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网友[xyft9707]：

患者，男性，35岁，75公斤，以“车祸后，肠穿孔术后，双侧胸腔积液，梗阻性黄疸”急诊入室，拟于全麻下行“剖腹探查术”，既无任何系统疾病史，术前胸片示“双侧胸腔中量积液，双下肺压迫性不张 ；左肺下叶前内基底段片条影多系感染物创伤性湿肺？请结合临床。”入室患者神智清醒，RR40~45次/ 分，SPO₂81%，BP142/83mmHg，HR122次/分，无“三凹征”，呼气延长且费劲，双下肺末闻 及呼吸音，余下肺组织哮鸣音明显，呈哮喘持续状态。给予咪唑安定2mg静注，氨茶碱250mg静滴，10分 钟滴注完毕，同时面罩吸氧，氧流量8L/min。经过这些处理后，患者呼吸状态无明显改变，SPO₂ 96~100%，HR98~102次/分，BP135~142/82~88mmHg，双肺哮鸣音仍明显。此后给予肾上腺素10μg 静注，哮喘持续状态仍无缓解。随后给予爱全乐500μg，博利康尼5mg，雾化吸入，甲强龙40mg静滴。以 上述治疗后患者哮喘持续状态得到缓解，RR30~33次/分，双肺仍可闻及散在的哮鸣音。随之进行全麻诱 导依次给予氯胺酮50mg，丙泊酚80mg，芬太尼0.15mg，万可松7mg，并辅助呼吸。诱导后双肺未闻及哮鸣 音，SPO₂100%，HR，BP无明显波动。插管顺利，插管后出现SPO₂下降至90%，手 控呼吸发现阻力大，SPO₂逐步上升至96%。随后机控呼吸，VT7ml/kg，RR16次/分，80%的氧 气，流量为0.8L/min。气道压力30~35cmH2O，ETCO₂49mmHg，以后气道压力持续降至 22~24cmH2O，ETCO₂逐步降至33~36mmHg。至切皮前SPO₂96~98%，HR92~101次/分 ，BP128~134/78~83mmHg。麻醉以丙泊酚3mg/kg•h，七氟烷1%，间断推注芬太尼（总量0.5毫克）和维库 溴铵（总量28毫克）维持。切皮时七氟烷增至2.5%，此后SPO₂持续下降至91~93%，先后用增 加RR和PEEP处理，SPO₂无改善，持续时间30分钟。停用七氟烷，增加氧流量至3L/min,呼吸 参数回复至初始，SPO₂持续回升，15分钟后达100%，氧流量回复至0.8L/min。手术行剖腹探 查，T管引流术，持续时间3小时5分钟，共输入乳酸林格氏液2500ml,5%葡萄糖氯化钠500ml，菲克雪浓 500ml，尿量1100ml。术毕带管回ICU。
1.患者为什么会出现哮喘？
2.哮喘持续状态患者麻醉急诊处理？诱导时机及用药？
3.插管后SPO₂一过性下降原因？
4.此例患者呼吸参数设置有无更佳方案？
5.较高浓度七氟烷引起SPO₂下降的原因？

网友[slyymzk]：

病史回顾:
1, 患者，男性，35岁，75公斤,
2, 车祸后，肠穿孔术后.
3，因梗阻性黄疸急诊入室拟于全麻下行“剖腹探查术”
4, 入室患者神智清醒，RR40~45次/ 分，SPO281%，BP142/83mmHg，HR122次/分，无“三凹征”，呼气延长且费劲，双下肺末闻 及呼吸音，两下肺哮鸣音明显，呈哮喘持续状态。
5,辅助检查: 术前胸片示“双侧胸腔中量积液，双下肺压迫性不张 ；左肺下叶前内基底段片条影多系感染物创伤性湿肺？请结合临床。
6处理过程:给予吸氧、镇静、解痉等处理哮喘持续状态得到缓解RR30~33次/分，双肺仍可闻及散在的哮鸣音，即予以麻醉诱导，诱导后双肺未闻及哮鸣音，以后气道压力逐渐降至 22~24cmH2O，持续时间3小时5分钟，共输入乳酸林格氏液2500ml,5%葡萄糖氯化钠500ml，菲克雪浓 500ml，尿量1100ml。术毕带管回ICU。
观点：
1.  患者为什么会出现哮喘？
支气管哮喘是由肥大细胞和T细胞嗜酸细胞等多种炎症性细胞参与的气道慢性非特意性炎症性疾病，哮喘持续状态最重要的诱因为呼吸道感染，分泌物阻塞小支气管痉挛发作。个人认为患者出现哮喘的原因和气道感染很大关系。
2，哮喘持续状态患者麻醉急诊处理？诱导时机及用药？
对于哮喘持续状态患者麻醉急诊处理，我想也应该主要是对哮喘的处理上，控制好哮喘是麻醉成功的关键，哮喘持续状态时处理主要是：
1）  纠正缺氧：给予面罩吸氧，必要时气管插管辅助呼吸
2）  清除气道分泌物
3）  迅速解痉处理：目前一线药物应该是β2受体激动药，而不是茶硷类药物。同时强调支气管扩张药与抗炎药（皮质激素）同时应用。
4）  补液纠正水、酸碱、电解质
5）  防止并发心衰等
麻醉诱导应尽可能地采用深麻醉，减少患者的应激导致气道进一步痉挛。不用有组氨释放的药物（如卡肌宁）
3，后SPO2一过性下降原因？
解释：可能与此患者肺储备能力低下，给予面罩吸氧后SPO2 100%，在插管过程中由于肺
储备能力低导致SPO2下降过快，出现SPO2一过性下降，
4，此例患者呼吸参数设置有无更佳方案？较高浓度七氟烷引起SPO2下降的原因？
麻醉过程中呼吸参数设置应该没有异议。通常麻醉机也没有什么好的呼吸模式，当然在进入ICU后可以用一些，压力控制模式，防止气压伤等。至于较高浓度七氟烷引起SPO2下降的原因，想应该不存在这问题，除非影响气体氧合及弥散功能。

网友[xyft9707]：

1.先回顾下哮喘与分型：
支气管哮喘，是一种以嗜酸粒细胞、肥大细胞反应为主的气道变应性炎症和气道高反应性为特征的疾病。 1984年全国哮喘病学术会议建议按照国际统一分类方法，从诱发哮喘的原因上分为外源性、内源性和混合性哮喘三大类。根据哮喘的病因、发病时间、年龄、病程不同，又有相应的分类方法。临床上常将外源性(过敏性)、内源性(感染性)、混合性以外的哮喘称为特殊类型的哮喘。
2.病史回顾：
三天前在外院行“肠穿孔修补术”，次日转诊我院，收入ICU，患者已出现呼吸困难症状，拟插管机械通气，但未行。此时无哮喘的诊断。入手术室，根据患者症状、体征考虑是哮喘持续状态。或许诊断有误。哮喘持续状态亦为哮喘发作期的类型之一。是在阵发性或慢性哮喘的基础上,因感染或某些激发因素可使哮喘呈急性症状而持续发作数小时以上或缓解数小时后再次发作,用一般解痉药物治疗无效。症状严重,呼吸缓慢,呼气深长,吸气较短,哮鸣音明显,伴有紫绀, 出汗,手脚寒冷,面色苍白,脱水心慌,脉细数,神情惊慌。有时见咳嗽,痰粘稠,色白或黄,不易咯出,偶有血丝。伴发感染时热度可达39℃左右。如支气管痉挛持续不止,或痰液阻塞细支气管而不易咳出,则由于呼吸极度困难而窒息,又可因心力衰竭或体力衰弱而死亡。如在发作期间能将痰液咯出,则气急、哮鸣、紫绀等症状可逐渐缓解而恢复正常。还可以考虑的诊断有哪些？
3.十几秒的插管操作使氧分压下降约40mmHg，（1）如果此患者是困难气道，您会做什么处理，理由？（2）如果插管后，气道压力急剧增高，无法通气，又如何处理？
4.个人考虑较高浓度七氟烷影响HPV，加重通气/血流比例失衡，从而SPO2下降。
5.个人觉得对此患者不应用压力控制模式，因有肺不张，肺部力学改变，潮气量、通气量难于保证。
图表该如何调整位置？
观点：
1.该患者考虑为内源性哮喘：创伤性湿肺，肺部的大量渗出液，支气管迷走神经活性增高，诱发哮喘。其表现为呼气性呼吸困难、呼气相双肺闻及广泛性音调较高的哮鸣音。经过一系列支气管扩张药物的处理，支气管痉挛得到缓解。从而避免在全麻诱导插管过程中，诱发支气管持续痉挛，造成危险。
2.此患者双下肺不张，肺储备能力低下，又处于哮喘状态，如果是困难气道，其处理原则为保证患者的自主呼吸，保证通气，避免进一步剌激气管，造成支气管痉挛加重--似乎只有气切了。
3.如果插管后，不幸出现气道压力急剧增高，无法通气。紧急处理方案：肾上腺素静注，β2受体激动药或肾上腺素吹入气管。
4.较高浓度的七氟烷影响HPV，加重通气/灌流比例失衡，从而SPO2下降。
5.呼吸参数设置考虑容量控制，低潮气量，相应增加呼吸率，避免气压伤，同时加用低值的PEEP，扩张小气道，改善肺部情况。

 编辑：西门吹血