（一）急性冠脉综合征的心电图诊断-急救与危重病心电图
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作为急救与危重病的医生经常接触危重病，应该掌握心脏急症心电图，特别是在急诊室的战友们，这样才能在临床上处理问题得心应手。虽然心电图是一个简单无创性检测工具，但却能为各种心脏危重病提供重要线索，协助对病情的评估。当然，它也一定的局限性，必须结合病人的具体病情进行具体分析，而床边询问病史、体格检查、系统观察病情变化，始终是临床医生的第一重要任务。
急性心肌梗死是一个急诊科和重症监护室经常碰到的危重症。
时间就是心肌，时间就是生命。
如何早期诊断，使各个急救与危重病的医生很重要的艰巨的任务。
下面讨论第一个专题：急性心肌梗死的心电图诊断
在急性心肌梗死极早期，在梗死部位的电极可先出现T波对称性高耸，在一段时间后才转为导致，而对应性导联的T波可先倒置，其后才转为直立、对称与增高。
注意：
1、急性期的标志是ST段抬高（损伤电流），ST抬高的部位为心梗的部位。
2、ST段抬高形态可多种多样，而不应人为只有弓背向上抬高才是急性心梗的特征行改变。
3、所有急性心梗的心电图表现并非心梗所特有，它可有其他多种病理状态。
4、真后壁心梗，右室心梗在常规12导联可不出现ST段抬高，而先出现其对应部分导联的ST段延伸变直，压低和/或T波变化，在急性下壁心梗尤为常见。
5、犯罪血管的血栓堵塞是一个动态过程，在持久完全闭塞前可有闭塞、再通、再闭塞的不稳定动态变化，因此此类病人的胸痛及心电图改变亦可有间歇性改变，因此应该动态观察心电图的变化，不少病人第一次心电图是正常的，但不久复查可有典型表现。
1、急性心梗病人来诊时心电图ST段抬高只有1-2mm提示已有侧枝循环或未全闭塞。或心电图进入演变期。
2、如仅表现ST下降和/或T倒置而无Q波，提示为不稳定性心绞痛或NSTEMI，此一般为犯罪血管未完全闭塞，但有些可能是完全闭塞的。
3、对有明显ST抬高，如无低血压，可给于硝酸甘油舌下含服，观察心电图变化，如果ST迅速下降，考虑为变异性心绞痛。
4、对临床无典型胸痛而仅V1-V2出现ST段抬高者，可住病人适当运动，如ST段抬高随心率加快而消失，则提示为快速（早期）复极现象而非损伤电流。
例如：
58岁男性，活动后咽部梗塞感2月，心电图纪录时无不适，冠脉造影提示：左前降支近端90%狭窄。
------这是一个高危病变改变。注意胸前导联及I、avL的T波倒置，特别是V2导联T波先正后负，终末部倒置，高度提示冠脉有狭窄病变。
急性前间壁心梗
特点：1、TV1> TV5、6；2、Ⅰ导联T波低矮；3、V1-3导联T波两支平直展开。
本图显示V2-V4导联出现U波倒置（箭头所指），Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段轻微抬高，Ⅰ、avL导联ST轻微压低。
-------急性下壁心梗正在形成发展中。
注意：V2-V4导联出现U波倒置，很有临床意义。
注意要点：
1、ST段抬高凸面向上强烈支持急性心梗，凹面向上可能为急性心梗。
2、QRS波低电压时，ST段抬高<1mm可能具有诊断意义。常见于avL导联。
3、在早期阶段，可能抬高轻微，应该连续监测。
4、存在对应性ST段压低是很轻微的ST段抬高更为明显，并且急性心梗的诊断意义增加。
5、当基础心电图上ST段压低，那么一个很小的ST段抬高可能≥1mm，可能具有诊断意义。
例如：
42岁男性，典型胸痛。
注意：
1、Ⅱ、Ⅲ导联ST段抬高约1mm，T波高大。avF导联ST段抬高伴低电压，对应性avL导联ST段压低。
-------急性下壁心梗
2、V2-V4导联ST段压低。
------可疑后壁急性心梗
给于tPA溶栓---成功
后冠造示：回旋支中段严重狭窄
例如：
老年男性，胸痛1小时。
注意：V2-V3导联大的T波，尤其V2。
------超急性T波
V1的T波大于V6，急性前壁心梗。
注意与早期复极综合症鉴别：
早期复极综合症的特点：
1、ST段抬高最明显的是V3-V4，可达3mm（更高者罕见）；
2、凹面向上；
3、可见J点抬高；
4、很少伴有QRS波低电压；
5、侧壁胸前导联罕见> 1mmST抬高；
6、青年人ST段抬高明显，45岁罕见抬高> 2mm；
7、不见于avL导联。
下面一份心电图开始急诊医生误以为早期复极综合症，但只要注意到avL导联ST段的延伸和压低，就可以知道这是一个早期急性下壁心梗。
作者: 剑气骄阳
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