胰管支架治疗胰腺外伤后胰瘘
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病历资料简介：
患者男性，18岁，体育课时不慎摔倒腹部横向与单杠相撞，当时剧烈腹痛。于当地医院保守处理，5天后查CT见中量腹水，胰头体部囊性液性血肿形成，给予善宁、禁食、抑酸等处理，效果不佳。1月后来长海医院治疗，此时患者少量进食，伴有消化不良、脂肪泻等。查体：腹部膨隆，腹肌揉面感，大量腹水。腹腔穿刺腹水呈褐黄色乳糜状，淀粉酶200U/L。其余检查无特殊。
图一、MRCP见胰腺头体部囊肿，远端胰管扩张。
图二、同时伴有胆管扩张，患者无黄疸。
图三、拟行治疗方案：ERCP插管，植入支架贯穿囊肿断端至胰体尾部。ERCP过程中导丝插入囊肿内后反复尝试无法到达远端。
图四、植入猪尾支架引流囊肿，期望解决近端不畅。
图五、3月后复查：腹水完全消退，仍以清淡低脂饮食为主，体重增加8Kg。MRCP见胰腺头体部囊肿消失，胰管部分狭窄，腹部可见小囊肿。更换塑料支架，扩张狭窄段。
（病例图文由丁香园站友[zhyuqi]提供）
丁香园站友[wuhanp]提问：
1、胰瘘的位置在MRCP与ERCP造影中能确定吗？胰瘘与囊肿的关系如何？
2、起初拟置入一个长支架到胰尾部。如果胰瘘的部位在胰腺远端(近乳头端)，那么支架将越过瘘口，则胰腺远端部分分泌的胰液可被支架引流吗？
3、起初MRCP示胆管增粗，估计是胰头部囊肿压迫所致。但引流3个月后，MRCP复查示胰头部囊肿消失，但观察胆总管仍粗，原因是什么？
丁香园站友[zhyuqi]回答： 1、首先明确本病人就诊我院时已经在外院诊治一月有余，具有明确的外伤病史，出现高淀粉酶的腹水，胰瘘也是可以明确的。
我没有将以前的影像片子完全贴上，在发病的第五天的CT上面，囊肿的位置是一个高密度的肿块，应该是出血形成的血肿，此后胰腺分泌胰液穿破瘘口进入腹腔，如果早期行ERCP或者MRCP的话，发现胰瘘位置的可能性会大为增加，但目前的片子比较难以发现明显的瘘口。
目前在MRI分辨率越来越高的情况下，诊断性ERCP已经越来越少使用－－主要原因是其比较高的术后并发症。
胰瘘与囊肿的关系：估计囊肿壁周围会有小的瘘口，在囊肿压力比较高的情况下瘘入腹腔。
2、你所讲的胰腺近乳头端出现胰瘘，长的支架越过瘘口可以直接引流胰腺体尾部的胰液，引流效果会很好。我们的胰管支架一般是带有侧孔的，引流效果相对较好。
3、引流后胆总管仍然较粗，但病人无黄疸，说明胆道引流不通畅导致压力较高，胆管被动扩张。不通畅的原因可能是外伤、炎性狭窄和外压等因素。由于没有相关症状，因此并未放置胆道支架。
丁香园站友[MDGAOJUN]: 很多人认为只要防止支架过乳头，或者只是做胰管括约肌切开，可能就有效降低胰管内压力，未必一定要插过瘘口。实际上很多时候病人来的晚、多处断裂、或者断在胰管拐弯处，导丝很难过去的。
诊断方面，ERP肯定有助于判断瘘口，但如果造影完了导丝进不去，感染就接踵而来。我倾向于尽量少注射造影剂。
另外，在这样的病人，生长抑素类药物还是有效的。
至于胆总管，wuhanp 是个观察仔细的医生。我觉得可能压力有点高，但还不至于出现黄疸、胆囊也不少很大。原因如其他战友说诉。我不知道是谁进行的手术？有些医生放胰管支架会同时作EST。
编辑：杉杉
作者: 丁香园战友
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