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　一名18岁学生，发热，抽搐，神志不清，高血压，诊断是什么？病脑？癫痫？脑膜瘤？下面是丁香园论坛网友对该病例的精彩分析。

网友［159262 ］提供病例如下：

患者男性，18岁，学生 。
主诉：头痛，发热，流涕4天，突然抽搐，神志不清10分钟。

病史：患者家属和同学代诉患者于4天前受凉后渐出现头痛，发热，流涕，在学校医务室查T37.8℃，考虑“上感”，予口服“感冒药”治疗（具体药物不详），病情无好转，今来我院急诊科求治，查T38.5℃，P86bpm ，R20 次/分，BP120/80mmHg，鼻咽黏膜充血，双肺无罗音。诊断“上感”，予“柴胡，清开灵，病毒唑”治疗，输“清开灵组”约10ml患者突然面色苍白，抽搐，口吐白泡，双眼球上翻，神志不清，值班医生考虑“过敏性休克”，因情况紧急，未测血压，立即静推肾上腺素0.5mg，地塞米松10mg，安定10mg，心电监护示窦性心动过速（110 bpm），BP160/110mmHg，SpO2 98%,患者抽搐停止，神志转清楚，考虑“病毒性脑炎”，转住院部进一步诊治。既往学校体检有一次发现血压偏高（具体不详），但后来多次检查血压正常，无晕厥史，无糖尿病史，无慢性肾炎史和泌尿系感染，结石史，无传染病史及传染病密切接触史。无冶游史。无药物，食物过敏史。无输血史。

入院查体：T37.5℃， P110bpm ，R20 次/分，BP140/105mmHg（双上肢）。发育正常，营养中等，自动体位，神清合作。全身皮肤，巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射存在。颅神经（－）。颈软，双肺呼吸音清楚，无罗音。心前区无隆起，心界不大，心率110bpm，心律齐，心音可，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未见周围血管征。腹平软，全腹无压痛，反跳痛，肝脾肋下未扪及，无移动性浊音，肠鸣音正常。双下肢无水肿。生理反射存在，病理征未引出。
实验室检查：急诊血常规：WBC4.0×10 ⁹/L，N 0.64，Hb 120g/L。

入院诊断：
1．抽搐原因待查：病毒性脑炎？
2．上呼吸道感染

诊治经过：患者入院后查血常规WBC11.0×10 ⁹/L，N 0.89，Hb 126g/L。大小便常规无异常。血糖，电解质，肾功能，肝功能，心肌标志物均无异常，静脉快速滴甘露醇150ml后，腰穿脑脊液压力240mmH₂O，脑脊液常规：无色，透明，白细胞10/ml,量少故未分类，利凡他试验弱阳性。脑脊液生化无明显异常。头颅CT：右枕叶1.5cm×2cm低密度灶。予阿昔洛韦抗病毒，甘露醇抗脑水肿，鲁米那，苯妥英抗癫痫等处理，患者仍反复发生抽搐，发作时神志不清，血压增高达160～200/90～120 mmHg，心率110～125bpm，发作后头痛，视力下降明显，以后血压持续增高，用硝普钠泵入无法控制，T37.5～38.5℃。

讨论问题：
1．此患者发病过程有何特点？
2．抽搐的原因有哪些？
3．还应完善哪些检查以便明确病因？
4．目前应采取哪些措施抢救？
5．预后如何？

网友［ljplshg］分析如下：

一、诊断：

1．病毒性脑膜脑炎 根椐病史及发病情况首先考虑。理由：患者有头痛、发热、抽搐、颅压高、右枕叶1.5cm×2cm低密度灶。现在已进入乙脑流行季节这个病也要考虑一下，不过与病毒性脑膜脑炎有时也不好鉴别。

2．脑肿瘤 年青人的脑肿瘤并不少见，不过单是右枕叶1.5cm×2cm低密度灶引起这么高的颅压似不相符，所以头部MRI还是有必要做一个。

3．中毒 毒鼠强和氟乙酰胺中毒以抽搐为主要表现，询问一下是否病后有自服或误服的可能。毒鼠强中毒抽搐非常频繁大概间隔1-～2分钟，有时持续抽搐，很有特点。

4．脱髓鞘脑病 目前不支持做为鉴别诊断吧。

二、治疗建议：

1．对于抽搐，应强力控制，否则脑损害后遗症会很严重，反复抽搐又可加重脑水肿形成恶性循环，建议安定持续静滴，鲁米那肌注，在仍反复抽搐的情况下暂不口服抗癫痫为好，如果还不行就请麻醉科用最后的办法---肌松。在这个问题上不能太犹豫，否则即使救了他的命，也会有智能障碍。

2．对于脱水、降颅压，除甘露醉外可加用白蛋白，甘油果糖或口服甘油，激素对减轻脑水肿有一定作用，可以考虑使用。

3．抗病毒方面如有可能可以换更好点的如更昔洛韦。

4．血压高是否与颅压高有关系，建议不要降太低，影响脑血供就得不偿失了。

5．不要忘了低温护脑。

网友［剑气骄阳 ］分析如下：

1．患者于4天前受凉后渐出现头痛，发热，流涕，考虑“上感”，鼻咽黏膜充血--------提示存在上呼吸道感染。

2．输“清开灵组”约10ml患者突然面色苍白，抽搐，口吐白泡，双眼球上翻，神志不清--------应注意是否清开灵引起过敏或输液反应。

3．反复发生抽搐，发作时神志不清，血压增高达160～200/90～120 mmHg，心率110～125bpm，发作后头痛，视力下降明显，以后血压持续增高，脑脊液压力升高（静脉快速滴甘露醇150ml后仍较高）-------提示患者颅内有病变，并不能简单用过敏或输液反应来解析。

4．头颅CT：右枕叶1.5cm×2cm低密度灶--------正如ljplshg战友所说：右枕叶1.5cm×2cm低密度灶引起这么高的颅压似不相符，因此应该明确其性质，可行头部MRI检查，而且这部位病变不会出现癫痫发作，可能是疾病的一个表现。

5．血常规WBC11.0×10 9/L，N 0.89，--------提示有感染。

6．脑脊液压力升高，脑脊液常规、脑脊液生化无明显异常，考虑感染可能性大，再根据脑脊液性质支持病毒引起可能性大，不支持存在细菌感染、结核感染、真菌感染。

7．患者后血压持续增高，用硝普钠泵入无法控制------如果颅内压高引起的高血压应该脱水降颅压有下降才对，但患者却用硝普钠泵入无法控制，而且既往学校体检有一次发现血压偏高，并且腰穿脑脊液压力240mmH₂O（并不很高）一般不会出现血压升高。应该注意有没有其他引起高血压的因素，如嗜铬细胞瘤、原醛、肾血管疾病、皮质醇增多症等。

8．BP140/105mmHg（双上肢），各瓣膜区未闻及病理性杂音，未见周围血管征。--------没有外周血管受累的体征，如血管杂音、血压不对称等，但也不能排除外周血管疾病，如血管炎、结缔组织病。

9．患者仍反复发生抽搐，发作时神志不清，血压增高达160～200/90～120 mmHg，心率110～125bpm，发作后头痛，视力下降明显------提示可能为：发作后颅内压更高；或者可能为高血压危象引起。

进一步全面分析：

1．从以上分析可看出，患者的基础疾病应该考虑为：

--------病毒性脑膜炎，但难于解析血压持续增高，用甘露醇抗脑水肿、硝普钠泵入无法控制。

--------其他引起高血压的因素，如嗜洛细胞瘤、原醛、肾血管疾病、皮质醇增多症等，其中嗜铬细胞瘤尤应注意，可以为阵发性，血压高时可以出现高血压脑病（出现头痛、抽搐）和视网膜病变（视力下降）等。

--------至于外周血管疾病（如血管炎、马凡氏综合症、主动脉缩窄、川琦病等）和结缔组织病，也应该注意，但患者没有外周血管受累的体征，不很支持外周血管疾病和结缔组织病。

--------患者颅内压增高，还应考虑良性高颅压综合症、静脉窦血栓形成、颅底部肿瘤（CT不一定扫到）但不能解析血压问题。

网友［yf1971 ］分析如下：

　　病例特点：年轻男性，发热渐起病，抽搐似与 静滴清开灵后出现。但目前二者关系不明确。脑脊液压力高，细胞及蛋白不高，无分离现象，不支持格林巴利综合征，发作时血压均明显上升，心率快，头痛，要注意嗜铬细胞瘤，可查血甲氧基肾上腺素浓度，儿茶酚胺浓度，肾上腺CT，酚妥拉明试验。

　　抽搐的原因较多：脑部感染（包括脑结核，病毒性脑炎），肿瘤（右枕叶1.5cm×2cm低密度灶，应作MRI 进一步查明原因），寄生虫，全身性感染如破伤风，狂犬病等，中毒（包括铅中毒），高血压脑病（本患发作时血压很高，要注意）代谢病（低血糖，低血钙，低镁，肝豆状核变性），狼疮性脑病，高热，癔病，癫痫，心律失常。

　　治疗目前首要降压，可用酚妥拉明或乌拉地尔，钙拮抗剂，镇静有助于降低脑细胞损害。

　　诊断明确才能准确判断预后。