呼吸困难，肺部影像“暴风雪”改变（一）
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网友[winds]提供病例如下：
患者，男，42岁，因“进行性呼吸困难4天”于2006.12.31入院。患者12.26以腰背部软组织挫伤出院后，醉酒于第二日出现呼吸困难。在当地医院胸片检查示肺炎，以右中下肺为主。治疗过程中出现SPO2下降，最低20-30%，行无创通气。后由附一院转入我院ICU。既往12.16摔伤腰背部。病程中无发热。无流行病学证据。家中有一只宠物鸟。
入室查体：HR115次/分，BP103/63mmHg，SPO2 20%，RR28次/分，神志模糊。双瞳孔等大等圆，2mm，对光灵敏。双肺闻及大量湿罗音，全身多处白癜风改变。查i-STAT4+示：LAC9.07，PO2 24mmHg，血常规白细胞、中性粒均不高。立即建立人工气道，呼吸机辅助呼吸，SPONT模式，PS 10cmH2O，PEEP 5 cmH2O，FiO2 60%。VT500-600ml。不能改善后改PEEP 12 cmH2O，SPO2 可达90%左右。
经全院会诊后考虑：肺部感染：1.病毒感染并肺泡出血？2.吸入性肺炎？3.过敏性肺炎？4. 真菌性肺炎？积极予更昔诺伟抗病毒，两性酶素B （后于1.7改氟康唑），头孢哌酮+舒巴坦联合加替沙星防治真菌和细菌感染。使用甲强龙冲击治疗2天。并积极营养支持，适当镇静等治疗。后行鼻空肠管置入术进行肠内营养。
患者分别于1.3，1.5，1.9三次复查CT，影象学示好转吸收，临床上症状体征基本相符。期间1.2出现高热，予物理降温，并拔除中心静脉置管，调整抗生素后缓解（根据药敏加用复方新诺明，环丙沙星）。1.9查房患者持续镇静状态，Ramsy评分=3分，持续呼吸机辅助呼吸，SPONT模式，PS 7cmH2O，PEEP 11 cmH2O，FiO2 55%，RR25次/分。VT500-600ml。查：HR85-100次/分，BP120/60mmHg，SPO2 92%。PO2 63mmHg。
患者1.10出现病情加重，面色灰暗，呼吸心率加快，SPO2下降至60-70%左右，VT下降至300-400ml，痰不多，晚班体温38.5。调整呼吸参数PEEP 15 cmHO2，FiO2 65%。SPO2仅80-85%左右。胃管引流出血性液体不多。1.11复查CT示病情加重。
摔伤腰背部住院期间血常规、胸片正常。
12.28，12.30日血常规白细胞1.5×109， 2.0×109；中性不高。
患者诊断仍不清楚，不知道各位有何高见，治疗在前几天有所成效后，又开始回到原来的情况，可是CO2却开始潴留起来，是否可以继续使用甲强龙，是否有其他罕见的病因？请诸位指点。
1 wbc Hb plt N C-反应蛋白 PO2 PCO2 Lac
12.31 4.91 145 25 60 241.89 23 37.7 9.07
1.1 9.74 128 29 49.9 239.04 51 45.2 2.50
1.2 14.8 112 22 99 183.67 88 40.9 1.64
1.3 15.2 112 27 78.2 71.35 60 37 2.65
1.4 20.7 108 37 91.8 71 42.6
1.5 18.1 110 52 89.8 189.47 67 43.7 1.71
1.6 19.3 112 61 96.2 199.96
1.7 15.4 99 68 95.2 116.77 76 46.1 1.27
1.8 12.4 98 124 94.1 91.47 71 64.5
1.9 20.4 98 160 83.2 63 54.8
1.10 16.6 100 180 92.9 86.6 52 63.8 2.23
1.11 22 103 220 97.4 171.69 59 86 1.33
肝功能转氨酶升高（入院就轻度升高），白蛋白低20-25，每天白蛋白12.5g补充；肾功能入院升高目前正常。HIV阴性。凝血功能Fib升高，余尚可。
使用甲强龙0.5 12月31日 1月1 日 1月7日
使用更昔诺伟0.5 12.31—1.10
头孢哌酮+舒巴坦 1.1—1.4 1.5—1.10（根据药敏改回）1.10药敏仍敏感
加替沙星 1.1—1.4
环丙沙星 1.5—至今
美罗培南 1.11—至今
万古酶素 1.11—至今
复方新诺明 1.5—至今
两性酶素B 12.31—1.7 （25mg/d）
氟康唑 1.7—至今
脑脊液常规正常，头颅CT未示异常。
血培养：1.1 无菌生长
导管头培养：1.6枯草芽孢杆菌S（环丙沙星，万古，复方新诺明等）
痰培养：1.1 无菌生长
1.1 嗜麦芽糖寡养单胞菌 S（仅复方新诺明，头孢哌酮+舒巴坦）
1.2 铜绿S（美罗培南，环丙沙星）；R（复方新诺明）
嗜麦芽糖寡养单胞菌 S（仅复方新诺明，头孢哌酮+舒巴坦） 两种菌
1.3 同1.2
1.4 同1.2
1.5 铜绿S（仅环丙沙星，头孢哌酮，头孢哌酮+舒巴坦）
1.6 洋葱伯克霍尔德氏菌S（仅复方新诺明，美罗培南，环丙沙星，头孢哌酮+舒巴坦）
1.7 1.8均为洋葱伯克霍尔德氏菌，尚未回报
12.31外院胸片
患者，男，42岁，因“进行性呼吸困难4天”于2006.12.31入院。患者12.26以腰背部软组织挫伤出院后，醉酒于第二日出现呼吸困难。在当地医院胸片检查示肺炎，以右中下肺为主。治疗过程中出现SPO2下降，最低20-30%，行无创通气。后由附一院转入我院ICU。既往12.16摔伤腰背部。病程中无发热。无流行病学证据。家中有一只宠物鸟。
入室查体：HR115次/分，BP103/63mmHg，SPO2 20%，RR28次/分，神志模糊。双瞳孔等大等圆，2mm，对光灵敏。双肺闻及大量湿罗音，全身多处白癜风改变。查i-STAT4+示：LAC9.07，PO2 24mmHg，血常规白细胞、中性粒均不高。立即建立人工气道，呼吸机辅助呼吸，SPONT模式，PS 10cmH2O，PEEP 5 cmH2O，FiO2 60%。VT500-600ml。不能改善后改PEEP 12 cmH2O，SPO2 可达90%左右。
经全院会诊后考虑：肺部感染：1.病毒感染并肺泡出血？2.吸入性肺炎？3.过敏性肺炎？4. 真菌性肺炎？积极予更昔诺伟抗病毒，两性酶素B （后于1.7改氟康唑），头孢哌酮+舒巴坦联合加替沙星防治真菌和细菌感染。使用甲强龙冲击治疗2天。并积极营养支持，适当镇静等治疗。后行鼻空肠管置入术进行肠内营养。
患者分别于1.3，1.5，1.9三次复查CT，影象学示好转吸收，临床上症状体征基本相符。期间1.2出现高热，予物理降温，并拔除中心静脉置管，调整抗生素后缓解（根据药敏加用复方新诺明，环丙沙星）。1.9查房患者持续镇静状态，Ramsy评分=3分，持续呼吸机辅助呼吸，SPONT模式，PS 7cmH2O，PEEP 11 cmH2O，FiO2 55%，RR25次/分。VT500-600ml。查：HR85-100次/分，BP120/60mmHg，SPO2 92%。PO2 63mmHg。
患者1.10出现病情加重，面色灰暗，呼吸心率加快，SPO2下降至60-70%左右，VT下降至300-400ml，痰不多，晚班体温38.5。调整呼吸参数PEEP 15 cmHO2，FiO2 65%。SPO2仅80-85%左右。胃管引流出血性液体不多。1.11复查CT示病情加重。
摔伤腰背部住院期间血常规、胸片正常。
12.28，12.30日血常规白细胞1.5×109， 2.0×109；中性不高。
患者诊断仍不清楚，不知道各位有何高见，治疗在前几天有所成效后，又开始回到原来的情况，可是CO2却开始潴留起来，是否可以继续使用甲强龙，是否有其他罕见的病因？请诸位指点。
1 wbc Hb plt N C-反应蛋白 PO2 PCO2 Lac
12.31 4.91 145 25 60 241.89 23 37.7 9.07
1.1 9.74 128 29 49.9 239.04 51 45.2 2.50
1.2 14.8 112 22 99 183.67 88 40.9 1.64
1.3 15.2 112 27 78.2 71.35 60 37 2.65
1.4 20.7 108 37 91.8 71 42.6
1.5 18.1 110 52 89.8 189.47 67 43.7 1.71
1.6 19.3 112 61 96.2 199.96
1.7 15.4 99 68 95.2 116.77 76 46.1 1.27
1.8 12.4 98 124 94.1 91.47 71 64.5
1.9 20.4 98 160 83.2 63 54.8
1.10 16.6 100 180 92.9 86.6 52 63.8 2.23
1.11 22 103 220 97.4 171.69 59 86 1.33
肝功能转氨酶升高（入院就轻度升高），白蛋白低20-25，每天白蛋白12.5g补充；肾功能入院升高目前正常。HIV阴性。凝血功能Fib升高，余尚可。
使用甲强龙0.5 12月31日 1月1 日 1月7日
使用更昔诺伟0.5 12.31—1.10
头孢哌酮+舒巴坦 1.1—1.4 1.5—1.10（根据药敏改回）1.10药敏仍敏感
加替沙星 1.1—1.4
环丙沙星 1.5—至今
美罗培南 1.11—至今
万古酶素 1.11—至今
复方新诺明 1.5—至今
两性酶素B 12.31—1.7 （25mg/d）
氟康唑 1.7—至今
脑脊液常规正常，头颅CT未示异常。
血培养：1.1 无菌生长
导管头培养：1.6枯草芽孢杆菌S（环丙沙星，万古，复方新诺明等）
痰培养：1.1 无菌生长
1.1 嗜麦芽糖寡养单胞菌 S（仅复方新诺明，头孢哌酮+舒巴坦）
1.2 铜绿S（美罗培南，环丙沙星）；R（复方新诺明）
嗜麦芽糖寡养单胞菌 S（仅复方新诺明，头孢哌酮+舒巴坦） 两种菌
1.3 同1.2
1.4 同1.2
1.5 铜绿S（仅环丙沙星，头孢哌酮，头孢哌酮+舒巴坦）
1.6 洋葱伯克霍尔德氏菌S（仅复方新诺明，美罗培南，环丙沙星，头孢哌酮+舒巴坦）
1.7 1.8均为洋葱伯克霍尔德氏菌，尚未回报
12.31外院胸片
作者: 丁香园集体创作
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