王多友教授：椎管内麻醉并发症的再思考
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硬膜刺破后头痛
联合阻滞麻醉时，由于使用了笔尖式联阻针，对硬膜损伤极小，麻醉后头痛发生率很低，一般<0.5%。
硬膜外穿刺时刺破硬膜后所致头痛发生率高达50%以上。因此硬膜外穿刺时应尽最大的可能避免剌破硬膜。
硬膜后刺破后的处理
硬膜外腔立即注入病人自身周静脉血10-20ml，必要时可于术后三天内反复注射，每天一次。
术后去枕平卧24小时，尽管去枕平卧并不能减少头痛的发生率，但可减轻头痛的严重程度。
口服咖啡因治疗头痛较其它镇痛药效要好。
尚无临床证据来证实静脉大剂量输液及大量饮水可防止或减少头痛的发生率及头痛的严重程度，只能说对病人无害。
永久性与暂时性神经损伤
椎管内麻醉所致神经系统并发症三个月以上不恢复者定为严重并发症，一年内恢复者定为暂时性损伤，一年后仍不恢复者定为永久性损伤。
神经系统损伤后的治疗目前主要是对症处理。
卡马西平对于缓解神经性疼痛具有一定的效果，早期高压氧治疗有利于神经系统的恢复，但疗效并不十分肯定。
一旦出现神经系统并发症，脊髓CT及核磁共振扫描对于损伤部位的定位及定性和尽早采取相应治措施具有积极的意义。
椎管内血肿，应尽早采取外科手段进行处理，否则可能导致神经系统永久性的损伤。
肌电图及感觉诱发电位对于诊断神经系统损伤的程度及具体部位具有重要的参考价值。
局麻药的最低有效浓度及最小有效剂量
近年来，国内外学者对于椎管内麻醉的用药剂量和浓度做了大量的临床观察。
其主要观察对象是对产科无痛分娩病人应用低浓度局麻药观察其最小有效浓度及妇科病人进行下腹部手术时应用蛛网下腔阻滞时应用局麻药所产生的感觉阻滞与运动阻滞的最小有效剂量。
蛛网下腔阻滞时应用布比卡因达到T6节段的ED50为7.5mg，其ED95为13mg。
局麻醉中毒的抢救
局麻药中毒的临床表现取决于局麻醉的种类、用药剂量、注药速度。
常用局麻药其毒性强度依次为：布比卡因>罗哌卡因和/或左旋布比卡因>利多卡因>普鲁卡因>氯普鲁卡因。
长效局麻药具有较强的亲脂性，入血后除与神经组织与细胞结合外，还可进入心肌细胞与细胞的线粒体结合，使其氧化还原功能丧失，ATP迅速减少，心肌失去能量来源，收缩力及传导性均降低，导致临床所见的心律减慢及血压下降，甚至心跳骤停。
局麻药中毒抢救时的首要任务是采取各种有效的复苏手段保证病人有足够的氧供，其中包括通气管理与循环的支持。
国内学者已观察到，布比卡因与罗哌卡因中毒时经静脉注射脂肪乳对于解除其中毒所致循环抑制、恢复其有效的血流动力学指标具有很好的疗效。
此类临床抢救成功病例报告及大量的动物实验证明其有效性。但此种方法是否可成为临床抢救的常规方法尚无结论。
（用脂肪乳（lipid emulsion)来抢救局麻药中毒）
不同种类局麻醉的联合使用
近年来，人们认为，长效局麻药起效慢，短效局麻药起效快，如果将两种不同的局麻药混合使用，是否可缩短其起效时间的同时延长其作用时间。
国内外学者均进行了临床观察，其结果并不相同。
不同局麻药联合使用时，虽然有人观察到可缩短其长效局麻药的起效时间，但很有限，并不具备明显的优势。因此大部份人并不主张不同局麻药的联合使用。
Jean-Yves Lefrant进行一项动物实验证明16mg/kg利多卡因与4mg/kg 布比卡因使用时其心肌传导性的抑制程度低于4mg/kg 布比卡因单独使用，因此认为利多卡因与布比卡因联合使用可提高中毒剂量。此结果是否具有临床意义尚有待进一步证明。
硬膜外腔用药
硬膜外腔给药已成为目前术后镇痛与疼痛治疗的一种普遍采用的手段治疗急性与慢性疼痛。在实际工作中，人们试用各种药物进行硬膜外腔注射，其中包括局部麻醉药、阿片类药物、激素类药物、甚至镇静药（咪达唑伦），其结果各异。
硬膜外腔用药时应考虑如下几个问題：
1）镇痛效果的确切性；
2）全身毒性及不良反应；
3）局部毒性及不良反应；
4）毒性及不良反应的发生频率及处理办法；
5）是否具有远期不良反应。
联合阻滞麻醉时，由于使用了笔尖式联阻针，对硬膜损伤极小，麻醉后头痛发生率很低，一般<0.5%。
硬膜外穿刺时刺破硬膜后所致头痛发生率高达50%以上。因此硬膜外穿刺时应尽最大的可能避免剌破硬膜。
硬膜后刺破后的处理
硬膜外腔立即注入病人自身周静脉血10-20ml，必要时可于术后三天内反复注射，每天一次。
术后去枕平卧24小时，尽管去枕平卧并不能减少头痛的发生率，但可减轻头痛的严重程度。
口服咖啡因治疗头痛较其它镇痛药效要好。
尚无临床证据来证实静脉大剂量输液及大量饮水可防止或减少头痛的发生率及头痛的严重程度，只能说对病人无害。
永久性与暂时性神经损伤
椎管内麻醉所致神经系统并发症三个月以上不恢复者定为严重并发症，一年内恢复者定为暂时性损伤，一年后仍不恢复者定为永久性损伤。
神经系统损伤后的治疗目前主要是对症处理。
卡马西平对于缓解神经性疼痛具有一定的效果，早期高压氧治疗有利于神经系统的恢复，但疗效并不十分肯定。
一旦出现神经系统并发症，脊髓CT及核磁共振扫描对于损伤部位的定位及定性和尽早采取相应治措施具有积极的意义。
椎管内血肿，应尽早采取外科手段进行处理，否则可能导致神经系统永久性的损伤。
肌电图及感觉诱发电位对于诊断神经系统损伤的程度及具体部位具有重要的参考价值。
局麻药的最低有效浓度及最小有效剂量
近年来，国内外学者对于椎管内麻醉的用药剂量和浓度做了大量的临床观察。
其主要观察对象是对产科无痛分娩病人应用低浓度局麻药观察其最小有效浓度及妇科病人进行下腹部手术时应用蛛网下腔阻滞时应用局麻药所产生的感觉阻滞与运动阻滞的最小有效剂量。
蛛网下腔阻滞时应用布比卡因达到T6节段的ED50为7.5mg，其ED95为13mg。
局麻醉中毒的抢救
局麻药中毒的临床表现取决于局麻醉的种类、用药剂量、注药速度。
常用局麻药其毒性强度依次为：布比卡因>罗哌卡因和/或左旋布比卡因>利多卡因>普鲁卡因>氯普鲁卡因。
长效局麻药具有较强的亲脂性，入血后除与神经组织与细胞结合外，还可进入心肌细胞与细胞的线粒体结合，使其氧化还原功能丧失，ATP迅速减少，心肌失去能量来源，收缩力及传导性均降低，导致临床所见的心律减慢及血压下降，甚至心跳骤停。
局麻药中毒抢救时的首要任务是采取各种有效的复苏手段保证病人有足够的氧供，其中包括通气管理与循环的支持。
国内学者已观察到，布比卡因与罗哌卡因中毒时经静脉注射脂肪乳对于解除其中毒所致循环抑制、恢复其有效的血流动力学指标具有很好的疗效。
此类临床抢救成功病例报告及大量的动物实验证明其有效性。但此种方法是否可成为临床抢救的常规方法尚无结论。
（用脂肪乳（lipid emulsion)来抢救局麻药中毒）
不同种类局麻醉的联合使用
近年来，人们认为，长效局麻药起效慢，短效局麻药起效快，如果将两种不同的局麻药混合使用，是否可缩短其起效时间的同时延长其作用时间。
国内外学者均进行了临床观察，其结果并不相同。
不同局麻药联合使用时，虽然有人观察到可缩短其长效局麻药的起效时间，但很有限，并不具备明显的优势。因此大部份人并不主张不同局麻药的联合使用。
Jean-Yves Lefrant进行一项动物实验证明16mg/kg利多卡因与4mg/kg 布比卡因使用时其心肌传导性的抑制程度低于4mg/kg 布比卡因单独使用，因此认为利多卡因与布比卡因联合使用可提高中毒剂量。此结果是否具有临床意义尚有待进一步证明。
硬膜外腔用药
硬膜外腔给药已成为目前术后镇痛与疼痛治疗的一种普遍采用的手段治疗急性与慢性疼痛。在实际工作中，人们试用各种药物进行硬膜外腔注射，其中包括局部麻醉药、阿片类药物、激素类药物、甚至镇静药（咪达唑伦），其结果各异。
硬膜外腔用药时应考虑如下几个问題：
1）镇痛效果的确切性；
2）全身毒性及不良反应；
3）局部毒性及不良反应；
4）毒性及不良反应的发生频率及处理办法；
5）是否具有远期不良反应。
作者: masheng
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