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历史回顾

1、1963年3月1日，Starzl施行了第1例人类肝移植，病人为一先天性胆管闭锁的3岁儿童。

2、1980年，Starzl首先联合应用环孢素和皮质激素抑制免疫排异反应。在1年时间内，使病人6个月生存率提高1倍，即从原来的35%～40%上升至70%～80%。

3、1987年Wisconsin大学发明了UW（University of Wisconsin）器官保存液，使肝脏冷缺血时间距离运输供肝成为可能可以延长至24d。

同种异体肝移植的术式

背驮式技术：切除病肝时，保留受体的肝后下腔静脉，将供肝上下腔静脉与受体的3条肝静脉或肝中、肝左静脉所形成的共同开口相吻合，或供、受体肝后下腔静脉行侧吻合，重建肝脏的血液流出道，结扎供肝的肝后下腔静脉。此技术不论是全肝移植或减体积性肝移植均可采用，在活体部分肝移植时必须采用背驮式技术。

麻醉准备

除了非创伤性监视器外，还需为介入性监护准备2个压力换能器。其中1个换能器通过监测桡动脉以测定动脉内血压，另1个换能器通过放置于右侧颈静脉内的Swan-Ganz导管以监测中心静脉压及肺动脉压。Swan-Ganz导管也可用于心输出量的测定。

快速输液的能力是肝移植麻醉成功的关键：开放上肢两条16G静脉及中心静脉。

此外，还应该用1至2个加热静脉输液管以提供加温的液体，使用前液体加温在37度。

术中应尽量保持病人的体温正常，因为低体温进一步恶化了已有凝血障碍的肝脏病人的凝血功能。加热静脉输液管均可在输液之前给液体加温。上、下半身的热气毯均应覆盖于非手术区的体表，手术床需用调温装置保持温暖，室内也应保持温暖，特别是在麻醉诱导期病人尚未被热气毯覆盖时。

药品准备：

麻醉药品：万可松，芬太尼，异丙酚，咪唑安定。

血管活性药、凝血系统药物、钙剂等。

手术的三期和麻醉处理

原位肝移植是指切除病变肝脏后在原解剖部位置入供肝。手术过程分三期：无肝前期、无肝期和新肝期（再灌注期）。

无肝前期即为受体肝切除。在此期中，分离肝门结构并游离及切除原病变肝脏。此期循环系统不稳定状态是常见的，其原因包括：急性腹压降低（如大量放腹水），由液体丢失引起的慢性低容量血症的加重，侧支循环失血，由输入红细胞和新鲜冰冻血浆引起的柠檬酸诱导的低钙血症，因快速输血和溶血所致的高钾血症，以及由于术中腹部牵引和压迫下腔静脉引起的回心血量的降低。时常需要快速输血，尤其是在快速失血期间。低钙血症可导致严重低血压，很难用补充容量来纠正，因此静脉给氯化钙十分重要，以避免低钙血症及维持血液动力学稳定。周期性进行动脉血气分析很有必要，以测定低钙血症的存在及严重程度，避免低钙血症对处理凝血障碍也十分重要，因为钙在凝血链中起着关键作用。

凝血障碍可加重出血倾向，无肝前期纠正凝血障碍尤为重要，由此可控制术间由凝血障碍引起的出血。术前的凝血功能指标对初始的麻醉处理具有指导意义。根据实验室检查和临床表现，选择成份输血以纠正特定的凝血障碍。对选择输血成份并无一个固定的标准，不同的麻醉医师有不同的处理方法。但当血小板计数低于50,000/微升，大多数会选择输入血小板。当纤维蛋白原水平低于100mg/dl时，应给予血浆冷冻沉淀液。FFP可用于肝移植时的容量补充，以维持充分的凝血功能，对凝血障碍的处理应延续到无肝期和再灌注后期。

无肝期，门静脉和肝动脉循环被阻断，取出病肝，植入供肝。在此期间肝功能完全缺失，需要用大量输血来补尝减少的静脉回流。由于缺乏肝脏代谢能力及大量输血，柠檬酸的毒性是常见的。如果不治疗甚至可以十分严重。血制品，尤其是FFP含有大量柠檬酸，可以显著降低血清钙离子浓度，有必要静脉应用氯化钙以避免严重的低钙血症。在此期间由于在无肝脏时乳酸盐代谢完全缺乏，乳酸性酸中毒时常发生。如果发生低血压，造成的组织缺氧也可引起酸中毒，在无肝期对代谢紊乱和低容量血症进行治疗十分重要。适当的处理是病人由无肝期顺利过渡到再灌注期的关键，但代谢性酸中毒没有必要完全纠正，因为完全纠正代酸可以导致术后代谢性硷中毒。

新肝期（即再灌注期）特点是低体温及代谢性酸中毒。除了出血和凝血障碍以外，循环的不稳定状态极其常见。高血钾和血管活性物质的释放是由于供肝的再灌注和内脏的循环恢复所致。这些病理性变化加重了高动力循环状态，并引起严重的低血压。由于来自内脏循环的静脉回流量增加，灌注后中心静脉压常常增加。中心静脉压的增加也可由于心脏的抑制作用所致，这种心脏抑制的原因为代谢紊乱及可能的心脏抑制物的存在。此灌注后综合征特点为循环不稳定状态，通常持续30分钟左右。在此期常常需用血管增压剂以保持足够的血压。在手术早期正确处理电解质和酸硷平衡失调非常重要，它可使再灌注综合征的延续时间和程度减少到最小，并且使再灌注期的血液动力学维持十分稳定的状态。

术后处理

肝移植后病人被送到ICU监护，用呼吸机维持，一般在术后数小时或次日拔管。