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    室上速在临床较为常见，尤其是急诊科常遇到这样的患者，以下是丁香园网友关于室上速治疗的经验交流：

网友[ofro]提供病例如下： 

    患者，中年男性，43岁，体重70Kg。发现糖尿病病史1年余，血糖控制不满意，餐前7-8mmol/l，餐后10mmol/l。曾有室上速发作，但次数不多，用药后可很快转律（具体用药不详）。当日因“突发心悸4小时”于6am急诊就诊。当班大夫行心电图示HR：200次/分，室上速。BP：87/60mmHg。考虑室上速，予以心律平70mg静推，推注过程中，心率下降到160-170次/分，推完后当班大夫又追加了70mg静推，心率下降到了144次/分，BP：107/60mmHg（此时大概是6：20am左右）。7：05am患者心率又上升至160次/分，再次给心律平70mg静推，效果不佳，心率维持在155-160次/分。查离子示K：4.1mmol/l。7：45am，给异搏定5mg静推。8：30am，接班后患者心率仍为150-160次/分，仍是室上速，BP：94/56mmHg。考虑患者已室上速6小时余，且血压有下降趋势，我想予以电转复，但主任不同意。考虑已用过心律平、异搏定，应用倍他乐克有风险，决定用可达龙。先予150mg静推后，以1mg/分速度持续静点维持，6小时后才转律。
 
    我的问题是：
1.糖尿病血糖控制不好，会不会影响室上速的转律？
2.对于室上速，除了腺苷或ATP（这两种药没中标，根本没有），可达龙可不可以首选？心律平和异搏定的效果和可达龙比有无优势？
3.对于持续的室上速，对病人的危害是什么？电复律的指征是什么？


网友[159262]分析如下：

1.糖尿病血糖控制不好，会不会影响室上速的转律？
    糖尿病患者往往存在神经病变，其中自主神经病变可出现交感神经兴奋，对室上速的转复可能存在不利影响。

2.对于室上速，除了腺苷或ATP（这两种药没中标，根本没有），可达龙可不可以首选？心律平和异搏定的效果和可达龙比有无优势？
    对于室上速，首先应分析是宽QRS的还是窄QRS的，当然最好可分清是AVRT还是AVNRT，还是其他，可达龙既可作用于旁道，又可作用于正道，效果不错，对窦房结的影响也不大，更大的优点是对心功能影响小，但价格贵了点，我觉得还是不作首选吧。心律平和异搏定与可达龙比主要是对窦房结功能和心功能的影响大，有心脏停搏和致严重心衰死亡的报道，所以用前一定要评价心功能和窦房结功能。

3.对于持续的室上速，对病人的危害是什么？电复律的指征是什么？
持续的室上速急性危害最 大的是导致血流动力学改变，诱发心衰，心绞痛，如果出现上述情况应紧急电复律；慢性危害则可致心动过速性心肌病。

    就这个病人来说，我感觉你们的处理还是不错，不过血压开始已有改变的情况下，我可能会首选电复律，而不是心律平，特别是后来还反复加量，看的我有点怕哟，如果一定要用药物，那就首先用可达龙安全些。当然患者的血压改变似乎并无症状，这时我也许直接就做经食道心房超速抑制了，然后再经食道心房调搏判断心动过速的原因，尽快射频消融术根治。


网友[浅浅阳光]分析如下：

    如果室上速肯定的话，我一般喜欢首选异搏定，因为如果是折返，IC类抗心律失常药物主要是快通道阻滞剂，因为折返性心动过速的持续有赖于两条径路不应期的差距，这种差距越大，心动过速越容易发作、持续。IC类药物心律平有一个特殊点是中度延长复极，如果对两条径路的延长作用不一致，会导致不应期差距窗口，不但不能终止心动过速，反而有利于心动过速的持续，这就是所谓的致心律失常作用。我们可以看到当班医生已经推注三次心律平，心动过速仍然持续，就应想到心律平对该患者电生理影响在终止心动过速发作上是不理想的。如果有前述的因素，这时再用异搏定效果也不如首先尝试异搏定。

    异搏定电生理作用单纯一点，患者血压偏低一点，也不是禁忌，多建立一个通道，准备血压支持就可以了，因为这样快速的心率不扭转，血压是不会提高的。

    不过，异搏定有一个头痛的问题是影响心功、对房室结和窦房结有影响对于心衰患者有恶化心功可能，因此对于老年患者需要格外注意出现心搏停止的可能。其实，任何一种抗心律失常药物应用了，可能会出现的情况我们医生是难以估计的，就像前面的战友提到的“治疗前需评估窦房结、房室结功能”，试想一下，急诊状态下，如何有时间以及采用什么方法去评估？异搏定对于诊断不明的宽QRS波心动过速是禁忌的。所以，抗心律失常药物的治疗是机动灵活的，不是机械的。例如对于AVNRT的无心衰的年轻患者，异搏定安全性很好，但对于老年无心衰的患者可能心律平可能要安全点。主要问题还是医生对自己的患者把握度和评价能力如何。

    胺碘酮这个药物主要是安全，但是急诊效果有时并不好。今年国外的一本急诊杂志上评估了胺碘酮治疗室速的效果，在急诊状态时，作者的结论是否定的，认为胺碘酮不是理想抢救药物。

    目前抗心律失常药物应用指南中，胺碘酮的地位是比较高的，但是抗心律失常治疗当前仍是一个经验性的治疗。因为循证医学的结果是一回事情，但具体拿到我们每一个病人身上，其电生理基质是无法了解的，也不能肯定或否定某一抗心律失常在其身上将会出现什么情况。所以，个人认为临床医生应结合患者的临床实际情况、有根据地选择更为合理的药物，而不是机械的盲从指南。

    当前，抗心律失常药物尚未能摆脱经验性治疗的地位，虽然根据一些循证医学的结果指定了beta阻滞剂和胺碘酮的应用指南，但beta阻滞剂和胺碘酮对治疗某一具体患者的心律失常效果也是难以预测的，所以当前国外的一些报道和研究中也在使用异搏定、心律平、奎尼丁等药物。

    CAST研究是选用胺碘酮作为抗心律失常药物的指南。我们很多人都知道CAST研究，这个研究更新了我们对传统抗心律失常药物的认识，其作用是不可低估的，但对于很多人并未了解这个研究的实质是指出了大部分抗心律失常药物对死亡率的作用。但我们在临床上，特别是急诊室，我们必须要面对这样一个现实：必须把危急患者从死亡边缘抢救过来，后继治疗才考虑药物是否影响长期预后，否则患者在院内已经死亡，谈什么长期存活率。所以急诊室和抢救患者我们必须选择作用快速而有效的药物，这种选择范围就超过了指南。 

    我从国外得一份文献看到这样的信息：有人在为CAST研究中某些抗心律失常药物翻案，这主要是由于CAST研究是在一定时期完成的，10年后心脏病人的监护治疗、心肺复苏治疗也有了极大改善，这当前的时代，是否继续应用以前的结论值得考虑。只有在这种反反复复的肯定与否定中，我们的知识才能得以不断的提高。

    其实像这例患者，其血压虽然低于90/60，但也不是过分低，如果我们医生看到患者并无情绪、神智等改变，提示这种血压对患者来说仍然是可以耐受的，我们应该认识到患者之所以血压低于90/60，正是由于心室率过快，心室充盈下降，影响前向泵血量，所以，这例患者即或不用什么升高血压的治疗，异搏定也应该是相当安全的。因为，心律失常一旦控制，血压肯定是会上升的。异搏定产生治疗作用时间快速，30分钟后血药浓度即开始下降，对于年轻无心衰患者来说，治疗是安全的。即或是老年心衰患者，只要严密监视，也是可以用的，快速心律失常不纠正，患者心衰只能进一步恶化。

    至于心律平，长期应用也是不提倡的，但是国外的一些专家认为，心律平的副作用好发于心衰患者，如果患者无心衰，无心肌肥厚（心肌肥厚是一个致心律失常基质），其长期应用也是安全的。不过，对于心律失常机制的深入认识，良性心律失常并不需要治疗，恶性心律失常可以消融或ICD，心律失常药物的地位下降也与这些因素有关。但有部分患者，心律失常是良性的，但症状明显，需要给予抗心律失常治疗，根据患者具体情况选择药物。

    升压药新福明治疗室上速的机制主要是反射性兴奋迷走神经，这个过程是缓慢的，而且效果是不好的（不排除对一些患者仍有效），因为快速心律失常发作时，心室泵血下降、患者紧张焦虑，这本身都可以导致交感神经激活，就像地高辛控制喜欢运动的房颤患者心室率效果不佳的道理一样。


网友[zhangquansan]分析如下：

    室上速最常见的类型为AVRT和AVNRT，我认为转复最快、效果最好的药物是异搏定，但用药时须注意：

1.静脉推注的速度。一般为3～5分钟，过慢，影响转复。
2.注意病人的年龄、基础心律。
3.判断是否转复的指标是心率的进行性下降，若心率达120次/分左右，预示马上转复。
4.SVT的处理比较安全，风险小，不要过于紧张。
5.对于年龄大，有基础心脏病者，须注意是否为房速、房扑，注意是否为慢快综合症。
6.SVT时，血压低而无休克前期的表现，不影响用药。
7.电除颤一般不作为首选，除非严重心衰、心绞痛、休克等。
8.ATP/腺苷也是转复SVT的好药，不妨一试。
9.心律平、可达龙效果稍差。
10.有条件可作食道调博，一方面用于诊断，一方面用于治疗。
11.若频繁发作，可考虑行RFCA。


编辑：bluelove