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一、 流行病学

    我国糖尿病（DM）人群中高血压患病率大约为40%--55%。高血压死亡中10%患有糖尿病。糖尿病患者中44%死亡因素与高血压有关。35%--75%有并发症的糖尿病患者与高血压有关。

二、 发病机制

    1- DM 早期血压多正常，多年后合并微血管病变可发生DN使血压升高，属肾性高血压。2- DM 高血压往往发生在糖尿病之前或同时，属EH。也可发生在患肾病之后，且血压进一步升高。可能有如下因素：1.遗传。2.IR或高RI血症。3.高血糖。4.CNS调节异常。5.RAAS。6.镁缺乏。7.肥胖，血脂异常，血液流变学变化。

三、糖尿病高血压的分类

（一）不伴有糖尿病肾病（DN）的高血压
1. 原发性高血压（EH）
2.单纯收缩期高血压（ISH）

（二）DN所致高血压

（三）伴直立性低血压的高血压 自主神经功能紊乱所致

（四）内分泌性行高血压

四、治疗目标

1.合并糖尿病或慢性肾病的患者血压应降到<130/80mmHg；蛋白尿>1克，低于125/75mmHg，无上述合病症降到140/90mmHg。

2.空腹血糖 4.4—6.1mmol/L，餐后血糖 4.4—8.01mmol/L，HBA1C < 6.5%。

五、治疗

1.非药物治疗（基础）行为和生活方式的优化应该是治疗的基础和早期血压升高的干预治疗。

2.药物治疗

A.对于利尿剂，大剂量的DHCT能降低RI的敏感性，并对脂质代谢有不利影响。建议小剂量使用12.5mg—25mg QD。

B.对于β受体阻滞剂，建议小剂量、高选择性β1。注意其可能会增加体重，与磺脲类同服可降低其降糖作用，以及可能掩盖低血糖。

C.对于CCB ，不影响代谢，长效CCB 对早期DN，可以减少微量白蛋白尿，保护肾功能。

D.对于ACEI ARB，如果没有禁忌症，为首选。能预防或逆转肾小球基底膜的糖化，有效延缓1-DM，特别是伴有蛋白尿患者肾脏病变的进程，改善预后。对2-DM，可以延缓DN早期肾病向显性肾病的转化，对于蛋白尿患者，即使没有合并HT，也应该小剂量使用。

3.治疗方案

第一步， 首选ACEI ARB CCB，从小剂量开始，逐渐加量。DN首选ACEI ARB，低醛固酮血症首选CCB。

第二步，血压控制不好，可加用小剂量利尿剂。

第三步，增加β受体阻滞剂，β受体阻滞剂与CCB连用，注意防传导阻滞。

补充：ACEI和CCB合用其合理性体现在：1.更有利于改善血管内皮功能；2.减少ET-1的合成和分泌，并抑制其缩血管作用；3.可发挥更强抗动脉粥样硬化作用；4.第三代CCB有一定改善RI的敏感性，减少IR的作用，而ACEI可以增加IR，合用有利于对血糖的控制；5.在DN方面，ACEI有扩张静脉的作用，可抵消CCB扩张动脉所致回流受阻，从而减轻踝部水肿。

高血压为临床常见病和多发病，常引起多种相关并发症的发生，严重威胁人类健康。目前临床降压药物主要包括利尿剂、β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARBs）。近年来，随着一系列大规模临床试验的结束，人们发现常用降压药物可能对高血压患者新发糖尿病有一定影响，有些药物可能增加患者发生糖尿病的危险，而另一些药物可能减少糖尿病的发生。本文结合近年来公布的部分大型临床试验的结果，对常用降压药物对新发糖尿病的影响作一简要回顾。

如前所述，应用不同降压药物对新发糖尿病的影响可能有所不同。部分研究显示，服用传统型降压药物（如利尿剂和β-受体阻滞剂）的患者出现新发糖尿病的比例明显高于应用新型降压药物（如ACEI、ARBs和CCB）治疗的患者。迄今为止，最有力的证据是VALUE（The Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation）试验，该研究结果显示缬沙坦组较氨氯地平组新发糖尿病危险降低23％，具有统计学差异（P < 0.0001）。该试验由于选用了对糖尿病可能无显著影响的药物（氨氯地平）作对照，提示ARBs可减少糖尿病的发生。

在HOPE（The Heart Outcomes prevention Evaluation）研究中，患者随机分为雷米普利组和安慰剂组，服用雷米普利者主要复合终点（心肌梗死、脑卒中或心血管病死亡）的相对危险性降低22 %。次要终点：随机服用雷米普利的患者发生糖尿病有关的并发症较少（相对危险降低16%），治疗期间出现的新发糖尿病例减少（相对危险降低32%）。

在CAPPP（The Captopril Prevention Project）研究中，卡托普利治疗组糖尿病的发生比通常治疗组（β-受体阻滞剂或利尿剂）降低14%。这可能因为长期应用卡托普利提高了胰岛素的敏感性, 无疑对长期心血管预后有利。

在ALLHAT（The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial）研究中，抗高血压治疗组应用氨氯地平或赖诺普利治疗与氯噻酮治疗组的临床后果并无显著性差异。而利尿剂组（11.6%）比CCB组（9.8%）或ACEI 组（8.1%）更易导致新发糖尿病的出现。

在SHEP（The Systolic Hypertension in the Elderly Program）试验中，将新发糖尿病作为终点事件进行了研究。在采用新的糖尿病判定标准进行统计后，显示氯噻酮组新发糖尿病与对照组间有显著差异（13.0%对8.7%，P < 0.0001），联合阿替洛尔时比单独应用氯噻酮更易导致糖尿病的发生（P < 0.007）。

在SCOPE （The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly）研究中，分别用坎地沙坦及活性对照药物（主要是利尿剂）治疗，平均观察3.7年，结果显示两组降压幅度相似，但坎地沙坦组新发生糖尿病少于对照组。

在CHARM（The Candesartan in Heart Failure – Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity）试验中，坎地沙坦组新发糖尿病的发生率与对照组相比减少22％；而在构成CHARM试验的三个亚组中，利尿剂的应用与糖尿病事件具有相关性。在LIFE（The Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension）研究中，氯沙坦组新发糖尿病比阿替洛尔组少25%。

INVEST（The International Verapamil SR/Trandolapril）是继ALLHAT后的一项针对高血压合并冠心病患者的前瞻性研究，将患者分为非二氢吡啶类钙拮抗剂维拉帕米缓释剂加群多普利组（CCB组）和β-受体阻滞剂阿替洛尔加氢氯噻嗪组（非CCB组）。尽管两种治疗组患者主要终点事件（总死亡、心梗、非致死性脑卒中）的发生率无显著性差异，但对代谢的影响有显著差异，新发糖尿病在CCB组为7.03％，在非CCB组为8.23％（P=0.004）。

上述一些研究表明，应用传统降压药物（利尿剂、β-受体阻滞剂）时，可能使患者发生糖尿病的风险增加；而作用于肾素-血管紧张素系统的新型降压药物可能有效地减缓糖尿病的发生。目前认为利尿剂、β-受体阻滞剂干扰糖代谢、减低胰岛细胞敏感性；而一些ACEI或ARBs的临床试验都一致显示，阻断RAS系统可减少２型糖尿病发生，其作用机制尚不清楚。

对于药物诱发糖尿病的临床意义如何目前尚不清楚。虽然ALLHAT试验显示利尿剂组比CCB组和ACEI 组更易导致新发糖尿病的出现，但是这种由利尿剂治疗引起的代谢异常，并没有导致更多的心血管事件的发生。然而，众所周知，糖尿病相关并发症的发生与患病时间密切相关，通过短期的研究来判断发病率、并发症发生率及心血管事件的发生率是不现实的。利尿剂对脂质代谢、糖尿病产生不良影响，这些危险因素产生的不良效应可能需要更长时间才会表现。

近年来一些学者对接受治疗的患者进行了长期随访。有学者对MRFIT（The Multiple Risk Factor Intervention Trial）试验中的受试者进行了长达18年的随访，结果显示，在干预治疗期间发生糖尿病的患者（其中70％以上的患者接受利尿剂治疗）比没有发生糖尿病的患者具有更高的死亡率。Alderman等对一组长期服用利尿剂过程中发生糖尿病的患者进行研究，发现血糖增高的患者发生心血管疾病的风险显著增高。Dunder等对一组长期服用利尿剂或β-受体阻滞剂甚至两者合用的老年患者进行了长期随访，结果发现治疗组血糖的变化与心肌梗死的发生密切相关。Verdecchia等通过长达16年的随访研究发现，新发糖尿病和试验前已确诊糖尿病患者引发的心血管事件明显高于无糖尿病的患者。上述研究提示，降压药物治疗所诱发的糖尿病可能与普通的2型糖尿病有着相同的临床意义，需要积极防治。

与此同时，其他一些研究结果却有所不同。Sutton-Tyrell等对SHEP研究的患者进行了延长期研究，在SHEP研究进行了4年双盲比较后，又对受试者进行了10年随访。在整个随防期间，氯噻酮治疗组和安慰剂组的总死亡率分别为41.0%和43.0%，心血管死亡率降低了15%，统计学有显著差异。SHEP延长期研究表明，虽然氯噻酮治疗组糖尿病发生率及糖代谢异常者较安慰剂组增多，但是14年内心血管病死亡率氯噻酮治疗组显著低于原先的安慰剂组。因此，即使某些降压药物可能增加新发糖尿病的危险性，但对患者的主要终点事件仍然产生有益的影响。

此外，应用小剂量利尿剂是否有致糖尿病作用？在INSIGHT（the International Nifedipine GITS Study Intervention as a Goal in Hypertension Treatment）试验中，患者每天服用25mg氢氯噻嗪与服用硝苯地平新发糖尿病比例是相似的，当氢氯噻嗪剂量增至50mg时才出现差异。而在INVEST研究中，小剂量氢氯噻嗪就可以引起新发糖尿病事件的增加。有学者认为，这种差别可能由于氢氯噻嗪在INSIGHT试验中与保钾利尿剂（阿米洛利）合用，而在INVEST研究中则与β-受体阻滞剂（阿替洛尔）合用，也就是联合不同的药物可能会抵消或加重最初的致糖尿病作用。这些研究提示我们小剂量利尿剂可能不会对新发糖尿病产生显著影响，但在确定联合降压治疗方案时应避免同时应用可能会对代谢产生不利作用的药物。

在多数情况下，降压治疗只是一种手段，其最终目的在于提供最大程度的靶器官保护。因此，如何在降压治疗的同时有效减低终点事件的发生率已成为目前关注的热点。在应用传统降压药物过程中，我们可能会面临一种两难的选择：一方面，这些药物的降压效果及其靶器官保护作用已经过大量循证医学研究证实；而另一方面，应用这些药物的过程中又有可能增加患者新发糖尿病的危险。医学是一门非常严谨的科学，我们应该理智地对待所有证据与结论。在临床治疗中应权衡利弊，考虑效益与风险之间的关系，不应因噎废食。当患者处于较高的心血管风险，需要及时有效地控制血压时，可应用利尿剂和β-受体阻滞剂。但对年轻或轻度高血压患者应慎重使用，因为此时通过降低血压所获得的有限的益处可能被由于糖尿病发生所引起的心血管风险的增加所抵消甚至替代。在此情况下，我们应该尽力界定那些发生糖尿病较高风险的患者，对此类患者利尿剂和β-受体阻滞剂不应作为常规首选药物来应用。新近，有学者建议在糖尿病高风险患者接受利尿剂和β-受体阻滞剂治疗时加用胰岛素增敏剂以减少新发糖尿病的危险性，但这种做法尚有待于更多的临床证据证实。

编辑：蓝色幻想