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本病例由丁香园网友tianwei9315提供。

患者，女，38 y，65 kg，农民，因下午喷施农药3 h突发腹痛而收住院，腹痛性质为脐周痛，压痛明显，反跳痛明显，在家以农药中毒给予阿托品3 mg静推急诊来院，收住内科，测血压100/55 mmHg、心率100 次/分，神志淡漠，肢端冷，请妇产科会诊，诊断为宫外孕，而行急诊手术。

入室血压82/45 mmHg，心率130次/分，常规监测生命体征，给予氯胺酮50 mg入壶后开始手术，术中腹腔积血2400 mL，补液：平衡液3000 mL、红细胞5 u、0.9%盐水250 mL。术中血压平稳，维持在110/65 mmHg、心率85 次/分，SpO₂维持在99%，术中间断给与氯胺酮维持麻醉，术将毕给予咪达唑仑2 mg入壶，术毕入恢复室，20分钟后病人清醒，但烦躁不安，给予咪达唑仑5 mg入壶，病人情绪安定。10分种后又开始烦躁不安，又给予咪达唑仑5 mg入壶，无效，给予冬眠半量后病人入睡，5小时后清醒。7日后痊愈出院。

讨论：

该病人烦躁不安，且持续这么长时间的原因。

网友[zb7623]：

1、该病人麻醉是否仅用氯胺酮？有没有加硬膜外麻醉？

2、病人术中血压尚平稳，但失血近50%，输5 U（1000 ml）可能尚不足，病人有贫血、低蛋白、低体温可能，影响病人神智。

3、整个手术期间氯胺酮的用量不清，其苏醒有发生烦躁的情况，此时多次加用咪达唑仑可能不利，在解决不了的情况下加用冬眠半量，这些与氯胺酮残余作用协同影响苏醒。

总之，该病人苏醒延迟有这些原因：低温，失血性贫血，低蛋白，脑水肿？麻醉药残余加用大量镇静催眠药。

网友[y33d33]：

1、术前阿托品3 mg IV，可能作用未全部消退。

2、术中用氯胺酮维持麻醉，用量可能较大（未交代具体用量），氯胺酮麻醉的特点之一就是苏醒期烦躁不安发生率高。

3、术后疼痛和神志不清（咪达唑仑12 mg），可出现烦躁不安。

4、术前、术中休克，肝肾循环灌注低下，药物代谢和排出减慢，可导致麻醉药残留时间延长，从而术后苏醒延迟。

网友[stoneguo]：

氯胺酮麻醉的主要不良反应就是精神异常反应，伴随时间可长可短，在麻醉中氯胺酮常不单独使用，以上患者的咪达唑仑使用时间值得讨论，我的经验时氯胺酮与异丙酚混合后使用，剂量为1：1。

网友[hillpeng]：

应该认为是keta的副作用。keta应用后苏醒期常发生烦躁、复视、甚至还有多情。咪达唑仑是否应该开始应用？

网友[marsying]：

应该是氯胺酮的副作用，苏醒期常会有烦躁不安，在病人苏醒期伴有烦躁时，本人认为不能用镇静作用弱的药，即如安定或咪唑安定之类的药，只能加重病人的烦躁。因为病人本来是处于一种迷糊状态，加用这类药就会更加迷糊，除非剂量特别大，但易致苏醒延迟，我觉得应该用强镇静药异丙酚直接深睡，等病人醒来后这种烦躁很可能会消失，当然要排除其它烦躁的原因如疼痛、缺氧、休克及一些脑疾患等。

网友[tianwei9315]：

该病人手术时间一小时二十分钟，氯胺酮用量为110 mg。由于条件有限备血量只有这么多。本人考虑是否有阿托品的作用？

网友[mz88]：

氯胺酮如何引起烦躁机理目前尚不清楚，可能与其有一定兴奋中枢作用有关。但有一点可以肯定，使用后其精神异常发生率非常高。如此高剂量的氯胺酮有这样的副作用不难理解。临床麻醉过程中应尽是避免使用，若使用，也应适当控制剂量，或是临时用一下，并在用后用少量安定类药来减少精神方面的副作用。

此患者麻醉失血性休克，麻醉方法使用全麻可能更合适些。但文中又没提到气管插管，似乎仅靠氯胺酮，这个方法本身也值得商榷。

网友[saga_2004]：

1、本例看来是静脉全麻，但是有没有复合其他麻醉方式就不得而知。

2、麻醉的要素：镇静、镇痛、肌松。肌松药不知有没有用，腹部手术要求良好肌松，不会只用keta就达到了吧？

3、麻醉苏醒期可出现精神运动性反应：表现为噩梦，幻觉，谵妄，恐怖感等，虽然可以用安定，力月西减少这些不良反应，但是力月西用量不当时反而可造成病人神志不清，烦躁不安。
　　
4、keta主要经肝微粒体酶转化，经肾排出，肝肾的低灌流可能是药物作用时间延长的又一原因。

5、是不是考虑到pro的心肌抑制才没有用呢？

6、可以在使用pro的同时用dopamine ivgtt维持血压。

7、还有，看了这么多病例，感觉病例中多多少少会遗漏一些东西，建议按照麻醉记录单的项目，把病例具体化，比如病人的系统回顾，手术的时间等，尽管大家可能都能估计大概时间，但也有例外的情况吧。我就遇到过一个阑尾切除术做了5～6小时，开始准备做腹腔镜，后来发现不行改了开腹手术。