一份十分八卦的心电图【2007年4月心电擂台】
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网友[浅浅阳光]：
【一份十分八卦的心电图】
今天加班，遇到其他医生收治的一个心动过速病人，收获颇多，特此加急制作，大家看看。
患者，男，32岁，因突发心悸18小时从重庆某院转入我科。
18小时前，患者突发心悸伴胸痛，到某医院就诊，医生告知其心率仅100多次，无须担心，无须治疗。患者遂回家。
在家中，患者自觉心跳加速，再次到医院就诊，心电图提示宽QRS波心动过速，医生诊断：预激综合征伴室上性心动过速，心肌梗死。给予心律平75mg推注无效，再给予利多卡因50mg 推注无效，患者心率上升至＞200次/分，在给予ATP弹丸式注射，仍无效，在该院治疗10多小时后无效，家属要求转入我科，遂在给予心律平静滴的情况下收入我科。
基本情况：血压90/60mmHg。虚弱，烦躁，口干，胸痛。
心电图如图1：
治疗过程中，患者出现图2的心动过速。
【本期问题】
1、图1和图2的诊断分别是什么？
2、如果是你，如何治疗这位患者的心动过速？
3、该患者最可能罹患的心脏病是什么或者无心脏病？
这个患者我们用药物治疗了将近1小时左右才转复为窦性心律，心动过速十分顽固，期间出现了一个意外，分析答案时介绍。
本次采用新技术制图，图形模拟逼真度100％。
网友[titianjumbo]：
我想应该是室速。图1是室速（右束支模式），类似于White先生的悲剧图形。心率150 bpm，电轴目测左偏，QRS≥0.12s，Ⅰ AVL 呈R 或sR ；Ⅱ、Ⅲ AVF呈rS；左前分支阻滞？？胸前导联QRS没有一致性。P波：在V1导联中几乎每个QRS后均有一正向P波，联律间期（不好找）融合，没有看到夺获波。V1和V6呈右束支模式，胸前导联无RS波。
结合血压，虚弱，烦躁，口干，胸痛等症状要考虑血流动力改变引起的心源性休克，AMI不除外。
图2考虑药物影响，但还是室速。
建议用阿托品来提高窦房结的频率，用安茶碱增加房室传导。用血管活性药物升压。
男性，32岁，突发心悸伴胸痛，后来自觉心跳加速。该患者最可能没有心脏病。
网友[yinjq2005]：
1、室速：无人区电轴，V1呈右束支阻滞图形。
2、预激合并室上速？旁道参与的逆向性房室折返性心动过速。由于心动过速发生时激动是沿预激旁道下传，所以QRS亦较宽，两者的鉴别主要依靠QRS起始预激波以及心动过速发生后出现的预激图形，由于该心动过速发生时心室QRS形成的是完全预激，所以有时候很难辨别预激波，只有在心动过速中止后才可以比较清楚。
3、治疗建议：时间较长的血流动力学不稳定，应该注意有无代谢性酸中毒，本人遇到一例，推注碱性药物后，自行转复。
网友[yf1971]：
1、图1和图2的诊断分别是什么？
图1 心动过速心室率规整，按brugada诊断法可除外束支阻滞伴室上速。但该法不能鉴别预激伴发的快速心律失常。这种情况也可能是预激综合征伴2: 1房扑。但V2-V6 呈QS型，aVR主波向上，这在预激是比较少见的。因此图1 这份心电图我倾向于诊断室性心动过速。
图2 只有2个导联，给予心律平75mg推注无效，再给予利多卡因50mg 推注无效，患者心率上升至＞200次/分，在给予ATP弹丸式注射，仍无效。在应用多种抗心律失常药物后出现。心率小于150次/份，虽然看不清P波，但要考虑药物引起的室内阻滞。窦速或某种室上性起源的心动过速。
2、如果是你，如何治疗这位患者的心动过速？
基本情况：血压90/60mmHg。虚弱，烦躁。如果没有严重离子紊乱，不论何种快速心律失常，应选用同步直流电复律。
3、该患者最可能的罹患的心脏病是什么或者无心脏病？
应注意有无高钾，低钾。查心彩超明确有无致心律失常性右室发育不良。有无先天性心脏病。
网友[xy320]：
图1：该份心电图为宽QRS心动过速心室率150-160次/min，QRS似成RBBB图形，节律整齐。很像室性心动过速。但多个胸导联见可疑P波，如V1、V5、V6。不过用窦性心动过速难以解释。仔细分析L1导基线联呈锯齿状（F波），频率约300次/min，V1亦有类似改变。因此，基础心律认为是房扑可能性大。QRS波节律绝对整齐，分析胸导联可见QRS起始部均有δ波，考虑图1为预激合并房扑2：1下传。
至于图2，心室率与图1比较，频率稍慢，QRS稍有增宽，V1QRS图形变化明显，但由于无左胸导联图形比较，只能初步判断为药物影响。不能除外双侧kent 束。
网友[最爱执着]：
1、图1为预激合并2:1房扑；图2为房室折返新心动过速。
图1心电图上胸导联可见QRS起始部均有δ波，考虑预激；I导联似有扑动波，考虑预激合并2:1房扑；
图2 根据心电图表现考虑房室结下传，旁道逆传。
2、如果患者血流动力学稳定，可以考虑插根食道电极来看的更清楚一点。药物治疗上我会首选可达龙，血压偏低，推注时更慢一些，必要时用升压药物。如果血流动力学不稳定，考虑立即电复律。
3、此患者可能存在冠脉病变。
网友[bensam]：
1、图1以Brugada四步法推测为室速，但该法不能鉴别室速与旁路前传AVRT，以Brugada三步法推测，考虑为旁路前传AVRT。图2只有两个导联，不好说。
2、药物应首选可达龙，或者电复律。如有电解质紊乱，给予相应处理。
3、患者32岁，除以上各位考虑的疾病外，还应考虑冠状动脉炎，甲亢心（亦可合并低血钾加重心率失常，当然如果有明确甲亢则不易用可达龙），心肌心包炎等。
【一份十分八卦的心电图】
今天加班，遇到其他医生收治的一个心动过速病人，收获颇多，特此加急制作，大家看看。
患者，男，32岁，因突发心悸18小时从重庆某院转入我科。
18小时前，患者突发心悸伴胸痛，到某医院就诊，医生告知其心率仅100多次，无须担心，无须治疗。患者遂回家。
在家中，患者自觉心跳加速，再次到医院就诊，心电图提示宽QRS波心动过速，医生诊断：预激综合征伴室上性心动过速，心肌梗死。给予心律平75mg推注无效，再给予利多卡因50mg 推注无效，患者心率上升至＞200次/分，在给予ATP弹丸式注射，仍无效，在该院治疗10多小时后无效，家属要求转入我科，遂在给予心律平静滴的情况下收入我科。
基本情况：血压90/60mmHg。虚弱，烦躁，口干，胸痛。
心电图如图1：
治疗过程中，患者出现图2的心动过速。
【本期问题】
1、图1和图2的诊断分别是什么？
2、如果是你，如何治疗这位患者的心动过速？
3、该患者最可能罹患的心脏病是什么或者无心脏病？
这个患者我们用药物治疗了将近1小时左右才转复为窦性心律，心动过速十分顽固，期间出现了一个意外，分析答案时介绍。
本次采用新技术制图，图形模拟逼真度100％。
网友[titianjumbo]：
我想应该是室速。图1是室速（右束支模式），类似于White先生的悲剧图形。心率150 bpm，电轴目测左偏，QRS≥0.12s，Ⅰ AVL 呈R 或sR ；Ⅱ、Ⅲ AVF呈rS；左前分支阻滞？？胸前导联QRS没有一致性。P波：在V1导联中几乎每个QRS后均有一正向P波，联律间期（不好找）融合，没有看到夺获波。V1和V6呈右束支模式，胸前导联无RS波。
结合血压，虚弱，烦躁，口干，胸痛等症状要考虑血流动力改变引起的心源性休克，AMI不除外。
图2考虑药物影响，但还是室速。
建议用阿托品来提高窦房结的频率，用安茶碱增加房室传导。用血管活性药物升压。
男性，32岁，突发心悸伴胸痛，后来自觉心跳加速。该患者最可能没有心脏病。
网友[yinjq2005]：
1、室速：无人区电轴，V1呈右束支阻滞图形。
2、预激合并室上速？旁道参与的逆向性房室折返性心动过速。由于心动过速发生时激动是沿预激旁道下传，所以QRS亦较宽，两者的鉴别主要依靠QRS起始预激波以及心动过速发生后出现的预激图形，由于该心动过速发生时心室QRS形成的是完全预激，所以有时候很难辨别预激波，只有在心动过速中止后才可以比较清楚。
3、治疗建议：时间较长的血流动力学不稳定，应该注意有无代谢性酸中毒，本人遇到一例，推注碱性药物后，自行转复。
网友[yf1971]：
1、图1和图2的诊断分别是什么？
图1 心动过速心室率规整，按brugada诊断法可除外束支阻滞伴室上速。但该法不能鉴别预激伴发的快速心律失常。这种情况也可能是预激综合征伴2: 1房扑。但V2-V6 呈QS型，aVR主波向上，这在预激是比较少见的。因此图1 这份心电图我倾向于诊断室性心动过速。
图2 只有2个导联，给予心律平75mg推注无效，再给予利多卡因50mg 推注无效，患者心率上升至＞200次/分，在给予ATP弹丸式注射，仍无效。在应用多种抗心律失常药物后出现。心率小于150次/份，虽然看不清P波，但要考虑药物引起的室内阻滞。窦速或某种室上性起源的心动过速。
2、如果是你，如何治疗这位患者的心动过速？
基本情况：血压90/60mmHg。虚弱，烦躁。如果没有严重离子紊乱，不论何种快速心律失常，应选用同步直流电复律。
3、该患者最可能的罹患的心脏病是什么或者无心脏病？
应注意有无高钾，低钾。查心彩超明确有无致心律失常性右室发育不良。有无先天性心脏病。
网友[xy320]：
图1：该份心电图为宽QRS心动过速心室率150-160次/min，QRS似成RBBB图形，节律整齐。很像室性心动过速。但多个胸导联见可疑P波，如V1、V5、V6。不过用窦性心动过速难以解释。仔细分析L1导基线联呈锯齿状（F波），频率约300次/min，V1亦有类似改变。因此，基础心律认为是房扑可能性大。QRS波节律绝对整齐，分析胸导联可见QRS起始部均有δ波，考虑图1为预激合并房扑2：1下传。
至于图2，心室率与图1比较，频率稍慢，QRS稍有增宽，V1QRS图形变化明显，但由于无左胸导联图形比较，只能初步判断为药物影响。不能除外双侧kent 束。
网友[最爱执着]：
1、图1为预激合并2:1房扑；图2为房室折返新心动过速。
图1心电图上胸导联可见QRS起始部均有δ波，考虑预激；I导联似有扑动波，考虑预激合并2:1房扑；
图2 根据心电图表现考虑房室结下传，旁道逆传。
2、如果患者血流动力学稳定，可以考虑插根食道电极来看的更清楚一点。药物治疗上我会首选可达龙，血压偏低，推注时更慢一些，必要时用升压药物。如果血流动力学不稳定，考虑立即电复律。
3、此患者可能存在冠脉病变。
网友[bensam]：
1、图1以Brugada四步法推测为室速，但该法不能鉴别室速与旁路前传AVRT，以Brugada三步法推测，考虑为旁路前传AVRT。图2只有两个导联，不好说。
2、药物应首选可达龙，或者电复律。如有电解质紊乱，给予相应处理。
3、患者32岁，除以上各位考虑的疾病外，还应考虑冠状动脉炎，甲亢心（亦可合并低血钾加重心率失常，当然如果有明确甲亢则不易用可达龙），心肌心包炎等。
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