一例罕见的肠梗阻
转载请注明来自丁香园
网友[xinweiw]提供病例如下：
病人，女，28岁，农民，阵发性腹痛反复发作1年。于2006年7月31日肠梗阻收住院。病人1年前出现阵发性腹痛，以右侧腹部明显，无牵涉及放射痛，伴有腹胀，诊断为肠梗阻，予对症处理后好转，半年前妊娠3个月时再次发作，保守治疗无效，行手术治疗。见结肠腔内充满质硬粪便块，未见明显梗阻部位，切开乙状结肠，取出粪便并肠减压，引产，手术后仍有腹胀，腹痛反复发，口服泻药（中药芒硝，大黄等）可缓解，最近1个月来，症状逐渐加重，腹胀明显，无恶心、呕吐，无发热、寒战，肛门有排气，自病后体重减轻15Kg。
查体：T 36.8℃， P 85次/分， R 21次/分，B p 130/95mmHg
腹部膨隆，脐左可见手术切口疤痕，长约12cm，右侧腹部可见肠型及蠕动波，全腹压痛，轻微反跳痛，以右侧明显，叩浊，无移动性浊音，肠鸣音低弱。腹部立位平片见右侧肠管胀气，腹腔内未见液平。
入院诊断：肠梗阻（低位）
入院后予补液、胃肠减压、温肥皂水灌肠等处理，灌肠后有粪便渣解出，腹痛、腹胀不减。
我们认为，该病为结肠梗阻，考虑成人先天巨结肠，初次手术未解决问题，是没有切除病变肠段，下一步应手术治疗。
请就该病例的诊断及治疗原则或手术方式进行讨论。手术情况稍候。
网友[yanjingqiang]分析如下：
病例特点：
1、28岁女性，反复腹痛腹胀1年，口服泻药可缓解，加重1月，（便秘史？？）体重减轻15Kg；肛门有排气；
2、既往手术治疗，见结肠腔内充满质硬粪便块，未见明显梗阻部位，
3、右侧腹部可见肠型及蠕动波，全腹压痛，轻微反跳痛，以右侧明显，叩浊，无移动性浊音，肠鸣音低弱。腹部立位平片见右侧肠管胀气，腹腔内未见液平。
考虑诊断：低位不完全性肠梗阻：成人先天巨结肠？
急性腹膜炎
检查：血常规，电解质、C02CP等；钡剂灌肠X线检查（巨结肠？）
治疗：
1、禁食、胃肠减压，
2、 维持水电解质、酸碱平衡
3、抗炎
4、尽早剖腹探查。
网友[iamdoczhjw]分析如下：
腹痛腹胀，泻药可缓解，手术史，发现粪块性梗阻，可见肠型及蠕动波。
考虑：1、假性肠梗阻；2、出口梗阻型便秘；3、粘连性梗阻
处理：尽可能保守治疗，可胆碱能药物治疗，同时了解是否有直肠前凸，若证实，按前凸手术，实在不行，剖腹探查，可活检结肠壁，是否有先天性巨结肠，估计结肠壁很厚，蠕动差，若是，按巨结肠手术。假性肠梗阻在急诊情况下才手术，只解决减压或迷切，短路，幽门成型。
网友[xinweiw]公布结果并分析如下：
病人于8月3日在连续硬膜外麻醉下行剖腹探查术，取原手术切口入腹，探查腹腔内无腹水，升结肠及横结肠极度扩张，直径约18cm，横结肠距脾曲10cm处向脾曲逐渐缩小，降结肠不扩张，有13cm长的肠管直径约3cm，其内充满干硬粪块，肠壁韧，弹性差，呈痉挛状态，乙状结肠迂曲，稍扩张，乙状结肠下段与直肠上段正常，乙状结肠上段可见上次手术减压缝合处，小肠无明显扩张，有多处粘连，无成角，回肠末端粘连较重，稍扩张，回盲部肠系膜有多枚肿大的淋巴结，最大者约1.5×2cm。自回盲部15cm处断末端回肠，自腹膜返折以上15cm处断乙状结肠，将结肠、结肠系膜一并切除，行结肠次全切除＋回肠乙状结肠端端吻合术。
手术图片
该病历的诊断应该是成人先天性巨结肠，我手头上没有与小儿先天性巨结肠相比较的资料，但是我们从临床经验看，该病病因不明。病变部位一般在结肠脾曲以下的降结肠，一般情况下，升结肠、横结肠和乙状结肠是正常的。手术切除的范围应该是左半结肠，行横结肠与乙状结肠吻合术。这种病例手术前肠道准备效果不好，我们通常采用手术中肠道准备，到目前为止，共治疗该疾病5例，前4例均采用上述方法，手术后随访2至10年，效果良好。本例病人，行结肠次全切除＋回肠乙状结肠端端吻合术。到目前为止，病人恢复顺利。
我们同几家医院的交流中了解到，最可靠的治疗方法是行全结肠切除，回肠直肠吻合术，但是我的感觉是手术过大。
网友[popzxc]提问如下：
觉得切的很别扭，总感觉不是先天性，减压+改善肠管血供，并解除出口梗阻能否替代切除？
网友[xinweiw]分析如下：
我们有3例第一次行减压+改善肠管血供，不解决问题，均于2月到半年内行二次手术，行左半结肠切除术后而成功。经随访病人生活质量非常好。
至于是不是先天性，或者是单纯巨结肠，我并不敢肯定，但手术图片所显示的 ，结肠的极度扩张很明显是由于脾曲以下的结肠病变造成的，所以用先天性巨结肠解释更合理些。
网友[llh6368]分析如下：
应考虑病理性巨结肠，多位后天因素，前提有结肠雍长病史，长期慢性梗阻至神经节细胞减少，无髓鞘性的副交感神经纤维数量增多，造成痉挛反复发生，近段逐渐扩张。体征变化发生后，在未发生梗阻症状，先行横结肠造漏，6个月后再行病变段结肠切除，当然术中，病理冰冻查看节神经细胞，对于指导手术意义重大，能保留部分结肠，减少手术打击。
看过xinweiw的图像，手术大了点。应分阶段进行。
网友[tdb32167]分析如下：
我认为是成人先天性巨结肠，大部分此类患者均因急性肠梗阻入院，最好追问病史，有无胎粪排除延迟，顽固性便秘等。
病因：成人巨结肠大部分是由于结肠远端神经节缺乏造成病变肠段不能松弛，引起排便受阻，导致近端肠管代偿扩张和肥厚形成巨结肠，常在婴幼儿期发病，但也有少数患者在成年后发病，称为成人型先天性巨结肠。而另一部分小时候排便正常，多在成年后出现顽固性便秘，未发现解剖病理因素，表现为全结肠或部分结肠增宽，形成巨结肠。
处理：胃肠减压，低压灌肠，应用抗生素对症处理，完善肠道准备后，一般均须手术治疗。手术应切除包括狭窄段、移行段和扩张段在内的所有病变肠管。如果仅仅切除扩张段，而没有切除狭窄段或移行段，极易造成术后复发。
编辑：bluelove
病人，女，28岁，农民，阵发性腹痛反复发作1年。于2006年7月31日肠梗阻收住院。病人1年前出现阵发性腹痛，以右侧腹部明显，无牵涉及放射痛，伴有腹胀，诊断为肠梗阻，予对症处理后好转，半年前妊娠3个月时再次发作，保守治疗无效，行手术治疗。见结肠腔内充满质硬粪便块，未见明显梗阻部位，切开乙状结肠，取出粪便并肠减压，引产，手术后仍有腹胀，腹痛反复发，口服泻药（中药芒硝，大黄等）可缓解，最近1个月来，症状逐渐加重，腹胀明显，无恶心、呕吐，无发热、寒战，肛门有排气，自病后体重减轻15Kg。
查体：T 36.8℃， P 85次/分， R 21次/分，B p 130/95mmHg
腹部膨隆，脐左可见手术切口疤痕，长约12cm，右侧腹部可见肠型及蠕动波，全腹压痛，轻微反跳痛，以右侧明显，叩浊，无移动性浊音，肠鸣音低弱。腹部立位平片见右侧肠管胀气，腹腔内未见液平。
入院诊断：肠梗阻（低位）
入院后予补液、胃肠减压、温肥皂水灌肠等处理，灌肠后有粪便渣解出，腹痛、腹胀不减。
我们认为，该病为结肠梗阻，考虑成人先天巨结肠，初次手术未解决问题，是没有切除病变肠段，下一步应手术治疗。
请就该病例的诊断及治疗原则或手术方式进行讨论。手术情况稍候。
网友[yanjingqiang]分析如下：
病例特点：
1、28岁女性，反复腹痛腹胀1年，口服泻药可缓解，加重1月，（便秘史？？）体重减轻15Kg；肛门有排气；
2、既往手术治疗，见结肠腔内充满质硬粪便块，未见明显梗阻部位，
3、右侧腹部可见肠型及蠕动波，全腹压痛，轻微反跳痛，以右侧明显，叩浊，无移动性浊音，肠鸣音低弱。腹部立位平片见右侧肠管胀气，腹腔内未见液平。
考虑诊断：低位不完全性肠梗阻：成人先天巨结肠？
急性腹膜炎
检查：血常规，电解质、C02CP等；钡剂灌肠X线检查（巨结肠？）
治疗：
1、禁食、胃肠减压，
2、 维持水电解质、酸碱平衡
3、抗炎
4、尽早剖腹探查。
网友[iamdoczhjw]分析如下：
腹痛腹胀，泻药可缓解，手术史，发现粪块性梗阻，可见肠型及蠕动波。
考虑：1、假性肠梗阻；2、出口梗阻型便秘；3、粘连性梗阻
处理：尽可能保守治疗，可胆碱能药物治疗，同时了解是否有直肠前凸，若证实，按前凸手术，实在不行，剖腹探查，可活检结肠壁，是否有先天性巨结肠，估计结肠壁很厚，蠕动差，若是，按巨结肠手术。假性肠梗阻在急诊情况下才手术，只解决减压或迷切，短路，幽门成型。
网友[xinweiw]公布结果并分析如下：
病人于8月3日在连续硬膜外麻醉下行剖腹探查术，取原手术切口入腹，探查腹腔内无腹水，升结肠及横结肠极度扩张，直径约18cm，横结肠距脾曲10cm处向脾曲逐渐缩小，降结肠不扩张，有13cm长的肠管直径约3cm，其内充满干硬粪块，肠壁韧，弹性差，呈痉挛状态，乙状结肠迂曲，稍扩张，乙状结肠下段与直肠上段正常，乙状结肠上段可见上次手术减压缝合处，小肠无明显扩张，有多处粘连，无成角，回肠末端粘连较重，稍扩张，回盲部肠系膜有多枚肿大的淋巴结，最大者约1.5×2cm。自回盲部15cm处断末端回肠，自腹膜返折以上15cm处断乙状结肠，将结肠、结肠系膜一并切除，行结肠次全切除＋回肠乙状结肠端端吻合术。
手术图片
该病历的诊断应该是成人先天性巨结肠，我手头上没有与小儿先天性巨结肠相比较的资料，但是我们从临床经验看，该病病因不明。病变部位一般在结肠脾曲以下的降结肠，一般情况下，升结肠、横结肠和乙状结肠是正常的。手术切除的范围应该是左半结肠，行横结肠与乙状结肠吻合术。这种病例手术前肠道准备效果不好，我们通常采用手术中肠道准备，到目前为止，共治疗该疾病5例，前4例均采用上述方法，手术后随访2至10年，效果良好。本例病人，行结肠次全切除＋回肠乙状结肠端端吻合术。到目前为止，病人恢复顺利。
我们同几家医院的交流中了解到，最可靠的治疗方法是行全结肠切除，回肠直肠吻合术，但是我的感觉是手术过大。
网友[popzxc]提问如下：
觉得切的很别扭，总感觉不是先天性，减压+改善肠管血供，并解除出口梗阻能否替代切除？
网友[xinweiw]分析如下：
我们有3例第一次行减压+改善肠管血供，不解决问题，均于2月到半年内行二次手术，行左半结肠切除术后而成功。经随访病人生活质量非常好。
至于是不是先天性，或者是单纯巨结肠，我并不敢肯定，但手术图片所显示的 ，结肠的极度扩张很明显是由于脾曲以下的结肠病变造成的，所以用先天性巨结肠解释更合理些。
网友[llh6368]分析如下：
应考虑病理性巨结肠，多位后天因素，前提有结肠雍长病史，长期慢性梗阻至神经节细胞减少，无髓鞘性的副交感神经纤维数量增多，造成痉挛反复发生，近段逐渐扩张。体征变化发生后，在未发生梗阻症状，先行横结肠造漏，6个月后再行病变段结肠切除，当然术中，病理冰冻查看节神经细胞，对于指导手术意义重大，能保留部分结肠，减少手术打击。
看过xinweiw的图像，手术大了点。应分阶段进行。
网友[tdb32167]分析如下：
我认为是成人先天性巨结肠，大部分此类患者均因急性肠梗阻入院，最好追问病史，有无胎粪排除延迟，顽固性便秘等。
病因：成人巨结肠大部分是由于结肠远端神经节缺乏造成病变肠段不能松弛，引起排便受阻，导致近端肠管代偿扩张和肥厚形成巨结肠，常在婴幼儿期发病，但也有少数患者在成年后发病，称为成人型先天性巨结肠。而另一部分小时候排便正常，多在成年后出现顽固性便秘，未发现解剖病理因素，表现为全结肠或部分结肠增宽，形成巨结肠。
处理：胃肠减压，低压灌肠，应用抗生素对症处理，完善肠道准备后，一般均须手术治疗。手术应切除包括狭窄段、移行段和扩张段在内的所有病变肠管。如果仅仅切除扩张段，而没有切除狭窄段或移行段，极易造成术后复发。
编辑：bluelove
作者: 丁香园集体创作
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