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评述：

1、首先是适应症的选择。壶腹部癌，是选择PpPD绝对指征。

2、显露SMV的方法，国内一般都是打开胃结肠韧带，从结肠中静脉上寻SMV。而步骤二的叙述，对我们手术思路的开阔很有帮助，而且符合整块切出的原则。

3、在肝门部骨骼化的过程中，给我一个体会，我以前在作这个部位的操作时，生怕剥破血管，小心又小心，但是日本人在作这个部位的手术时也很小心，但是不怕剥破血管，破了就缝，使我很开眼界。

4、胰腺钩突部的全切除，这也是近来国内所推崇的，减少胰瘘的发生。

5、淋巴结廓清：尤其是16b2，16a1的廓清，隔结肠韧带和胃结肠韧带彻底打开，kochelization，胃横断，彻底显露腹主动脉和腔静脉，显露非常清楚。

6、胰空肠吻合方法，个人认为非常有道理，和彭淑牖的捆绑式胰肠吻合2式，有异曲同工之妙。

7、胆肠吻合，国内一般是全周一层缝合，而且多是结节缝合。日本的后壁两层缝合，是术后的胆肠通畅有了保证，大家想一想，对不？连续缝合避免了结节缝合的可能撕脱，而速度明显加快。

第二例手术纪录

先简要描述手术过程：

1、逆T字切口入腹，探查如图中所写。电刀将肝脏S3表面结节完整切除，送快速病理检查。回报为：未分化癌。术中超声确定S5、6、1各1.5cm左右的结节。

2、胆囊从胆囊床浆膜下完整剥离，将整个胆管完整骨骼化。

3、胰头部周围多个肿大淋巴结，剥离，完整切除之。

4、胰上缘将肝总动脉，肝固有动脉，左右肝动脉，胃十二指肠动脉，胃右动脉，门静脉“骨骼化”。胃十二指肠动脉和胃右动脉结扎，切断。

5、胰腺钩突部从后腹膜剥离。途中，解剖肠系膜上静脉，胰颈后缘上下会师。

6、右胃大网膜动静脉剥离，结扎，切断；胃冠状静脉结扎，切断；胃大小弯血管结扎，切断，GIA断胃。

7、门脉左缘胰头切断，解剖出胰管，1.5mm胰管直径，插入支撑管，5.0 proline线结扎固定胰管。

8、据treitz韧带10cm GIA切断空肠，近段从SMV背侧翻转。从SMV背侧开始，胰头侧右缘结扎剥离。剥离过程中，上下前后胰十二指肠动静脉结扎切断，左右肝管结合处切断胆管，移出标本。

9、肝门部胆管继续向肝内解剖，直至切缘无癌残留。

10、再建，child法。胰空肠吻合，空肠远端从结肠后上提至胰腺断端处，在空肠预定的吻合部位，电刀烧灼浆膜面。用电刀切一个小口，4.0 proline线2针空肠粘膜和胰管吻合，针角度180度。然后，3.0 Vicryl线胰腺断端周边和空场浆膜面吻合，胰管支撑管于胰肠吻合远端30cm处空肠处引出，双烟包包埋，埋入隧道5cm（Witzel法）。

11、胆肠吻合，右胆管S5、6、7、8胆管并拢，形成一个空穴与空肠吻合，左肝管和尾状叶的胆管支并拢成一个空穴与空肠吻合， 两个RTBD管分别支撑于两个胆肠吻合处。

12、胃和空肠结肠后吻合，吻合部位距胆管空肠吻合40cm处。

13、S5、6、8转移结节，行微波固化治疗。

14、右横膈膜下、肝下、胰肠吻合后各置一枚引流管，连同胰管支撑管，RTBD管，腹壁另口引出。冲洗，清点器械纱布无误后，关腹。

讨论：

日本的观点是尽量切除原发灶，然后行后续的综合治疗。单从手技上看，此手术做得非常完美，胆管癌与后面的门静脉无明显的侵袭。

肝门部胆管癌有复杂的解剖和比邻关系，此类病人的个体差异较大，在外科治疗中应注意手术方案的个体化和实用性，尤其是首次手术机会的把握，往往在术中才能决定最后的手术方案，基本原则是：能切除即求根治，避免姑息性扩大手术，或姑息切除+高位胆肠吻合。如果是标准的根治性手术，其术后质量和远期生存率都是好的！

治愈性切除的标准：胆管切除的近远端无癌残留，肿瘤的纵向，横向和前后三个方向5mm以外的正常组织。即区域性切除。

黄志强曾经说过：临床的体会分析，此类高难手术的成功经验，除了取决于病人的局部和全身状况等病情因素外，外科医师的临床经验和技能是十分重要的因素，在临床常可遇见原本可手术根治机会的病人，因首次手术或治疗原则的失利，造成很难纠正的结局。


编辑：西门吹血