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本病例由丁香园网友dongdongzhi提供。

资料：

胃溃疡穿孔患者，男性，26岁，既往身体健康，未诉有任何病史，急诊手术生化检查只查血常规、凝血分析及心电图。因急诊在连硬外麻醉下行胃穿孔胃大部分切除术。

穿刺平面T _8-9，穿刺顺利，有突破感后，用小量空气加生理盐水注入硬脊膜外，比较通畅，置管5cm顺利，用1.6%利多卡因+0.2%丁卡因混合液5ml试验剂量，5分钟后测平面T₃—L₁，再加入10ml混合液（1/20万付肾）后手术开始，行胃大部分切除术，术中未出现全脊麻情况。手术一切顺利。

术后随访第二天突然出现双下肢瘫痪，无法运动，肌力O级，最初考虑为硬膜外血肿或感染，转入麻醉科ICU遂急行MRI检查，结果示硬膜外腔间隙少量空气泡，余未见异常。经对症、激素等治疗无缓解，术后第四天出现高热，呼吸困难，两肺出现湿性罗音，SpO₂降至70%以下，立即行气管插管，呼吸机治疗。随后又出现少尿无尿肾功能衰竭，（腹部切口无红肿，切口愈合可，可排除外科感染），病人对症治疗，积极寻找病因，无法找出，甚至查过艾滋病（-），最后病人家属放弃治疗，自动出院， 死因仍不明了。

本人不理解少量空气试验是否会引起硬膜外血管栓塞？高热原因也不明？

讨论：

网友[tyw5668]：

少量空气试验也不会造成硬膜外血管栓塞，即使是压迫脊髓造成截瘫也不应该是突发的。高热我认为合并感染（感染不一定是切口感染）。

就这病人而言我们可以得到这么一个教训：硬膜外空气试验还是不要做为好！如果由于空气造成压迫脊髓的话是再行硬膜外穿刺呢还是外科手术比较好？

网友[牛犊]：

书上说：空气试验是会引起硬膜外血管栓塞。由于硬膜外穿刺针较粗，易损伤血管，一般情况下硬膜外穿刺注气量仅2ml，应不会引起明显症状，但如果注气速度>2ml/kg/min或进气量>10ml，则有致死可能。空气→椎管静脉从→右心房→心脏收缩将空气变成泡沫→右心室→肺动脉空气栓塞（也可进入动脉系进而引起其它部位栓塞）。

术后随访第二天突然出现双下肢瘫痪，无法运动，肌力O级，最初考虑为硬膜外血肿或感染，转入麻醉科ICU遂急行MRI检查，结果示硬膜外腔间隙少量空气泡，余未见异常。

分析：通常硬膜外麻醉后截瘫可能：硬膜外血肿脓肿、脊髓前动脉综合症、脊髓损伤、椎管内肿瘤、蛛网膜下腔炎，由于MRI提示正常而且提供麻醉过程来看，好像有脊髓前动脉综合症的可能，可能原因：血管原有病变、付肾的影响、麻醉前的休克导致的内源性儿茶酚胺增高等。

高热：估计合并肺部感染所致。

网友[tyw5668]：

脊髓前动脉综合症多见于老年有动脉硬化的患者，术前或术中合并有低血压比较多见，可以突发，没有全身症状，不存在感觉异常或不完全的感觉异常，运动方面是迟缓性麻痹，节段反射消失。

就这个病人而言当然可以排除硬膜外脓肿和血肿的可能，但是脊髓前动脉综合症的诊断我认为还是有商榷的余地。

网友[dongdongzhi]：

这是本人亲身经历的一个病历，所以MRI显示的报告就是如此写的，此病例已经过了六七年了，还是本人刚接触麻醉做学生时遇到的。我们也认为可能截瘫跟硬膜外小空气泡没有很大的关系，只是想排外硬外血肿和脓肿才去做MRI的，所以本人认为很奇怪一个病例，到现在我还没有很好发现这个病例的合理答案。

此外，我本人想是否是与病人神经系统的病变有关？但是当时检查也没有发现什么，有没有病毒性脑炎或者什么之类的病？当时抗生素已经用得比较高档了，但是高热控制效果确实不行·

网友[linhanwenzhou]：

病例中提供资料太少。尤其是患者在ICU中的动脉血气，血液生化（血钾，CPK，肌红蛋白）。

在排除术后并发症的情况下，如没有缝合原因造成的腹膜炎，用一元病因来解释，恶性高热可能性比较大。用多种病因来解释肌肉神经，肺部，和肾衰现象则需要提供更详尽的资料。

恶性高热教材上描述的典型症状是体温升高，肌肉强直，代谢亢进，肌红蛋白血症，肾衰及其伴有一系列的实验室检查改变。由吸入麻醉药或scolin诱发。常在术中或术后几小时发生。发病机理的焦点是细胞浆内的钙离子浓度增大。本例呼吸困难，两肺出现湿性罗音，SpO₂降至70%以下，少尿、无尿、肾功能衰竭等表现符合MH，但是不符合MH的是起病太迟，没有肌强直的表现（反而是瘫痪），但不典型的MH可以起病迟，肌强直可以表现的不明显。目前中文文献还没有查到MH可以表现为肌瘫痪的，不知有战友有兴趣帮我查一下国外文献？

MH不过提供大家一个思路，MH发病率实在太低，最好能把病历复印过来当附件发上来，用多元论来解释可能更合理一点。

少量空气实验造成压迫脊髓或者硬膜外血管栓塞，导致两下肢瘫痪的可能性太小，还没有看过中文的临床报道。脊髓前动脉综合征即使由蛛网膜下腔阻滞引起可能性也很小（青年，没有血管病变），何况本例用的是硬膜外阻滞！希望大家继续探讨，即使用多元论，下肢截瘫也难以解释。先在病历上查查血钾，CPK吧，不过MH容易合并遗传性的神经肌肉病。最后申明，我在临床上没有碰到MH，只听老医生讲过典型的MH，纯粹是纸上谈兵。