主要针对病因和诱因，在此基础上，应用β-阻断剂有助于改善症状和预后。对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁、症状明显者可以按持续性室速用胺碘酮，预防或减少发作。

网友[sx_friends]：

阳光网友所提的问题触到了临床医生的敏感之处，扩张型心肌病+非持续性单形性室速是否需要治疗，很是难办！下面谈谈我个人的一点看法，正确与否，还请各位老师指正！

1、扩张型心肌病的猝死率很高，仅次于肥厚性梗阻性心肌病和冠心病，且多为室性心律失常，因而室速特别引起重视，加强病情的观察尤其是心电监护很有必要。

2、目前的观点认为，扩张型心肌病患者首要是控制心衰，纠正电解质紊乱（如低钾、低镁），降低交感兴奋，当并发非持续性单形性室速时，如果没有明显症状，是不急于用药的，因为抗心律失常药物大多都有负性肌力作用，且可诱发新的心律失常。

3、对于有明显症状的患者，目前的治疗主要是ICD，射频消融，亦可选用胺碘酮，但胺碘酮对于延长生存时间目前尚无循证医学的证据，尚待进一步的观察与研究。至于β受体阻滞剂，不管有无室速都应常规使用，其对于室速本身并本无治疗及预防作用，但它可降低猝死的发生率，延长患者的生存时间，此已经得到循证医学的支持。

网友[ups500r]：

结合指南谈一下个人看法，扩张型心肌病非持续性单形性室速的治疗策略属于猝死的一级预防的问题，应该包括3个方面的考虑：

1、从根本说要对器质性心脏病基础疾病的处理：扩张型心肌病的心功能的改善；

2、诱因的解除：如感染/电解质/洋地黄过量的治疗；

3、若真的无法找到明确的基础疾病的变化和可能解决的诱因，则在存在心衰时，首选埋藏式心脏复律除颤器 （ICD）。无条件置入ICD者按持续性室速进行药物治疗，但对于无症状非持续性室速，不主张积极抗心律失常药物治疗。无心衰，则行心率变异性/心室晚电位/平均信号电位等检查以危险分层（但结果并不完全可靠）。

心腔内电生理检查是评价预后的方法之一：如果电生理检查不能诱发持续性室速，治疗主要针对病因和诱因。在此基础上，应用β受体阻滞剂有助于改善症状和预后；对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁、症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药预防或减少发作。对于电生理检查能诱发持续性室速者，应按持续室速处理。如果诱发出有血流动力学障碍的持续性室速或室颤，首选埋藏式心脏复律除颤器。无条件置入ICD者按持续性室速进行药物治疗--（CASH和AVID试验结果表明，ICD可显著降低这类患者总死亡率和心律失常猝死率，效果明显优于包括胺碘酮在内的抗心律失常药）。无条件安置ICD的患者可给予胺碘酮治疗，单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用β受体阻滞剂。心功能正常的患者也可选用索他洛尔或普罗帕酮。

4、在临床中感觉到在扩张型心肌病心功能2级时发生3-5个左右的单形室速预后都是不错的，对心律失常本身可以没有治疗。此类病人是否可以做某些检查及治疗最好由心肺功能来评价，如心肺功能实验。（对此研究不深，不知道可不可以量化到做诸如胃镜这样的动作）但心功能3-4级的患者还是避免外出检查。

网友[浅浅阳光]：

对这个扩张型心肌病患者来说，非持续性单形性室速确实是一个危险信号，但又不是危险分层的有效指标。即或电生理检查，结果也不肯定。对于不少市级医院，没有多少机会对心律失常患者行进一步的介入电生理研究，倒是对胸痛患者进行了泛滥的介入研究，这是不少科室的一个趋势。

我们不能全部接受国外的一些经验，但至少应学习别人思考问题的方法。今天阅读国外的一个case，竟然看到国外的一家大型心脏中心，居然对左室特发型室速的患者，不作消融治疗，而首选ICD治疗。这个是不是有点不妥呢？这个case说明老外的东西未必也是完全正确的，随后我查阅了报道这个case的作者竟然是Hurst的学生，真是匪夷所思。

室速与心脏疾病死亡率的关系大家最为关心的是室速与心源性猝死的关系，有关非持续性室速有关的研究认为：晚期出现的非持续性室速与心梗后心脏死亡率增加有一定关系，但并不增加患者猝死率，此类患者多死于心衰恶化以及缓慢心律失常，相反持续性室速和室颤则较少。
对于扩张型心肌病，非持续性室速的预后价值比缺血性还低。


编辑：西门吹血