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网友[lwwoney]：

患者15岁女性，39kg。发现双侧甲状腺肿半月余。无特殊不适。血常规尿常规电解质肝肾功血糖T3,T4检查，胸片心电图均未发现异常。查体无呼吸困难，吞咽无明显不适。拟在颈从阻滞下做双侧甲状腺大部切除术。
　　15点20分入手术室心率82次/分，血压120/80mmHg,SPO2 99%.以2%利多卡因10ml+0.75%罗哌卡因10ml+0.9%Nacl 5ml(内含1:25万肾上腺素）做左侧颈浅丛+右侧颈深浅丛阻滞。穿刺过程中以5ml注射器针头（2.5cm)从乳突尖与锁骨中点连线中点进针探C4，拟采用一点法做颈深丛阻滞。穿刺不满意，右侧未探及C4，仅作颈浅丛阻滞，左侧探及C4做颈深丛阻滞，做左侧颈浅丛时探及血管，针头回血，立即退针至皮下调整方向重新进针做颈浅丛阻滞，反复多次回抽（>3妙/次）始终未见回血方缓速推药。穿刺过程中患者紧张，哭泣，心率上升至105次/分，血压135/85mmHg.
手术于穿刺后约15分钟开始：约16点40分。患者经询问诉深呼吸稍有困难未做特殊处理。切皮未有痛觉。分离组织时患者诉痛，给予芬太尼0.1mg,力月西1mg静推。患者入睡。此时心率上升至120次/分，血压140/90mHg.spO2 97%,鼻导管给氧3L/分。随后心率逐渐上升至140次/分，血压最高达170/110mmHg,spO2 96~99%.患者大汗，身体发热，脸红。术中以小剂量芬太尼，力月西维持入睡状态，硝酸甘油,美托诺尔和艾司诺尔静脉点滴.血压控制不理想，波动在145~170/90~11mmHg之间，心率在美托诺尔和艾司诺尔的静脉点滴和间断推注下控制很不理想，波动在115~135次/分之间。
　　手术于18点10分结束。l历时1小时30分钟。术中补液350ml.用药量：芬太尼0.3mg,力月西3mg,美托诺尔5mg,艾司诺尔300mg.缝皮时患者即完全清醒，哭闹，诉非常热，口极渴，加快输液速度并口服5%GS 200ml，浑身病号服已浸湿(手感潮湿），体表发烫，给予酒精擦身降温，随即患者安静，问切口有无疼痛，患者述有点点疼痛。此时心率120~130次/分，血压145~160/85~105mmHg.spO2 97~99%.患者除乏力声嘶潮热，颈部不能自由活动外未诉其它不适。
　　18点35分送回病房，持续心电监护，鼻导管吸氧2L/分。心率120~130次/分，血压145~160/85~105mmHg.spO2 97~99%.给予地米20mg，美托诺尔3mg静推，氢化可的松100mg静滴，艾司诺尔200mg静滴。心率波动110~120次/分，血压仍然150/100左右波动。10分钟后追加美托诺尔2mg静推。静脉输液并嘱家属可少量口服水。观察。
　　20点去病房复查，心率仍然波动于115次/分上下，血压已回落至125/80mmHg水平。23点去病房复查，心率波动于105次/分上下，血压保持120/80mmHg左右。
　　
　　讨论：
１．患者心率血压高是否和颈丛阻滞药液中1:25万肾上腺素有关？但是持续2个小时，肾上腺素有这样长时间的么。
２．颈丛阻滞不全复合芬太尼力月西静脉麻醉，静脉麻醉深度不够么？心率血压持续高态仅仅是疼痛么？缝皮时仅诉点点痛楚，且颈部活动不能自如。是否镇痛足够而是别的因素？
３．大汗，发热，心率血压高是否和手术刺激甲状腺使得甲状腺激素分泌增高或者对甲状腺激素敏感性增高原因所致？

网友[yyxxll22]：

1.首先我关注的是此例病人的手术指针是否明确？
患者15岁女性，39kg。发现双侧甲状腺肿半月余。无特殊不适。血常规尿常规电解质肝肾功血糖T3,T4检查，胸片心电图均未发现异常。查体无呼吸困难，吞咽无明显不适。——我认为应主要考虑青春期单纯甲状腺肿，手术治疗是不合适宜的！
2.其次麻醉质量不高，导致病人强烈的应激反应，以至于发生后来更严重的并发症。在麻醉穿刺时病人极度紧张，术中麻醉效果不佳的情况下，应果断改全麻。
3.术中大汗，发热，口渴，颜面红，心率血压显著升高等，应考虑甲亢危象。
1）青春期甲状腺肿是由于机体代谢剧增，甲状腺素需求增加，促甲状腺素增高所致。因此，患儿的甲状腺素存在功能性的增高，在强烈的手术创伤应激下，可能导致甲危的发生。
2）临床表现同甲危。
3）麻醉中对症处理效果不明显——心率在美托诺尔和艾司诺尔的静脉点滴和间断推注下控制很不理想，血压高居不下等。
4）好在该病例的甲状腺素仅是功能性的增高，机体各器官功能没有其他并发症，发生甲危程度的凶险程度较原发性甲亢患者来说要轻微一些，目前应请内分泌专家协助诊治。

网友[walkmanyp]：

该患者可能是CO2蓄积所致！原因有：
1 不是颈丛阻滞药液中1:25万肾上腺素的主要作用。穿刺完病人哭闹BP=135/85mmHg，心率上升至105次/分，1:25万肾上腺素也就这麽点作用了。
2 “给予芬太尼0.1mg,力月西1mg静推。患者入睡。此时心率上升至120次/分，血压140/90mHg.spO2 97%,鼻导管给氧3L/分。”有此判断患者有呼吸抑制！原因：首先是给予芬太尼0.1mg,力月西1mg静推后患者入睡了，鼻导管给氧3L/分spO2才 97%，不吸氧spO2可能才 90%左右，入手术室不吸氧SPO2可是 99%。其次15岁女性，39kg给予芬太尼0.1mg,力月西1mg，这样的药量是可能发生呼吸抑制的。15岁+双侧甲状腺肿代谢率不会低，CO2排不出去是容易蓄积的。再次spO2= 97%那PaO2（动脉血氧分压）在80-90mmHg之间，而FiO2（吸入氧浓度）应该也不会低于50mmHg，两者比值小于2。最后“历时1小时30分钟。用药量：芬太尼0.3mg,力月西3mg”，15岁女性，39kg一个半小时用了一个50-60Kg成人的全麻镇痛药量，更象呼吸抑制了。
3 患者血压高，心率快，大汗，身体发热，脸红，诉非常热，口极渴是CO2蓄积的症状。而患者镇痛和镇静是充足的。
4 当然术中挤压甲状腺导致甲状腺素分泌引起血压高，心率快是有可能的，但不应该是主要原因。甲状腺危象实在是不能诊断。
如果我遇到了该患者可能处理的不如大家好，斗胆说一说。
1 穿刺前耐心安慰患者（术前访视时应该就开始了），取得她的信任。穿刺前适当镇痛和镇静，穿刺时轻柔熟练并分散患者的注意。
2 万一失败了，征求手术大夫的理解改换麻醉方式（有些甲状腺手术要求清醒）。如：喉罩全麻，插管全麻，静脉基础+口咽通气道面罩辅助呼吸（很辛苦！）等等。

网友[xq_zhong888]：

一般而论，颈丛阻滞下甲状腺手术中血压增高、心率增快的可能诱因有以下几点：
1.颈丛阻滞时，由于局麻药阻滞了压力感受器（颈动脉窦）的传入神经（窦神经），减压反射冲动向中枢传导受抑，导致血压增高和心率增快不能得到有效的反射性抑制；
2.甲状腺功能亢进，术前未得到控制，或未做必要的术前准备，麻醉手术中诱发心律失常、血压增高，严重者发生甲亢危象；
3.患者过度紧张，麻醉不完善，术中因恐惧、疼痛、不适等导致内源性儿茶酚胺分泌过多，后者通常表现为心率增快、血压增高等；
4.如楼上walkmanyp战友所说，由于麻醉中镇静、镇痛药应用不当可引起呼吸（低氧血症和/或CO2蓄积），在此类呼吸抑制的早期可表现为血压升高和心率增快，晚期则可致循环抑制甚至心跳骤停；
5.其它，如局麻药中肾上腺素作用，局麻药中毒早期，亦可表现为血压增高和心动过速。

结合楼主提供的病例，我认为是综合因素造成的，上述5项中1，3，4，5几项都可能存在，但以第1项作用为主，需待局麻药作用消失，其对减压反射的抑制才会解除，术毕送回病房时局麻药作用尚未消失，故病人血压心率仍然居高不下。至于本例术中虽用了硝酸甘油、美托络尔和艾司络尔，血压、心率控制仍不满意，可能原因之一是用药的方法不当，如：硝酸甘油和艾司络尔均应分别用微注泵认真调节注速，持续给药，用单次推注或静滴均难做到精确给药和效果稳定；原因之二是心率血快压高的诱因未解除。需要指出的是，如果缺氧和CO2蓄积是血压心率变化的主要原因，则首要任务是解除缺氧和CO2蓄积，否则贸然使用硝酸甘油和艾司络尔来强行降血压、降心率有导致血压骤降、甚至心搏骤停的危险！

对本例处理的几点疑问：
1.我也同意yyxxll22战友的见解，就单从楼主提供的资料，本例不支持甲亢的诊断，然而对一个15岁的女孩迅速决定实施双侧甲状腺大部切除，其适应症是什么？
2.对一个术前紧张，哭泣的15岁小孩，又拟作双侧甲状腺大部切除术，颈丛阻滞往往难以满足要求，为何不考虑全麻下手术？
3.麻醉后病人“诉深呼吸稍有困难”，应疑及是膈神经阻滞的表现；术毕病人有“声嘶”，应考虑并发喉返神经阻滞。本例所用局麻药浓度偏高，为含0.3％罗哌卡因-0.8％利多卡因的混合液25ml，其实不加利多卡因，仅用0.3％罗哌卡因浓度就足够了，浓度太高增加膈神经阻滞和喉返神经阻滞的可能性。
4.本例术中大汗，衣服都湿透了，不知体温是多少度？手术历时1小时30分，为何输液才350ml？术毕病人口极渴，“加快输液速度并口服5%GS 200ml”，此时加快输液速度是可以的，但在术中不稳定，还存在呕吐危险的情况下，术毕即刻给口服液体，似不合理。

网友[lwwoney]：

1.此病例我个人认为也是没必要做双侧甲状腺次全切除术。但是这是由病房主治医生决定的，我没有干预权吧～～～（麻醉科地位本来就低阿）。
2.关于术中心率血压超高采取“局麻药阻滞了压力感受器（颈动脉窦）的传入神经（窦神经），减压反射冲动向中枢传导受抑”的理论作为为 主 要 作 用的解释我认为有不妥之处。之前做过数十例甲状腺切除的颈丛阻滞，只要镇痛完善，辅用一点点镇静，心率和血压的增幅都没有超过术前的10%! 而这个病例心率和血压的增幅非常之大～～～达40%～50%！
3.关于CO2蓄积的问题我有点疑问。术中我这里一般是常规吸氧2L～3L/分。血氧波动在96%~100%之间的病人按CO2蓄积的说法应该有此病例的临床表现，但是印象中没有！就算是急诊肺挫伤，血气胸，乃至胸腔积液，纵隔移位的SPO2吸氧也只有95%的病例也没有此病例的临床表现！此病例SPO2是波动在97%~100%的。
4.关于麻醉不完善，应激反应过强导致甲状腺素分泌过多或者肌体对其敏感增高以及因恐惧、疼痛、不适等导致内源性儿茶酚胺分泌过多这两个因素占主要作用的吧。患者15岁，应激反应非常剧烈？
5.术后第2天晚上，第3天晚上去观察病人，血压都平稳在术前水平，心率都波动在90～100次/分之间，无明显不适。有低烧，浑身稍感乏力。精神欠佳。

编辑：西门吹血