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本病例来自一本病例讨论书，提供此病例的目的是与大家交流亚急性重型肝炎，肝性脑病的病因分析和抢救经验。
性别：男 年龄：27岁
主诉：恶心，呕吐，腹痛4天，眼部出血2天，狂躁，意识不清5小时。
病史：家属代诉4天前晨起，患者自觉恶心，呕吐，自服“胃药”，至中午呕吐加重并有上腹痛，遂到当地医院就诊，按“胃炎”给予解痉，抗酸等治疗，第2天症状略缓解，并进行胃镜检查，结论为浅表性胃炎，而继续上述治疗；发病第3天病人双侧球结膜出血，仍有腹痛，发病第4天病人突然烦躁，谵语，咬人，继而神志不清，转到**医院就诊。病后无发热，腹泻。既往经常熬夜，有慢性头痛，常服治疗头痛药物（具体不详）。无慢性肝病史，否认伤寒，结核等传染病史及传染病密切接触史。无冶游史。无药物，食物过敏史。无输血史。
入院查体：T37.0℃ P160bpm R26 次/分 BP160/110mmHg。神志不清，狂躁乱动。双眼外睑及全身皮肤散在出血点及瘀斑，周身皮肤轻度黄染，双球结膜血肿，无出血处见巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径5mm,对光反射存在。双肺散在水泡音。心前区无隆起，心界不大，心率160bpm，心律齐，心音可，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未见周围血管征。腹平软，因病人极为狂躁，肝脾未触清，无移动性浊音，肠鸣音正常。双下肢无水肿。监测尿量800-1000ml/d.
实验室检查：肝功能ALT7460U/L,ALP316 U/L,r-GT145 U/L,TP60.4g/L,ALB47.4g/L,STB199umol/L,DB136.9 umol/L。PPT58.8S,Fbg1.0g/L.肝炎全套（甲，乙，丙，丁，戊）无异常。B超：肝右叶5cm*5cm大小低密度影。
入院诊断：1，严重肝损害，肝性脑病原因待查：亚急性重型肝炎，病毒性？药物性？
2，肺部感染。
讨论问题：1，此患者发病过程有何特点？
2，急性肝脏损害的原因有哪些？
3，该患肝脏损害最可能的原因是什么？患者神志不清无法回答的情况下如何确定？
4，目前应采取哪些措施抢救？
5，预后如何？                                                                                                                             （病例提供：网友159262）

网友dazongshi：1此患者发病过程有何特点？
　　患者为年轻男性，起病急骤。
　　急性肝脏损害明显，如消化道症状、急性肝性脑病表现、急性出血症状及黄疸等临床表现。
　　并可能有呼吸道感染。
　　并未见肾功能异常表现。
      既往有慢性头痛，常服治疗头痛药物（具体不详）。无慢性肝病史，否认传染病史及传染病密切接触史。无冶游史。无药物，食物过敏史。无输血史。
　　检验结果中以ALT明显升高，＞正常上限2倍，且ALT/ALP≥5；并有,ALP,r-GT145 ,STB,DB ，PPT,Fbg等异常。.
　　从以上分析来看患者存在暴发性肝衰竭。
2急性肝脏损害的原因有哪些？
　　1）病毒感染，为最常见原因；
　　2）药物或毒物中毒；
　　3）其他疾病引起的缺血、缺氧如休克，肝血管闭塞，布-查综合征；
　　4）代谢紊乱如肝豆状核变性，妊娠急性脂肪肝及Reye综合征等。
　　5)其他如自身免疫性肝炎，肝脏原发或转移性肿瘤等。
3该患肝脏损害最可能的原因是什么？患者神志不清无法回答的情况下如何确定？
　　药物中毒为肝脏损害最可能的原因。
　　病史、当前临床表现及其生化特点：ALT明显升高，＞正常上限2倍，且ALT/ALP≥5。
4目前应采取哪些措施抢救？
　　1）停用患者既往自用一切药物；慎用对药物代谢酶有诱导或抑制作用的药物。
　　2）入重症肝病监护病房，每日检查肝脏大小、神志变化及其他生命体征。饮食以高碳水化合物，低动物蛋白，低脂肪为宜。
　　3）支持治疗，包括足够的热量供应，支链氨基酸，维生素B、C、K等，补充鲜血浆，并注意补液量。
　　4）抗感染。考虑应用奎诺酮类。
　　5）促进肝细胞再生。
　　6）应用人工肝支持系统。
　　7）促进体内氨的清除，应用鸟氨酸门冬氨酸及锌制剂。
　　8）拮抗神经毒素对神经递质的抑制作用，除支链氨基酸外可应用BZ受体拮抗剂氟马西尼。
　　9）防治出血
　　10）防治颅压增高及电解质酸碱平衡紊乱。
　　11）促进有害药物的排泄
5预后如何？
　　该病例未提供AST、SCr，若二者正常，若无并发暴发性肝衰竭提示预后尚可。但是，从当前病情来看患者并发暴发性肝衰竭，病情危重，目前缺乏有效治疗手段，死亡率高，提示患者预后不佳。

网友sbrdfedx：该患者是典型的亚急性重型肝炎，从患者有长期服药史，考虑药物性可能性最大。
     该患者早期出现消化道症状时表明肝细胞破坏，由于未进行干预，肝细胞大量破坏出现一系列临床表现，胃镜所见是肝炎性胃炎表现，在狂躁前应该有性格行为改变，且自发病以来应该小便黄，可惜家人没有留心。该患者没有完全进入昏迷期，可能还有一丝希望，我所见过的药物性肝炎出现肝性脑病者经药物治疗没有一例存活！不过这例病人是否有自发性免疫性肝炎可能？我治疗过一例，反复昏迷半月，最后抢救过来了。
    治疗上我认为首选人工肝，可惜我以前单位没有，这方面没经验。当然还有用黄金堆积的肝移植！
    药物治疗方面首先降颅压是肯定的，可选甘露醇等。这也是必须坚持的。
    由于肝性脑病的发病机制本身就存在争议，目前氨中毒学说似乎基本得到认同，但我从临床观察这种肝细胞大量坏死的患者清除血氨效果并不好，只有肝硬化所致肝性脑病清除血氨效果较好。但由于目前本身就没有好的治疗措施，因而能有哪怕一点点疗效，我们都应该积极应用，这里可用鸟氨酸门冬氨酸及锌制剂等清除血氨，同时可口服乳果糖或用中药生大黄灌肠，我很少应用食醋。
     当然也可以从氨基酸失衡学说和神经递质学说等学说方面应用药物，同时可用促进肝细胞再生和降酶退黄药物。在没有人工肝的情况下补充新鲜血浆是必不可少的。对于镇静方面虽然书上说可以小剂量应用安定类，但医疗环境恶劣，我们多采用海俄辛。
     正是因为没有确切的治疗效果，我们无法从病因治疗，这种病人维持得越久，带给我们的难题越多，死于并发症的病例不少。由于肝细胞大片坏死，合成白蛋白减少，易出现严重低蛋白血症，出现腹水的病例非常多，自发性腹膜炎易发生，所以强调早期应用抗生素。由于肝合成凝血因子减少，后期常出现凝血系统崩溃。可针对性补充维生素K，只是效果很差。应激性溃疡一旦发生后果严重，止血效果差，应应用尽量对肝损害小的制酸药。肝肾综合症也是道难以逾越的鸿沟！还有后期出现的顽固性低钠血症，难啊！
     最后提个问题，请问楼主肝界大小如何？如果肝界尚正常可能尚存希望！呵呵，这方面我备受打击，非常期待高手们给出更好的治疗方案。

网友yf1971：1 此患者发病过程有何特点？
　　患者为年轻男性，起病急骤。
　　急性肝脏损害明显，如消化道症状、急性肝性脑病表现、急性出血症状及黄疸。
　　既往有慢性头痛，常服治疗头痛药物（具体不详）。检验结果中以ALT明显升高，＞正常上限2倍，且ALT/ALP≥5；并有,ALP,r-GT145 ,STB,DB ，PPT,Fbg。.
2周内出现肝性脑病，患者应诊断为暴发性肝衰竭。
2 急性肝脏损害的原因有哪些？
　　1）病毒感染，本患肝炎病毒均阴性；不支持。但也有其他病毒引起者。
　　2）药物或毒物中毒；本患常服治疗头痛药物（具体不详），可能性较大。
        3）缺血、缺氧如休克，肝血管闭塞，布-查综合征；不支持。
　　4）代谢紊乱如肝豆状核变性，妊娠急性脂肪肝及Reye综合征。
　　5)自身免疫性肝炎，肝脏原发或转移性肿瘤。本患B超：肝右叶5cm*5cm大小低密度影，因此也不除外肝原发肿瘤，如是肝囊肿，超声应容易鉴别。
3 该患肝脏损害最可能的原因是什么？患者神志不清无法回答的情况下如何确定？
　　药物中毒为肝脏损害最可能的原因。其次为肝原发肿瘤。
　　病史、当前临床表现及其生化特点：ALT明显升高，＞正常上限2倍，且ALT/ALP≥5。本患B超：肝右叶5cm*5cm大小低密度影。
4 目前应采取哪些措施抢救？
　　1）停原有药物，用甘露醇降颅压。
　　2）鼻饲饮食以高碳水化合物，注意血钾检测。无蛋白（至清醒后40-60克肉类蛋白质/天），3-6克必需氨基酸/天。
　　3）支持治疗，包括足够的热量供应1200-1600 kcal，支链氨基酸，维生素K，补充鲜血浆，并注意补液量。
　　4）抗感染用甲硝唑，乳果糖抑制改变酸性环境。
　　5）促肝细胞生长素可试用。
　　6）应用人工肝支持系统可能会改变预后。
　　7）降氨药对暴发型衰竭意义不大。
　　8）拮抗神经毒素对神经递质的抑制作用，除支链氨基酸外可应用BZ受体拮抗剂氟马西尼。
　　9）防治出血。因病人极为狂躁，如不镇静，耗氧量加大，加重脑水肿加重病情，可谨慎应用异丙嗪，尽量不用安定。
　　5，预后如何？
　　暴发性肝衰竭预后极差。 

网友parrot ：上面的急诊版的战友分析得很有道理,把肝脏损伤的疾病都点了出来,我们该说的都说完了，我就跑题一下,算是作为全面的考虑应该排除两个疾病.
    既然肝脏B超下可以看到5*5的低密度影,不如姑且考虑一下其他的疾病吧.
        1.肝癌伴肝衰或伴有脑转移:可以出现上面的表现,有待排除.
        2.肝包虫病:可以出现肝脏功能损伤及脑部病灶,但是B超下多为高密度影.
    该患者没有腹水及感染,没有明确继发感染征象,肝性昏迷最多见的血氨的升高,根据上面的情况,最可能的来源应该是肠道.所以对于肝昏迷的病人,使用纠正支芳比例还是去氨脱水减低颅内压治疗,都应该记得减少氨的来源,最重要的是肠道,所以,清洁肠道对肝昏迷治疗也很重要.
    关于人工肝,干传染的都知道,种类很多,其实效果最好的还是最简单的血浆置换.生物人工肝主要还有很多技术上是问题,而且,机理上也有问题,比如生物肝对毒性物质的反应产生许多调质,如果清除这些新产生的前炎症因子? 

网友sbrdfedx：对此病例非常感兴趣，可惜没有创新性观点和最新进展，这里把我早些时候在《住院医生日记》写的一篇体会转贴在此，希望能引起更多共鸣！在此声明仅仅个人体会，可能治疗上有许多不合理的地方，但确是我一生的痛！
     回想从事临床这些年的风风雨雨，最扼腕痛心的是我第一年当住院医生时经历的一个诊疗过程，那是我至今都不愿回首的往事。
     已魂归天堂的她是一所小学老师，当时因患慢性重症肝炎在我省最好医院经人工肝等系列治疗一月未见好转，加重进入肝昏迷而转入我院等待生命逝去，当时我值班接诊，他老公――让人尊敬的小学校长，凄声说：“医生，任何办法你都可试试，我不怨你，我尽力了，可能还是没法留住她。”我很震撼，毕竟当时我才毕业一年，我主动向主任请缨，主任也给了我完全的权力，毕竟当时没人相信会有奇迹，于是我开始了真正的独立诊治。
     当时她重度黄疸，全身多处淤斑，穿刺处特别明显，已进入肝昏迷期，PT、APTT明显延长，我在常规护肝降酶退黄及降颅内压、防感染、护胃等治疗的基础上，自己设计方法加用大剂量大黄、赤芍、红花等数种活血化淤的中药水煎从肛门插管慢滴，一日三次。三天后奇迹出现了，她醒了，这给了家属和我极大的信心和希望，让人奇怪的是PT、APTT值正常了，几乎科室所有的医生都不相信，立即复查，还是正常，我们都不知作何解释，但令人信服的事实是穿刺处再也未见淤斑了。我每天都待在科室，到处查找资料，令人惊奇的事接二连三的出现了，她慢慢的能坐起来，一度能自己站立挪动，并能自己端碗吃饭。所有的人都因这而欣喜着，她的消化道症状改善了，黄疸指数明显下降了，异常的肾功能恢复了，腹水减少了，所有的一切都在好转着，我甚至已在夜梦里数着奇迹来临的日子了。
    个月过去了，一切还在好着，所有人都开始轻松起来，她老公还多次在算计用何种方式感激我，当时的我不知有多自豪！这可是大医院判了死刑，而我却快把她从死亡边缘拉回来了，这在医院还引起小小的轰动呢！然而，不幸却悄悄来临了……
她再次出现消化道症状，不停呕吐，我当时考虑自己犯了错误，因为我在中药驱邪的过程中没有注意加大扶正的力度，我立即更改方案，但未见好转，并渐渐加重，三天后她老公告诉我她病情变化时正好来月经，我查资料得知月经可导致再次大片肝坏死，我傻眼了，不停的祈求别让这种不幸来临，事情越来越糟了，自发性腹膜炎，肝肾综合症，应激性溃疡……再次肝昏迷，在一个静静的夜晚静静的远去了。
     我一度深深自责着，我为何不早点知道月经对她的害处呢？我本可以用药物推迟月经啊！我为何不早点兼顾正邪呢？我留了她一个月，也曾给了她希望，但终归还是去了。从那以后我才真正感悟到：生与死原来只有一墙之隔！作为医者，我们肩扛着多么沉重的担子啊！我常告诫自己：别再让生死在手心翻转！
     题后记：这个病例曾给我极大的自信，然后又给我狠狠的一耳光！我至今未明白：
1、 为何中药能明显改善症状，难道是在大医院用药后出现的药物后效应吗？
2、 为何中药能改善凝血，是促使凝血因子合成？是中药本身含有凝血因子？还是仅仅是巧合？为何人工肝都不能改善？
3、 到底是月经导致病情变化的还是我驱邪没扶正？
4、 病情明显好转了，缩小的肝界都扩大了，为何再次暴发肝衰竭？
这个病例是我心中永远的痛！最后，我还是感谢当时的主任给了我一次刻骨铭心的真正的当医生的滋味！ 
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编辑：杉杉