COPD患者出现烦躁的镇静问题
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| 发布日期: 2006-07-20 15:22 | 文章来源: 丁香园 |
关键词:
COPD/慢性阻塞性肺疾病
镇静
呼吸系统
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网友[剑气骄阳]：
经常碰到老年COPD患者在治疗过程中出现烦躁，而且经常在夜晚出现，ICU病人镇痛镇静治疗指南没有提到这些问题，这些患者存在CO2潴留，并经常要用茶碱、激素、呼吸兴奋剂、插尿管、吸氧或无创呼吸机以及在重症监护室等多种因素，共同引起烦躁，现在讨论：
在积极处理原发病的情况下，经过茶碱、激素、呼吸兴奋剂、插尿管、吸氧或无创呼吸机等多种方法处理后，CO2潴留好转（如原来80降到60）出现烦躁，而且当这些患者出现烦躁时根本就不配合治疗，到处乱走、大吵大闹、拔掉补液，拔掉吸氧管，这时如果不镇静，那么下一步的治疗就无法开展，再有就是容易摔伤至骨折，如果在夜班出现这种情况，那也影响你的休息，一个晚上你就陪着他闹啦........这时在不用有创呼吸机的情况下，该如何给患者镇静！！
网友[斑骓]：
如果在没有有创机械通气支持下 ，建议还是不要用镇静剂。所有的镇静剂都可能抑制呼吸，尤其老年人COPD患者对此类药物更敏感，可能仅仅1毫克的安定剂量都能发生作用，一旦呼吸抑制，所带来的问题可能比烦躁要麻烦的多。COPD伴呼衰的病人，最初因CO2过度潴留，产生CO2麻醉，随着治疗后病情好转，CO2逐渐排出后，病人渐清醒，此时CO2起兴奋作用，可能导致病人出现烦躁，此时应继续加强治疗，让蓄积CO2完全排出，症状才能逐渐缓解。此外，清醒后病人可能因周围环境及身体的不适而烦躁不安，要加强对病人的解释疏导工作，使其配合治疗。
网友[luo1086]：
COPD病人出现烦躁不安，没有建立人工气道下的处理确实很有难度，但是出现这种情况，又提示值班医生引起重视，并予以适当的处理。我谈点个人的看法；
１）遇到COPD病人出现烦躁，我们应该首先评估病人的意识：
有没有定向力的障碍（时间，地点，人物）；有没有意识内容的改变如幻觉幻听谵妄状态（精神异常）；意识改变的程度；
２）接着去寻找原因；
肺部问题是常见的问题：气道痉挛和痰阻加重－－－观察病人的呼吸，有无紫绀等缺氧加重，球结膜水肿，听诊两肺情况有无改变，血气排除二氧化碳潴留和酸硷失衡；－－－有没有出现气胸和肺不张－－－－一般通过体检可以初步排除；
其他器质性，如低钠，硷中毒，心脑等出现急性病变；
３）在初步评估后，不是肺部问题的加重，不象是缺氧和二氧化碳的加重，血压和经皮血氧饱和度还稳定的情况下，可选用：
有幻觉和谵妄等精神症状，可以选择：氟派啶醇５毫克，联合东莨宕硷０.３毫克，ＩＭ，必要时４－６小时重复，不会引起呼吸的抑制，比较的安全，（氟派啶醇使用后有的病人有锥体外系的表现，都为短暂和可逆的）；
没有精神症状，选择异丙酚静脉使用，调节到目标程度，也比较的安全，对呼吸没什么抑制，半衰期短，停药后数分钟作用就消失；
至于咪唑安定和吗啡，应避免使用，如果要用一方面用量要减少到１／２－１／４，另方面要严密观察临床指标，安定的半衰期更长，更不应该选择；
４）总结处理方法：
第一步评估意识；第二步，寻找常见的原因，有原因的针对病因处理；第三部步，没有明显原因的，可选择异丙酚或氟派啶醇（有精神症状），尽量避免使用安定和吗啡；要用时要在严密观察的情况下，较小的剂量使用。
网友[hjc0503]：
对于未进行机械通气的COPD患者，我建议慎重应用任何镇静药物，否则将惹来不必要的麻烦，对于此类患者及时与患者沟通应用镇静药的严重后果，一般的家属还是能够理解的。另外，当COPD患者发生烦躁等意识障碍时，积极寻找原因显得更加重要，往往发生烦躁是病情加重的首要表现，改善机体的缺氧及二氧化碳潴留状态才是最主要的。往往意识障碍程度较深的患者，积极进行无创或有创机械通气相当必要。
网友[tianzhiming66]：
COPD出现发生烦躁等意识障碍时，多为肺性脑病的表现。有两种情况：要么缺氧，要么既有缺氧，又有二氧化碳潴留。
一、那么改善缺氧和/或二氧化碳潴留是关键，改善通气方式（无创或有创方式）和调节氧的浓度至关重要。
二、如果一定要用镇静剂，那要做到：1、先行机械辅助呼吸再用；2、避免用对呼吸有抑制作用的药物如安定\吗啡等（本科室一年青主治，因该类病人，用安定后，病人睡过去了，后被追究其责任，自动离岗下海去了），可慎用异丙嗪；3，如果一定要用安定等对呼吸有抑制药物，可以同时加用纳络酮，并准备无创或有创机械辅助呼吸。
网友[rongde]：
一、COPD患者出现烦躁的镇静主要分两种情况：
1、对有气管插管机械通气的病人，原则上大胆使用镇静剂，特别是上机初期，良好的镇静可立即改善通气，纠正缺氧，同时能使病人的呼吸肌得到充分的休息，减少气压伤和气胸的发生。
2、对没有气管插管的病人，原则上则是慎重使用镇静剂，如确要使用，应以小剂量、分次镇静的原则进行。
二、具体镇静药物选用
1、安定或咪唑安定：对未插管或通气支持者，3-5mg IV，每分钟不超过2mg，效差或无效者15-30分钟可重复使用，直到病人镇静；如有机械通气做保障，使用剂量和速度可不必严格控制，可5-10mg IV。
2、东莨菪碱：能有效抑制大脑皮层，又可以兴奋呼吸中枢，同时对心率影响较小。因此，对COPD病人是良好的镇静剂，一般0.3mg-0.6mg IV，推注2-5分钟，10-20分钟可重复，可与小剂量安定或咪唑安定联用，如连续使用3-5次无效者，改用其他药物。
3、其他镇静剂：异丙酚：5-10ug/kg/min，可致心率和血压下降；酚肽尼：2-3ug/kg缓慢静脉注射，必要时可1-3ug/kg/min维持；如合并心功能不全者，可考虑使用小剂量吗啡，如2-5mg IV；硫喷妥钠，常用于诱导麻醉，2-4ug/kg 静脉慢注。
网友[dongsun99]：
1、老年COPD患者在治疗过程中出现烦躁原因很多，有时候不好断定是何种原因引起的，多数情况下是综合因素引起。大家都提到了，呵呵。
2、在未应用有创呼吸机辅助通气的COPD病人身上应用镇静剂确实具有较大的风险，无创呼吸机使用时本身可以因改善缺氧后病人呼吸抑制或神志加深，所以最好是有条件上有创呼吸机。
3、ICU病人镇痛镇静治疗指南（初稿）里没有提到这方面的问题，对于非那根，东莨菪硷等药物都没有说明。我使用过但个体差异大，效果不确定。异丙酚小剂量0.5—1mg/kg，要缓慢静推，该药呼吸抑制小，镇静效果还可以，作用时间短，可5-10ug/kg/min维持。谵妄状态，氟派啶醇５毫克效果好。苯二氮卓类，吗啡不是有创呼吸机支持下最好不用，可能因呼吸抑制，咳嗽反射弱（痰堵塞）或呕吐误吸随时危机生命，深有体会啊。
网友[winds]：
大部分COPD患者出现烦躁不安，肯定提示病情加重，考虑1、 缺氧加重；2、CO2潴留增加。碰到这类情况，我们最需要的是对患者进行评价，与家属进行沟通，而不是想到怎样搞定病人。
一、缺氧加重
多见于合并气胸，对气胸的观察，听诊可能会得到假阴性的结果，因为COPD患者可能本身就有呼吸音减低。这就要求我们多查看病人，有一个纵向或动态的了解；我更多从病人的胸廓高度来得到信息，充分暴露胸部很重要；再就是诊断性胸穿，有一定的风险，但对于高度考虑急性低氧的患者，可考虑使用10ml注射器试穿（只建议ICU内操作）；还有就是复查CT， 对于急性缺氧加重的患者可能没有这个机会。
我们操作的顺序如下：
1、判断低氧（ 呼吸困难、发绀加重，SpO2下降60%-70%或更低，PO230-40mmHg)
2、判断原因（气胸尤其剧烈咳嗽、有肺大疱的患者，痰液阻塞感染症状加重的患者、肺部罗音明显，其他少见情况如肺栓塞等）
3、判断预后（有可逆转的因素如气胸、感染当病人出现难以耐受的低氧，表明肺功能极差预后不佳或否）
4、与家属谈话 （交待病情和预后，不要怕说重， 首先告诉自己这是个非常重的病人），如存在可逆转因素建议转ICU
5、立即转ICU（有条件的话）
6、立即气管插管接呼吸机（虽然呼吸存在的病人有可能出现心跳呼吸停止， 但我们会做！）
7、诊断性胸穿（如考虑有气胸且低氧没有纠正）
8、镇静（一般低氧改善后患者躁动肯定会减轻，一部分患者可能难以耐受插管，我们一般经鼻插管会好些）
9、稍稳定后行胸部CT
形容晚期COPD患者是走在悬崖边上一点也不为过, 一点点感染、气胸、积液、痰液的增加，都会导致病情的加重，对于可以逆转的因素我们应积极的干预，比如胸穿抽气或闭式引流气体，胸腔积液的处理应更积极些，因为可能增加50-100ml的通气对这类需要坐着或俯位的患者是尤其的重要。
这类患者的血气出现一点低氧，一点CO2潴留是可以接受的，进一步会发展为CO2进一步升高，最后表现为难以耐受的极度低氧。在这一过程中CO2的轻度升高，及难以耐受的极度低氧会表现为躁动不安。
二、CO2的轻度升高：
记得我的老师说过， “能不能使用镇静药物，关键要看有没有CO2潴留”，觉得很有道理，起码他提供了这样一种信息：有CO2潴留的病人使用镇静药物非常危险。
我有如下的体会：关键还是要使CO2潴留减轻，才能消除患者的烦躁，无创和有创通气是可以的选择，因为无创作的不多，少有些经验；我们多半会直接上有创了加镇静了，谈的重一点，治疗效果会比较好，但明显结构改变的患者预后就很差了，请参见（缺氧加重的处理方法）。
体会：
当一个病人出现烦躁不安的时候，肯定是有原因的。
————这也是镇静镇痛的原则。
当一个病人突然出现烦躁不安的时候，肯定是病情发生了变化。
————应高度的警惕，很可能会危急生命，我宁愿花更多的时间和精力去观察他的躁动，和与家属沟通，而不愿花更多的时间去担心和思考镇静的后果，甚至招来纠纷。
编辑：西门吹血
经常碰到老年COPD患者在治疗过程中出现烦躁，而且经常在夜晚出现，ICU病人镇痛镇静治疗指南没有提到这些问题，这些患者存在CO2潴留，并经常要用茶碱、激素、呼吸兴奋剂、插尿管、吸氧或无创呼吸机以及在重症监护室等多种因素，共同引起烦躁，现在讨论：
在积极处理原发病的情况下，经过茶碱、激素、呼吸兴奋剂、插尿管、吸氧或无创呼吸机等多种方法处理后，CO2潴留好转（如原来80降到60）出现烦躁，而且当这些患者出现烦躁时根本就不配合治疗，到处乱走、大吵大闹、拔掉补液，拔掉吸氧管，这时如果不镇静，那么下一步的治疗就无法开展，再有就是容易摔伤至骨折，如果在夜班出现这种情况，那也影响你的休息，一个晚上你就陪着他闹啦........这时在不用有创呼吸机的情况下，该如何给患者镇静！！
网友[斑骓]：
如果在没有有创机械通气支持下 ，建议还是不要用镇静剂。所有的镇静剂都可能抑制呼吸，尤其老年人COPD患者对此类药物更敏感，可能仅仅1毫克的安定剂量都能发生作用，一旦呼吸抑制，所带来的问题可能比烦躁要麻烦的多。COPD伴呼衰的病人，最初因CO2过度潴留，产生CO2麻醉，随着治疗后病情好转，CO2逐渐排出后，病人渐清醒，此时CO2起兴奋作用，可能导致病人出现烦躁，此时应继续加强治疗，让蓄积CO2完全排出，症状才能逐渐缓解。此外，清醒后病人可能因周围环境及身体的不适而烦躁不安，要加强对病人的解释疏导工作，使其配合治疗。
网友[luo1086]：
COPD病人出现烦躁不安，没有建立人工气道下的处理确实很有难度，但是出现这种情况，又提示值班医生引起重视，并予以适当的处理。我谈点个人的看法；
１）遇到COPD病人出现烦躁，我们应该首先评估病人的意识：
有没有定向力的障碍（时间，地点，人物）；有没有意识内容的改变如幻觉幻听谵妄状态（精神异常）；意识改变的程度；
２）接着去寻找原因；
肺部问题是常见的问题：气道痉挛和痰阻加重－－－观察病人的呼吸，有无紫绀等缺氧加重，球结膜水肿，听诊两肺情况有无改变，血气排除二氧化碳潴留和酸硷失衡；－－－有没有出现气胸和肺不张－－－－一般通过体检可以初步排除；
其他器质性，如低钠，硷中毒，心脑等出现急性病变；
３）在初步评估后，不是肺部问题的加重，不象是缺氧和二氧化碳的加重，血压和经皮血氧饱和度还稳定的情况下，可选用：
有幻觉和谵妄等精神症状，可以选择：氟派啶醇５毫克，联合东莨宕硷０.３毫克，ＩＭ，必要时４－６小时重复，不会引起呼吸的抑制，比较的安全，（氟派啶醇使用后有的病人有锥体外系的表现，都为短暂和可逆的）；
没有精神症状，选择异丙酚静脉使用，调节到目标程度，也比较的安全，对呼吸没什么抑制，半衰期短，停药后数分钟作用就消失；
至于咪唑安定和吗啡，应避免使用，如果要用一方面用量要减少到１／２－１／４，另方面要严密观察临床指标，安定的半衰期更长，更不应该选择；
４）总结处理方法：
第一步评估意识；第二步，寻找常见的原因，有原因的针对病因处理；第三部步，没有明显原因的，可选择异丙酚或氟派啶醇（有精神症状），尽量避免使用安定和吗啡；要用时要在严密观察的情况下，较小的剂量使用。
网友[hjc0503]：
对于未进行机械通气的COPD患者，我建议慎重应用任何镇静药物，否则将惹来不必要的麻烦，对于此类患者及时与患者沟通应用镇静药的严重后果，一般的家属还是能够理解的。另外，当COPD患者发生烦躁等意识障碍时，积极寻找原因显得更加重要，往往发生烦躁是病情加重的首要表现，改善机体的缺氧及二氧化碳潴留状态才是最主要的。往往意识障碍程度较深的患者，积极进行无创或有创机械通气相当必要。
网友[tianzhiming66]：
COPD出现发生烦躁等意识障碍时，多为肺性脑病的表现。有两种情况：要么缺氧，要么既有缺氧，又有二氧化碳潴留。
一、那么改善缺氧和/或二氧化碳潴留是关键，改善通气方式（无创或有创方式）和调节氧的浓度至关重要。
二、如果一定要用镇静剂，那要做到：1、先行机械辅助呼吸再用；2、避免用对呼吸有抑制作用的药物如安定\吗啡等（本科室一年青主治，因该类病人，用安定后，病人睡过去了，后被追究其责任，自动离岗下海去了），可慎用异丙嗪；3，如果一定要用安定等对呼吸有抑制药物，可以同时加用纳络酮，并准备无创或有创机械辅助呼吸。
网友[rongde]：
一、COPD患者出现烦躁的镇静主要分两种情况：
1、对有气管插管机械通气的病人，原则上大胆使用镇静剂，特别是上机初期，良好的镇静可立即改善通气，纠正缺氧，同时能使病人的呼吸肌得到充分的休息，减少气压伤和气胸的发生。
2、对没有气管插管的病人，原则上则是慎重使用镇静剂，如确要使用，应以小剂量、分次镇静的原则进行。
二、具体镇静药物选用
1、安定或咪唑安定：对未插管或通气支持者，3-5mg IV，每分钟不超过2mg，效差或无效者15-30分钟可重复使用，直到病人镇静；如有机械通气做保障，使用剂量和速度可不必严格控制，可5-10mg IV。
2、东莨菪碱：能有效抑制大脑皮层，又可以兴奋呼吸中枢，同时对心率影响较小。因此，对COPD病人是良好的镇静剂，一般0.3mg-0.6mg IV，推注2-5分钟，10-20分钟可重复，可与小剂量安定或咪唑安定联用，如连续使用3-5次无效者，改用其他药物。
3、其他镇静剂：异丙酚：5-10ug/kg/min，可致心率和血压下降；酚肽尼：2-3ug/kg缓慢静脉注射，必要时可1-3ug/kg/min维持；如合并心功能不全者，可考虑使用小剂量吗啡，如2-5mg IV；硫喷妥钠，常用于诱导麻醉，2-4ug/kg 静脉慢注。
网友[dongsun99]：
1、老年COPD患者在治疗过程中出现烦躁原因很多，有时候不好断定是何种原因引起的，多数情况下是综合因素引起。大家都提到了，呵呵。
2、在未应用有创呼吸机辅助通气的COPD病人身上应用镇静剂确实具有较大的风险，无创呼吸机使用时本身可以因改善缺氧后病人呼吸抑制或神志加深，所以最好是有条件上有创呼吸机。
3、ICU病人镇痛镇静治疗指南（初稿）里没有提到这方面的问题，对于非那根，东莨菪硷等药物都没有说明。我使用过但个体差异大，效果不确定。异丙酚小剂量0.5—1mg/kg，要缓慢静推，该药呼吸抑制小，镇静效果还可以，作用时间短，可5-10ug/kg/min维持。谵妄状态，氟派啶醇５毫克效果好。苯二氮卓类，吗啡不是有创呼吸机支持下最好不用，可能因呼吸抑制，咳嗽反射弱（痰堵塞）或呕吐误吸随时危机生命，深有体会啊。
网友[winds]：
大部分COPD患者出现烦躁不安，肯定提示病情加重，考虑1、 缺氧加重；2、CO2潴留增加。碰到这类情况，我们最需要的是对患者进行评价，与家属进行沟通，而不是想到怎样搞定病人。
一、缺氧加重
多见于合并气胸，对气胸的观察，听诊可能会得到假阴性的结果，因为COPD患者可能本身就有呼吸音减低。这就要求我们多查看病人，有一个纵向或动态的了解；我更多从病人的胸廓高度来得到信息，充分暴露胸部很重要；再就是诊断性胸穿，有一定的风险，但对于高度考虑急性低氧的患者，可考虑使用10ml注射器试穿（只建议ICU内操作）；还有就是复查CT， 对于急性缺氧加重的患者可能没有这个机会。
我们操作的顺序如下：
1、判断低氧（ 呼吸困难、发绀加重，SpO2下降60%-70%或更低，PO230-40mmHg)
2、判断原因（气胸尤其剧烈咳嗽、有肺大疱的患者，痰液阻塞感染症状加重的患者、肺部罗音明显，其他少见情况如肺栓塞等）
3、判断预后（有可逆转的因素如气胸、感染当病人出现难以耐受的低氧，表明肺功能极差预后不佳或否）
4、与家属谈话 （交待病情和预后，不要怕说重， 首先告诉自己这是个非常重的病人），如存在可逆转因素建议转ICU
5、立即转ICU（有条件的话）
6、立即气管插管接呼吸机（虽然呼吸存在的病人有可能出现心跳呼吸停止， 但我们会做！）
7、诊断性胸穿（如考虑有气胸且低氧没有纠正）
8、镇静（一般低氧改善后患者躁动肯定会减轻，一部分患者可能难以耐受插管，我们一般经鼻插管会好些）
9、稍稳定后行胸部CT
形容晚期COPD患者是走在悬崖边上一点也不为过, 一点点感染、气胸、积液、痰液的增加，都会导致病情的加重，对于可以逆转的因素我们应积极的干预，比如胸穿抽气或闭式引流气体，胸腔积液的处理应更积极些，因为可能增加50-100ml的通气对这类需要坐着或俯位的患者是尤其的重要。
这类患者的血气出现一点低氧，一点CO2潴留是可以接受的，进一步会发展为CO2进一步升高，最后表现为难以耐受的极度低氧。在这一过程中CO2的轻度升高，及难以耐受的极度低氧会表现为躁动不安。
二、CO2的轻度升高：
记得我的老师说过， “能不能使用镇静药物，关键要看有没有CO2潴留”，觉得很有道理，起码他提供了这样一种信息：有CO2潴留的病人使用镇静药物非常危险。
我有如下的体会：关键还是要使CO2潴留减轻，才能消除患者的烦躁，无创和有创通气是可以的选择，因为无创作的不多，少有些经验；我们多半会直接上有创了加镇静了，谈的重一点，治疗效果会比较好，但明显结构改变的患者预后就很差了，请参见（缺氧加重的处理方法）。
体会：
当一个病人出现烦躁不安的时候，肯定是有原因的。
————这也是镇静镇痛的原则。
当一个病人突然出现烦躁不安的时候，肯定是病情发生了变化。
————应高度的警惕，很可能会危急生命，我宁愿花更多的时间和精力去观察他的躁动，和与家属沟通，而不愿花更多的时间去担心和思考镇静的后果，甚至招来纠纷。
编辑：西门吹血
作者: 剑气骄阳 等
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